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1、介入診療資質(zhì)授權(quán)申報(bào)表介入診療資質(zhì)授權(quán)申報(bào)表科室科室:年度年度:姓名性別職稱申請(qǐng)介入手術(shù)類別□心血管介入□周圍血管介入□神經(jīng)血管介入□綜合介入申請(qǐng)介入手術(shù)級(jí)別培訓(xùn)經(jīng)歷本專業(yè)工作年限是否行政部門相關(guān)技術(shù)考核合格證明,如有請(qǐng)注明介入手術(shù)開展例數(shù)申請(qǐng)理由:申請(qǐng)人簽名:年月日科室意見:科主任簽名:年月日醫(yī)務(wù)部意見:蓋章年月日醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員意見:科室姓名性別出生日期學(xué)歷職稱職稱年限已獲得介入手術(shù)資質(zhì)類別:□心血管介入□周圍血管介入□神經(jīng)血
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