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1、內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入申請(qǐng)表內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入申請(qǐng)表科室科室:年度年度:姓名性別職稱來院時(shí)間已開展手術(shù)例數(shù)本專業(yè)工作年限擬申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)名稱擬申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)級(jí)別申請(qǐng)理由:申請(qǐng)人簽名:年月日科室意見:科主任簽名:年月日醫(yī)務(wù)部意見:蓋章年月日醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員意見:蓋章年月日內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表科室姓名性別出生日期學(xué)歷職稱職稱年限已獲得內(nèi)鏡手術(shù)資質(zhì)名稱:已獲得內(nèi)鏡手術(shù)資質(zhì)等級(jí):□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)
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