一級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

1、一級綜合醫(yī)院評審標準實施細則一級綜合醫(yī)院評審標準實施細則一、本檢查標準適用范圍一、本檢查標準適用范圍第一章至第十章共40節(jié)165條237款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對基層醫(yī)院督導(dǎo)檢查標準。二、標準的項目分類二、標準的項目分類表1第一章至第十章各章第一章至第十章各章節(jié)的條款分布的條款分布名稱節(jié)條款第一章醫(yī)院功能與任務(wù)255第二章醫(yī)院管理134363第三章醫(yī)療質(zhì)量體系及管理268第四章患者安全41520第五章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

2、63036第六章護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進52731第七章醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進21622第八章藥事管理和藥物使用41226第九章醫(yī)技管理與持續(xù)改進21126合計40165237三、檢查表述式三、檢查表述式（一）檢查采用（一）檢查采用A、B、C、D、E五檔表達方式五檔表達方式A優(yōu)秀B良好C合格D不合格E不適用，是指衛(wèi)生局根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是：要達到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要第一章第一章

3、醫(yī)院功能與任務(wù)醫(yī)院功能與任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標準評價要點1.1.1醫(yī)院的設(shè)置符合衛(wèi)生部規(guī)定一級醫(yī)院設(shè)置標準。醫(yī)院的設(shè)置符合衛(wèi)生部規(guī)定一級醫(yī)院設(shè)置標準?！綜】1.1.住院床位總數(shù)住院床位總數(shù)2020至9999張。張。2.2.每床建筑面積不少于每床建筑面積不少于4545平方米。平方米。3.3.每床至少配備每床至少配

4、備0.70.7名衛(wèi)生技術(shù)人員；名衛(wèi)生技術(shù)人員；每床至少配備每床至少配備0.40.4名護士。名護士。4.4.至少有至少有3名醫(yī)師、名醫(yī)師、5名護士和相應(yīng)的藥劑、檢驗、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。名護士和相應(yīng)的藥劑、檢驗、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。5.5.至少有至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。6.6.設(shè)備：①基本設(shè)備：心電圖機、洗胃器、電動吸引器、設(shè)備：①基本設(shè)備：心電圖機、洗胃器、電動吸引器、呼吸球囊、婦科檢查呼吸球

5、囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、萬能手術(shù)床、必要的手術(shù)器械、顯微鏡、離心機、床、沖洗車、氣管插管、萬能手術(shù)床、必要的手術(shù)器械、顯微鏡、離心機、X光機、電冰箱、藥品柜、恒溫水浴箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機、常水、機、電冰箱、藥品柜、恒溫水浴箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機、常水、熱水、醫(yī)療純水制造系統(tǒng)。熱水、醫(yī)療純水制造系統(tǒng)。②病房每床單元設(shè)備：床②病房每床單元設(shè)備：床1張、床墊張、床墊1.21.2條、被子條、被子1.21.2條

6、、褥子條、褥子1.21.2條、被套條、被套2條、床單條、床單2條、枕芯條、枕芯2個、枕套個、枕套4個、床頭柜個、床頭柜1個、暖水瓶個、暖水瓶1個、面盆個、面盆2個、痰盂或痰杯個、痰盂或痰杯1個。個?！綛】符合】符合“C”，并，并1.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于80%80%。2.實際開放床位數(shù)（或編制病床數(shù)，兩者不同時取高值）與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比實際開放床位數(shù)（或編制病床數(shù)，兩者不同時取高值）

7、與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：為：1∶11.411.43.床位使用率≥床位使用率≥70%70%%。1.1.1.1醫(yī)院的設(shè)置符合衛(wèi)生部規(guī)定醫(yī)院的設(shè)置符合衛(wèi)生部規(guī)定一級醫(yī)院設(shè)置標準。一級醫(yī)院設(shè)置標準?！続】符合】符合“B”，并，并1.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于85%85%。2.床位使用率≥床位使用率≥80%80%%。1.1.2醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確。【C】完成社區(qū)內(nèi)常

8、見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進行急、完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉(zhuǎn)診。重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉(zhuǎn)診?！綛】符合】符合“C”，并，并1.1.開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。2.2.能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員進行培訓(xùn)。能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員進行培訓(xùn)。1

9、.1.2.1應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項醫(yī)療衛(wèi)應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。理工作。主要的功能與任主要的功能與任務(wù)是以提供醫(yī)療服務(wù)為主，務(wù)是以提供醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)功能。功能?？商峁┛商峁?4小時急診小時急診診療服務(wù)。診療服務(wù)?！続】符合】符合“B”，并，并可提供可提供24小時急診診療服務(wù)。小時急診診療服務(wù)。1.1.3科室設(shè)置符合醫(yī)院功能和任務(wù)的要求。科

10、室設(shè)置符合醫(yī)院功能和任務(wù)的要求?！綜】1.獲得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。獲得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。2.醫(yī)院名稱與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》一致。醫(yī)院名稱與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》一致。3.醫(yī)院設(shè)置有內(nèi)兒科、外婦科、醫(yī)院設(shè)置有內(nèi)兒科、外婦科、藥房、化驗室、X光室、消毒供應(yīng)室、院辦公室（負責(zé)醫(yī)療、護理、人事、秘書、保衛(wèi)、財務(wù)、后勤工作等）辦公室（負責(zé)醫(yī)療、護理、人事、秘書、保衛(wèi)、財務(wù)、后勤工作等）?！綛】符合】

11、符合“C”，并，并設(shè)置有設(shè)置有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、急診搶救室、手術(shù)室、處置室、手術(shù)室、處置室、預(yù)防保健室、醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)務(wù)科、護理部、病案統(tǒng)計室病案統(tǒng)計室、婦幼保健室（含計劃生育技術(shù)指導(dǎo)）婦幼保健室（含計劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。1.1.3.1科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實際需要適能、任務(wù)和社區(qū)實際需要適應(yīng)。應(yīng)?！続】符合】符合“B”，并，并至少設(shè)有急診科、兒科、中醫(yī)科、五官科兒科、中醫(yī)科、五官科、圖書室等