骨胳腫瘤ct和mr

1、骨胳腫瘤CT和MR,青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科 徐愛德,骨胳腫瘤CT和MR,．影像學(xué)檢查方法及評價(jià)．影像學(xué)檢查目的．結(jié)論,影像學(xué)檢查方法及評價(jià),1．X線2．核素掃描3．CT4．MRI5．Angigraphy,影像學(xué)檢查方法及評價(jià),1.普通X線： 平片、體層。特異性高，敏感性、精確性差。骨骼系統(tǒng)良好的天然對比，仍為重要的檢查方法，尤對于肢體腫瘤。但對髓內(nèi)病變、早期輕微骨質(zhì)改變、重疊部位及軟組織改變顯示較差。,影像學(xué)檢查

2、方法及評價(jià),2．核素掃描： 常用锝99m（or99m锝），反映骨骼及軟組織功能性變化。用于病變的早期檢出及大范圍篩選。敏感性高，精確性及特異性差。,影像學(xué)檢查方法及評價(jià),3．CT： 良好的密度分辨率，空間分辨率較平片差。病變檢出的敏感性、特異性及精確性均較高，但不適于的大范圍篩選。通常用5—10mm層厚連續(xù)掃描或重疊掃描，骨算法重建，矩陣512×512，根據(jù)興趣區(qū)選擇適當(dāng)?shù)腇ov（以放大掃描為佳）。必要

3、時(shí)使用1—2mm薄層無間隔連續(xù)掃描及增強(qiáng)掃描。,影像學(xué)檢查方法及評價(jià),3.CT 窗技術(shù)對病變的顯示也非常重要，軟組織窗（W400—500，L40—50），適于評價(jià)腫瘤在骨髓內(nèi)、外的范圍；骨窗（W2000—2400，L200—300）適于評價(jià)骨皮質(zhì)內(nèi)緣侵犯或皮質(zhì)內(nèi)病灶；400Hu以上的高窗位則適于評價(jià)髓腔內(nèi)的腫瘤。螺旋CT三維重建適于對病變進(jìn)行整體評價(jià)。強(qiáng)化掃描觀察血供情況，有利于良惡性腫瘤鑒別。,．影像學(xué)檢查方法及評價(jià),4．MR：

4、 良好的軟組織分辨率及多平面成像，軟組織及骨髓顯示良好，骨皮質(zhì)顯示稍差。病變顯示的敏感性、精確性均較高，但特異性稍差。常用SE、GRE序列及脂肪抑制技術(shù)（常用STIR）。肢體部需使用表面線圈，以增加信噪比和空間分辨力。常規(guī)矢狀或冠狀SE/T1，橫軸位SE/T1，T2。,影像學(xué)檢查方法及評價(jià),4.MRI 橫軸位T2WI適于骨周圍軟組織侵犯的評價(jià)，矢狀或冠狀T1WI適于對骨內(nèi)病變進(jìn)行評價(jià)。 SET1WI（TR/TE，50

5、0—600/20—30ms）顯示解剖結(jié)構(gòu)較好，適于髓內(nèi)病變分期；T2WI（TR/TE，1500—2000/50—100ms）對軟組織及骨皮質(zhì)侵犯顯示較好。有病變時(shí)常規(guī)使用脂肪抑制（STIR）技術(shù)。對小病灶顯示可用表面線圈及小Fov；大范圍篩選及多發(fā)、跳躍性病灶宜用大Fov。,影像學(xué)檢查方法及評價(jià),4.MRI 順磁性造影劑（常用Gd—DTPA）增強(qiáng)或動(dòng)態(tài)掃描有助于鑒別良惡性。3DGRE及3DSPGR等三維梯度回波技術(shù)，進(jìn)行容積

6、掃描，薄層重建，避免遺漏微小病灶。DWI可鑒別感染性膿腫和腫瘤壞死，提腫瘤病灶和其它改變的對比。5．Angigraphy,骨膿腫T1,骨膿腫DWI,骨肉瘤（311）動(dòng)態(tài)增強(qiáng),影像學(xué)檢查目的,．發(fā)現(xiàn)．分期： 1）髓內(nèi)、外范圍 2）皮質(zhì)受侵 3）關(guān)節(jié)受侵 4）軟組織血管神經(jīng)受侵．定性．活檢、介入．隨訪,影像學(xué)檢查目的,影像檢查對肌肉骨骼腫瘤的診斷主要是明確病變的存在、

7、病變的部位和范圍、病變的性質(zhì)、分期和隨訪觀察。普通X線在定位和定性上，仍位重要的檢查手段。CT、MRI可提供良好的組織對比，特別是軟組織對比，可彌補(bǔ)普通X線的不足，確定腫瘤的范圍、分期，隨訪觀察及估計(jì)放療或化療對腫瘤的治療效果等。,．影像學(xué)檢查目的,一）病變的發(fā)現(xiàn)和確定部位肢體部位腫瘤，普通X線、核素掃描、CT、MRI均有高的敏感性，亦可確定較多的病灶。但對較小的或軀干部位腫瘤，普通X線受限制，CT、MRI易于發(fā)現(xiàn)。對重疊部位腫瘤的

8、定位亦優(yōu)于X線平片。CT通過測CT值或?qū)Ρ葍蓚?cè)對稱部位髓腔密度來確定病變。興趣區(qū)CT薄層掃描（2mm—5mm），可使病灶顯示更清楚。,．影像學(xué)檢查目的,一）病變的發(fā)現(xiàn)和確定部位腫瘤在MRIT1加權(quán)像位低信號(hào)，與高信號(hào)的骨髓腔形成鮮明對比；在T2加權(quán)和質(zhì)子像上腫瘤信號(hào)高于其它組織。但髓腔內(nèi)病變難以同正常骨髓信號(hào)區(qū)分，而壓脂技術(shù)有利于腫瘤發(fā)現(xiàn)和定位。CT密度或MRI信號(hào)改變難以確定病灶性質(zhì)，炎癥、充血、腫瘤、骨質(zhì)疏松等可有相類似變化。,

9、骨瘤01,骨樣骨瘤6--1,骨樣骨瘤14--19,骨樣骨瘤2--1 .2,骨樣骨瘤5---1 2,骨肉瘤14--1,轉(zhuǎn)移5,轉(zhuǎn)移4,骨髓瘤,T1,T2,,軟骨肉瘤,,軟骨肉瘤,．影像學(xué)檢查目的,二）腫瘤分期 腫瘤的部位、范圍及組織分化程度是肌肉骨骼腫瘤分期的基礎(chǔ)，決定腫瘤的預(yù)后和治療。CT、MRI能確定腫瘤的范圍：髓內(nèi)和髓外的界限，骨皮質(zhì)、神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)和鄰近關(guān)節(jié)是否受侵。,．影像學(xué)檢查目的,(二)腫瘤分

10、期1．髓腔內(nèi)的范圍腫瘤的細(xì)微變化在普通X線上常不明顯或?yàn)檎Ｋ?，CT、MRI可以確定。MRI組織對比優(yōu)于CT，冠、矢狀位掃描彌補(bǔ)CT橫斷的不足，確定腫瘤在骨內(nèi)的縱向范圍，發(fā)現(xiàn)跳躍性病灶。跳躍灶是孤立的腫瘤灶，發(fā)生在同一骨或跨關(guān)節(jié)，骨肉瘤2—10%。,影像學(xué)檢查目的,(二) 分期1.髓腔內(nèi)的范圍腫瘤周圍水腫及反應(yīng)性骨髓變化，在核素掃描、CT、MR上均可類似腫瘤。水腫或骨髓反應(yīng)在核素掃描上表現(xiàn)攝入增加；在CT為髓腔密度增高；MRI

11、T1W為髓內(nèi)低信號(hào)。T2W為高信號(hào)。,影像學(xué)檢查目的,(二) 分期1．髓腔內(nèi)的范圍瘤周改變能導(dǎo)致過多的估計(jì)腫瘤范圍，但其內(nèi)常含有必須要切除的微小瘤灶。MRI所顯示的腫瘤邊界和病理上所看到的基本一致；CT估計(jì)腫瘤大小有誤差，可達(dá)5%。,影像學(xué)檢查目的,(二) 分期2．髓外（軟組織）范圍軟組織腫塊CT表現(xiàn)為正常結(jié)構(gòu)的移位和受侵組織的密度改變。多數(shù)軟組織腫塊的CT值在-20—+50Hu，較鄰近肌肉組織低。軟組織腫瘤可強(qiáng)化。,影像學(xué)檢

12、查目的,(二) 分期2．髓外（軟組織）范圍MR優(yōu)于CT，T2W軸位像可估計(jì)腫瘤向四周軟組織發(fā)展的情況。高信號(hào)的腫瘤與低信號(hào)的肌肉之間形成鮮明對比。MRI估計(jì)上肢和小腿的腫瘤范圍更有幫助。,影像學(xué)檢查目的,(二) 分期2.髓外（軟組織）范圍 MRI與CT比較：敏感性分別為96%對71%，特異性為99%對93%，準(zhǔn)確性為97%對80%。MRI、CT也能鑒別軟組織腫瘤和正常軟組織的肥大或增生。,影像學(xué)檢查目的,(二) 分

13、期2.髓外（軟組織）范圍原發(fā)軟組織腫瘤很少侵蝕骨骼。如果有骨破壞和軟組織腫塊，腫瘤通常起源于骨。如果軟組織腫塊貼近骨骼，廣泛切除應(yīng)包括部分骨骼。,骨肉瘤T1,成骨型骨肉瘤（14--15）b. C T1 侵犯軟組織 層狀骨膜d T2 侵犯皮質(zhì),骨肉瘤（004）,軟骨肉T1,軟骨肉T2,軟骨肉T2 壓脂瘤周水腫,軟骨肉T2 壓脂瘤周水腫,骨肉瘤血管擴(kuò)張型T1,

14、骨肉瘤T2 壓脂,骨肉瘤T1,骨肉瘤T2 壓脂瘤周水腫,骨肉瘤,骨肉瘤平片皮質(zhì)完整,骨肉瘤（14--5、6）,骨巨T2 壓脂,(二) 分期3．骨皮質(zhì)受侵 估計(jì)腫瘤侵蝕皮質(zhì)，高分辨率MRI和CT的價(jià)值相仿。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)普通X線不能顯示的隱匿性皮質(zhì)中斷。在無痛性或微痛性病癥的邊緣發(fā)現(xiàn)該征象，可有很重要意義，如內(nèi)生軟骨瘤惡變。,影像學(xué)檢查目的,影像學(xué)檢查目的,(二) 分期 3．骨皮質(zhì)受侵

15、 ABC、軟骨母、巨細(xì)胞瘤等比較活躍的膨脹性病變，薄的骨膜包殼X線上很難發(fā)現(xiàn)，CT、MRI可清楚顯示，并可確定細(xì)微的皮質(zhì)斷裂。T2W軸位像上低信號(hào)的長骨干皮質(zhì)內(nèi)很易顯示高信號(hào)的腫瘤。成骨性腫瘤，皮質(zhì)受侵改變CT、MRI均難以發(fā)現(xiàn)。,骨巨,骨巨(骨殼),ABC,骨殼,皮旁骨肉瘤（14---22、23）,軟骨肉瘤,軟骨肉瘤,軟骨肉瘤,惡纖組,皮質(zhì)內(nèi)病灶骨肉瘤(14--18),軟組織惡纖組,汗腺癌,鼻咽惡性淋巴瘤侵犯頸椎,影像學(xué)檢

16、查目的,(二) 分期4．神經(jīng)血管受侵 影響予后和治療。CT、MRI評價(jià)神經(jīng)血管受侵無多大差異。表現(xiàn)周圍間隙的消失和被包繞。周圍神經(jīng)，CT、MRI均難顯示。大的神經(jīng)如坐骨神經(jīng)，MRISE呈中等信號(hào)。,骨肉瘤T2 壓脂血管受侵,骨肉瘤T2 壓脂,骨肉瘤侵犯皮質(zhì)未侵及血管,影像學(xué)檢查目的,(二) 分期5．骺及關(guān)節(jié)受侵關(guān)節(jié)是否受侵是關(guān)系肢體保留或離斷的一決定因素。CT、MRI均可確定。MRI的優(yōu)點(diǎn)為

17、多平面像，軟組織對比好。利用表面線圈提高信噪比，可觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的細(xì)微改變。關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)及軟骨中斷模糊,關(guān)節(jié)積液。,骨肉瘤T1,骨肉瘤T2 壓脂,骨巨T2 壓脂侵關(guān)節(jié),骨巨T2 壓脂,影像學(xué)檢查目的,(三) 定性1.影像、臨床、病理密切結(jié)合： 骨關(guān)節(jié)的正常和異常征象是正常骨關(guān)節(jié)組織和病理解剖的真實(shí)寫照?？陀^上，始終保持著：骨的病理過程與影像所見的一致性，病理發(fā)展階段與臨床表現(xiàn)的一致性。因而臨床和病理是影像診斷的基

18、礎(chǔ)。,影像學(xué)檢查目的,(三) 定性1.影像、臨床、病理密切結(jié)合：實(shí)際上，在做出每個(gè)影像診斷以前，先了解其癥狀和體征，往往可以發(fā)現(xiàn)更多的征象或深刻的認(rèn)識(shí)某一征象。當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常征象，進(jìn)行分析綜合推測其病理基礎(chǔ)，使其影像表現(xiàn)、病理、臨床三者相一致，可大大有助于診斷和鑒別診斷。,影像學(xué)檢查目的,(三) 定性2.除典型特征腫瘤外，各種影像檢查在組織定性上均受限制。3.普通X線在區(qū)分腫瘤與非腫瘤，良性與惡性，及某些腫瘤定性上有較高價(jià)值，是基礎(chǔ)

19、。,影像學(xué)檢查目的,(三) 定性4.CT、MR1）脂肪、液囊性具有較高價(jià)值2）提供更多信息，明確部位、范圍、組織特點(diǎn)，協(xié)助定性3）CT助于發(fā)現(xiàn)鈣化或骨化4）軟組織改變：腫塊、泛發(fā)性腫脹5）增強(qiáng)掃描,骨母細(xì)胞瘤（006--1）,骨肉瘤(104--1),骨肉瘤(104--3、4、5、6）,T1,T2+SF,T2,骨肉瘤（14--7、8、9）,骨肉瘤(血管擴(kuò)張型)（14--21）B. T1 C. T2,T1,T2+S

20、F,女, 15高分化纖維細(xì)胞型骨膜骨肉瘤 01,T1,02,CT,03,T1,04,T2,骨肉瘤(00301)男, 19 毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤,0301-1,CT,0301-2,CT,0301-3,T1,0301-4,T2+SF,0301-5,T1,T2+SF,骨肉瘤(00401)男, 27,T1,混合型,骨肉瘤0401-2,PDW,骨肉瘤0401-3,T1,骨肉瘤0401-4,T2+SF,骨肉瘤0401-5,T2,骨軟骨瘤

21、軟骨帽增厚b、c （2700/20，70）,T1,T2,軟骨瘤(14--26)a b. T1 分葉狀,T2 透明軟骨高信號(hào)，鈣化低信號(hào),軟骨瘤(33--1)b. T1 c. 準(zhǔn)T2,T1,T2,軟骨母(0101)男, 15,軟骨母0101-2,CT,軟骨母0101-3,T1,軟骨母0101-4,T2,軟骨母0101-5,T2+SF,軟骨母(14--25)CT: 腫瘤基質(zhì)鈣化T1、 T2 低信號(hào)鈣化,軟骨

22、粘（106--1）,軟骨肉瘤(0101)馮珂, 男, 21 高分化軟骨肉瘤,軟骨肉0101-2,T1,T1,T2+SF,軟骨肉0101-3,,T1,T2,翟召英 女 43 右上臂酸痛3年,軟骨肉瘤(透明細(xì)胞)(0201),CT,軟骨肉瘤0201-2,T1,T2,軟骨肉瘤0201-3,T1,T2+SF,軟骨肉瘤(00601)(分化較高)錢建光男, 54,軟骨肉瘤O6O1--2,T1,T2,T2,軟骨肉瘤060

23、1-3,T2+SF,軟骨肉瘤0601-4,T1+ 增強(qiáng),軟骨肉瘤(高分化)(00801)王京君 男, 53,軟骨肉瘤0801-2,軟骨肉瘤(00901)(侵襲性)初君慶 男,43,CT,軟骨肉瘤,軟骨肉瘤0901-2,T2,T2,侵襲性纖維瘤(0101)男, 30 右臂腫物半年,侵襲性纖維瘤0101-2,T1,T1+C,侵襲纖維瘤0101-3,T2+SF,韌纖瘤(129--1),非骨化(128--1),惡纖組(

24、0201)何恩光 男, 38,惡纖組0201-2,T2+SF,脊索瘤（19--1~3）,脊索瘤（3--1）,脊索瘤（3--3、4、5）,脊索瘤(0201)男, 41,脊索瘤,脊索瘤,血管瘤(0101)女, 16,血管瘤,T2,血管瘤,T1,T2,骨巨(0501)魏希格 男, 44,骨巨0501-2,骨巨,T1，出血,骨巨0501-3,T2，出血,骨巨0501-4,T2+SF，出血,骨巨(0101)張曉平 女,

25、 30,骨巨0101-2,CT,T1,骨巨0101-3,T1,T2,T2+SF,骨巨(0201)鍾世妮 女, 31,T1,骨巨0201-2,T2,T2+SF,骨巨(豐),骨巨(豐),b. 強(qiáng)化,骨巨(103--1),骨巨(103--4、5）,T1,T2,尤文（127--1）,尤文（127）,骨髓瘤(0101)孔猛 男, 28,T1,骨髓瘤,T2+SF,骨髓瘤,T2,骨脂瘤（329）,雪旺瘤（103）,骨轉(zhuǎn)移(010

26、01)苗思華 女, 74 高分化粘液腺癌轉(zhuǎn)移,來自nuan巢,轉(zhuǎn)移01001-2,T1,轉(zhuǎn)移01001-3,T2,ABC(0101)胡家成 男, 40,T1,T2,ABC（1017--1）,ABC（1018--1）,ABC（1018）,CT平掃,強(qiáng)化,ABC(14---1、4、5）,上皮樣囊腫（07--1）,影像學(xué)檢查目的,四）活檢和介入: 活檢部位的選擇非常重要，應(yīng)保證活檢后不影響病人的外科治療。腫瘤的分期研究應(yīng)

27、在活檢前完成，以免影響分期及導(dǎo)致擴(kuò)散。CT、MR引導(dǎo)下骨穿刺活檢可取得病理診斷。目前，骨關(guān)節(jié)介入治療逐漸開展，骨樣骨瘤瘤巢清除。,影像學(xué)檢查目的,五）隨訪: CT、MRI為肌肉骨骼腫瘤手術(shù)、放、化療后隨訪的重要檢查手段。腫瘤復(fù)發(fā)與手術(shù)后變化如瘢痕、出血、壞死和繼發(fā)感染等的鑒別尤為重要。因密度和信號(hào)改變相似，鑒別常困難。常須多個(gè)序列及增強(qiáng), 綜合分析。,影像學(xué)檢 查目的,(五) 隨訪： 通過腫瘤大小、形態(tài)、密度

28、及信號(hào)的改變，可判斷腫瘤對放療和化療的反應(yīng)。放療或化療可引起腫瘤壞死、出血和炎性腫脹。放射治療可引起骨髓腔內(nèi)脂肪增加，呈短T1信號(hào)。,脂肪肉瘤術(shù)后 T1 T2,T1,T2,軟骨肉瘤術(shù)后,T1,壓脂T2,尤文肉瘤放療后A B C放療前D 放療后,放療后,放療前,T1,PDW,T1,T2,T2,骨肉瘤化療后不敏感a b T1c d 動(dòng)態(tài)增強(qiáng),腫瘤血管,骨肉瘤化療前后腫瘤發(fā)展 GE T2,化療前,化療后,結(jié)論,CT

29、、MRI骨骼腫瘤的分期具有重要價(jià)值，優(yōu)于普通X線。CT、MRI能鑒別良、惡性腫瘤。 CT、MRI除對脂肪和囊性病變具有特異性外，對腫瘤的組織定性仍限制較大。CT發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)、骨膜改變和瘤內(nèi)鈣化或骨化、氣體優(yōu)于MRI。 MRI具有良好的軟組織分辨率和多平面成像能力，對腫瘤檢出及確定腫瘤的范圍、部位等方面具有較高的敏感性和精確性，但對顯示鈣化、骨化、骨膜反應(yīng)和氣體方面不如CT 和X線平片。在判斷手術(shù)、放療、化療的效果方面，MRI明顯優(yōu)