胰源性門脈高壓癥

1、胰源性門脈高壓癥,上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科李兆申,(pancreatic portal,hypertension, PPH),PPH基本概念,胰源性門脈高壓癥 (pancreatic portal hypertension, PPH),臨床上又稱左側(cè)門脈高壓癥或脾胃區(qū)門脈高壓癥,PPH發(fā)生率,80-90%,PPH發(fā)生率,左側(cè)門脈高壓癥 80-90%是胰源性門脈高壓癥 僅占肝外型門脈高

2、壓癥約5% 僅占門脈高壓癥約0.5%,左側(cè)門脈高壓癥發(fā)生率低，但為可治愈的門脈高壓癥 門脈高壓癥特殊性，易造成誤診、漏診,門脈小循環(huán)(脾胃血流區(qū)),門脈大循環(huán)(腸系膜血流區(qū)),正常門脈系統(tǒng)血液循環(huán),PPH形成機(jī)制,左側(cè)門脈高壓癥，胃底靜脈側(cè)枝循環(huán)形成,脾靜脈阻塞,門脈小循環(huán)高壓(脾胃血流區(qū)),,,胰腺疾病等,,,脾靜脈緊貼胰腺背面，與脾動(dòng)脈伴行脾靜脈幾乎全程位于胰腺后方 胰體尾部病變可累及脾靜脈脾靜脈受累時(shí) 左側(cè)門

3、脈系統(tǒng)壓力升高,,PPH形成機(jī)制,PPH病因,胰腺疾?。?0-90%）急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺腫瘤胰腺假性囊腫胰腺膿腫,PPH病因,非胰腺疾病（約10%）創(chuàng)傷淋巴瘤、肉瘤胃潰瘍腹膜后纖維化脾動(dòng)脈瘤骨髓增生性疾病腎腫瘤……,PPH病因,國內(nèi)文獻(xiàn)PPH病因構(gòu)成比,胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫 是胰源性門脈高壓癥常見病因,病因,國外文獻(xiàn)PPH病因,胰腺疾病在區(qū)域性

4、門脈高壓癥中最常見,PPH發(fā)病機(jī)制,,PPH發(fā)病機(jī)制,脾靜脈壓力增高,PPH發(fā)病機(jī)制,脾胃區(qū)側(cè)支循環(huán)形成,PPH臨床特點(diǎn),胰腺病變孤立性胃底靜脈曲張食道下段靜脈曲張（少部分）脾大、脾功能亢進(jìn)肝功能正常，無肝硬化,PPH臨床特點(diǎn),胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡表現(xiàn),孤立性胃底靜脈曲張，不伴食道下段靜脈曲張（最典型）,位于胃底，向賁門集中,可出現(xiàn)在胃底任何部位，不與賁門相連,PPH臨床特點(diǎn),胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡表現(xiàn),胃底靜脈曲張較長、迂曲、結(jié)

5、節(jié)狀延續(xù)至胃食管連接處以上、食管下段,胃底靜脈曲張合并食管靜脈曲張（較少見）,胃底靜脈曲張較直，為食管靜脈曲張延續(xù)，沿胃小彎延伸至胃食管連接處以下2-5cm,PPH臨床特點(diǎn),國內(nèi)文獻(xiàn)PPH的臨床表現(xiàn),脾腫大是胰源性門脈高壓癥最常見的表現(xiàn)上消化道出血是胰源性門脈高壓癥嚴(yán)重的并發(fā)癥,PPH臨床特點(diǎn),國外文獻(xiàn)PPH的臨床表現(xiàn),孤立性胃底靜脈曲張是胰源性門脈高壓癥典型特征,PPH診斷,胃大彎、近賁門部息肉狀團(tuán)塊，迂曲；胃粘膜變形，水泡

6、狀圓形區(qū)；可伴有食管靜脈曲張；脾腫大,上消化道鋇餐造影胃底靜脈曲張的4項(xiàng)X線特征,PPH診斷,賁門或胃底 團(tuán)塊樣結(jié)節(jié)、迂曲盤旋的隆起常位于粘膜下粘膜色澤外觀正常，無紅色征,胃鏡檢查胃底靜脈曲張目前主要的診斷方法,PPH診斷,胃壁內(nèi)曲張靜脈，與粘膜下腫物鑒別顯示胃及食管周圍側(cè)枝靜脈觀察奇靜脈，脾靜脈、門靜脈的擴(kuò)張程度多普勒超聲還可顯示血流觀察胰腺、脾胃區(qū)的原發(fā)病灶,超聲內(nèi)鏡的診斷價(jià)值,PPH診斷,診斷胰腺原發(fā)

7、病變排除肝硬化等肝臟病變門脈系統(tǒng)、曲張靜脈的血管顯影,腹部超聲、CT、MRI 的診斷價(jià)值,PPH診斷,經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門脈系統(tǒng)造影,脾靜脈-門靜脈血管造影確診區(qū)域性門脈高壓癥的金標(biāo)準(zhǔn),動(dòng)脈-門脈系統(tǒng)造影,PPH診斷,脾靜脈-門靜脈血管造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn), 但有創(chuàng)傷、應(yīng)用少,胃鏡發(fā)現(xiàn)孤立性胃底靜脈曲張是診斷的重要線索,首選腹部B超了解肝臟有無病變、脾臟大小、門靜脈血流,CT、MRI、EUS檢查

8、胰腺、脾臟、肝臟等發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變， 門脈系統(tǒng)成像判斷門靜脈血流受阻情況,PPH輔助檢查技術(shù)的選擇,PPH治療原則,PPH治療方法,控制急性上消化道出血的方法,藥物治療內(nèi)鏡治療氣囊填塞外科手術(shù),PPH治療方法,快速降低門脈壓力,減少內(nèi)臟血流量 ——藥物治療的優(yōu)點(diǎn),最常用控制靜脈曲張破裂出血的方法即刻開始治療利于內(nèi)鏡檢查及治療,PPH治療方法,

9、降低門脈壓力的藥物,垂體后葉素（血管加壓素）特利加壓素生長抑素衍生物－奧曲肽生長抑素,藥物,PPH治療方法,奧曲肽與垂體后葉素治療胃底靜脈曲張出血的比較,PPH治療方法,三腔二囊管壓迫,臨床上常用的急救治方法，簡便、有效止血率95%壓迫時(shí)間12-24h，＞24h并發(fā)癥顯著升高,PPH治療方法,內(nèi)鏡治療,硬化劑注射治療（injection sclerotherapy, EIS）,套扎治療（variceal ligation,

10、 EVL）,PPH治療方法,內(nèi)鏡硬化劑注射治療過程,PPH治療方法,內(nèi)鏡套扎治療過程,PPH治療方法,內(nèi)鏡治療,硬化劑注射治療 胃底靜脈曲張操作困難 療效差、再出血率高,套扎治療 EVL控制活動(dòng)性出血優(yōu)于EIS， 套扎部位壞死，發(fā)生早期大出血,PPH治療方法,脾臟切除術(shù),胰體、胰尾切除，脾臟切除術(shù),外科手術(shù)是區(qū)域性門脈高壓癥的根治性方法,小 結(jié),脾臟切除術(shù)是控制上消化道急性出血最有效的方法,孤立性胃底靜脈曲張是典型的內(nèi)鏡表現(xiàn),不