多發(fā)傷(王萬鵬)

1、． 多發(fā)傷 鄭大一附院急救中心,． 王萬鵬,多 發(fā) 傷,鄭州大學第一附屬醫(yī)院急救中心,創(chuàng)傷是一個極其嚴重的問題,據(jù)統(tǒng)計： 全世界：每年死于工業(yè)事故和日常生活的意外350萬人，受傷為其100~500倍，殘疾200萬人，經(jīng)濟損失達5000億美元。 每年因交通事故而死亡70萬人，受傷1000萬~1500萬人，每50秒鐘死亡1人，每2秒有一人受傷

2、。 中國：1993年火災38000次，死亡2467人，受傷5977人；1995年交通事故287685起，死亡73655人，受傷20余萬人，2003年死亡10萬余人。還有礦井、建筑等事故。,一、定義 多發(fā)傷——同一致傷因子引起兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。 將人體分為九個解剖部位：①頭；②面；③頸；④胸；⑤腹及盆腔內(nèi)臟器；⑥脊柱；⑦上肢；⑧下肢；⑨體表。,

3、易混淆的概念區(qū)別：,復合傷——兩個或兩個以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷。多處傷——同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷。聯(lián)合傷——狹義講是指胸腹聯(lián)合傷。 廣義講亦稱多發(fā)傷。,二、病因與分類,多發(fā)傷是機械性損傷，分為：1. 鈍力傷：常見于和平年代，如：高處墜落、 交通事故、水浪、氣浪、擠壓傷 等。

4、2. 利器傷：常見于戰(zhàn)爭年代，如：刀刺傷、銳 器傷。,三、病理生理,1. 致傷因素與臨床特征機體應激反應劇烈 （1）交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（2）腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（3）下丘腦—垂體系統(tǒng) 免疫功能抑制，易繼發(fā)感染（1）細胞免疫抑制為主（2）細菌移位,。,4 高代謝狀態(tài) （1）有失血性休克和創(chuàng)傷引起 （2

5、）表現(xiàn)為心血管和代謝變化5 易發(fā)生多臟器功能障礙 （1）休克合并感染易發(fā)生MODS （2）氧自由基在MODS發(fā)生發(fā)展中起 重要作用 （3）高代謝和異常免疫反應可促進其發(fā)生發(fā)展,四、臨床特點,不是幾個單一傷的簡單相加，它是一種嚴重損傷，機理復雜，傷情兇險，易引起MODS，死亡率高。,1. 各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性2. 休克多易漏診與誤診

6、 （1）未按搶救常規(guī)進行（2）專科醫(yī)師滿足于?？圃\治（3）被明顯傷情左右而忽視潛在、嚴重損傷（4)有些癥狀、體征早期表現(xiàn)不明顯4. 感染發(fā)生率高,,5. 易發(fā)生多器官功能衰竭 （1）順序 肺→肝→胃腸→腎（2）死亡率高6. 重建困難7. 康復期長,五、診斷,對多發(fā)傷的診斷必須簡捷，不得耽誤搶救，避免漏診誤診，盡快明確三個問題：①該傷員關鍵的致命的問題是什么？②要迅速判定傷員是否處于休克狀態(tài)？③傷員是否需要緊急手

7、術？因此，急診醫(yī)師必須做到：,1. 迅速判斷傷員有無威脅生命的征象 ①生命體征：神志、面色、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔．②搶救：心跳呼吸聚停——立即心肺復蘇 窒息——解除氣道阻塞。 昏迷——保持呼吸道通暢。 休克——快速輸液。 大出血——壓迫止血。 ③作好

8、記錄,2. 進一步檢查 ①病史采集：受傷時間、受傷方式、撞擊部位、 處理經(jīng)過、上止血帶時間等。 ②體格檢查：CRASHPLAN ③實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、血糖、腎功、血氣、交叉配血等。 ④特殊檢查：X線、B超、CT、磁共振、腹腔 鏡、腹穿、胸穿。,創(chuàng)傷指數(shù)(TI),3. 多發(fā)傷的再估計：

9、腹膜后臟器損傷 隱性大出血 繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血４．多發(fā)傷嚴重程度評估　　　　 CRAMS全身狀況評分項目 表現(xiàn) 　　 記分 收縮壓〉100mmHg 且cap充

10、 　　 2 盈良好C 收縮壓85-90mmHg cap充盈遲緩 　　　 1 收縮壓《85mmHg cap不充盈 　　 0,項目 表現(xiàn) 評分 　　　　　　　　　　　　呼吸正常 2R 　　 〉30次/

11、分 減弱或困難 1 　　　　 無呼吸運動 0,項目 表現(xiàn) 評分 胸腹無異常 2A 胸腹有壓疼 1

12、 　　　　　　　腹肌緊張、胸壁煽動或 0 　 胸腹有穿透傷 　 運動自主正常 2M 僅對疼痛刺激有反應 1 體位固定無運動

13、 0,.,項目 表現(xiàn) 評分 說話正常 2 答非所問 1 S

14、 僅能發(fā)單音或 無說話能力 0,．,六、治療原則現(xiàn)場急救：氣道開放、心肺腦復蘇、包扎、止血、抗休克、骨折固定、安全轉(zhuǎn)運。,2. 生命支持 ①呼吸道管理 口咽通氣管——最簡單 環(huán)甲膜穿刺——最快速。 氣管插管或切開——最可靠。 ②心肺腦復蘇 伴以

15、下情況不適合胸外心臟按壓 胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心包填塞、心 臟破裂 ③抗休克 晶膠比例2 ：1,3. 進一步處理 ①顱腦損傷的處理 ②胸部損傷的處理 ③腹部損傷的處理 ④脊柱、四肢、骨盆損傷的處理,4. 手術原則及手術順序 ①原則：在充分復蘇的前提下，用最簡單的手 術方式，最快的速度修補臟器，減輕 傷員

16、的負擔，降低手術危險性，搶救 傷員生命。 ②順序：先作危及生命的手術，再作可稍等不 會致命的手術。在同一次麻醉中，同 時在身體不同部位分組進行手術將是 今后的發(fā)展傾向。,（1）嚴重顱腦外傷合并胸腹臟器損傷且需緊急手術者，可分組同時進行。 （2）胸腹聯(lián)合傷可同臺分組同時手術。（3）四肢開放骨折需在剖胸

17、、腹術后進行，閉合骨折可擇期處理。,5 營養(yǎng)支持,（1）傷后營養(yǎng)狀態(tài)的估計（2）能量消耗估計 A 成人傷后所需總能量2500—3000kcal/d B 基礎能量消耗公式和應激指數(shù) Harris-Benedict公式66（65.5）+17.3（9.6）×體重+5.0（1.7）×身高(cm)--6.8（4.7）×年齡=cal/d 輕度