多發(fā)傷的急救與護(hù)理

1、多發(fā)傷的急救與護(hù)理,內(nèi) 容,一、概 念,,同一致傷因子,兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷,其中任何一處損傷都可危及生命,多 發(fā) 傷,常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。,多發(fā)傷多為高能量沖擊傷，其證據(jù)為：,高能量沖擊傷,任何年齡者的墜落高度>6m，或傷者年齡>65歲或3m的孕婦,翻滾，汽車(chē)與步行者或

2、汽車(chē)與自行車(chē)相撞的速度>8km/h,摩托車(chē)撞擊速度>30km/h或騎車(chē)者與車(chē)分離,從車(chē)廂內(nèi)拋出，同車(chē)有死亡人員,步行者被拋出或碾壓解救時(shí)間≥20分鐘,高速汽車(chē)相撞，初始速度≥60km/h、速度改變>30km/h，汽車(chē)嚴(yán)重變形>50cm，撞入旅客車(chē)廂>30cm,易混淆的概念,,,,復(fù)合傷：兩個(gè)或兩個(gè)以上致傷因子相繼作用于人體所造成的損傷。,聯(lián)合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷。又稱(chēng)胸腹聯(lián)合

3、傷。,二、臨床特點(diǎn),從病理生理上：,臨床特點(diǎn),三大死亡高峰：,臨床特點(diǎn),易出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”,,,,,,,,死亡,低溫,酸中毒,凝血功能障礙,臨床特點(diǎn),不同致傷部位的損傷,臨 床 特 點(diǎn),發(fā)生率高，多為健康有勞動(dòng)力的青壯年,應(yīng)激反應(yīng)重，傷情變化快，死亡率高,病情復(fù)雜，容易漏診、誤診,傷后并發(fā)癥多，感染率高,處理復(fù)雜，常易顧此失彼,傷情重，常有嚴(yán)重低氧血癥，休克發(fā)生率高,,,,,,,,,

4、三、多發(fā)傷評(píng)估,（一）初步評(píng)估-迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象,三、多發(fā)傷評(píng)估,（二）進(jìn)一步評(píng)估-在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查。,,進(jìn)一步評(píng)估,三、多發(fā)傷評(píng)估,（三）多發(fā)傷的再評(píng)估 多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來(lái)，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。 再評(píng)估的重點(diǎn)有：腹膜后

5、臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。,四、多發(fā)傷的救治,（一）現(xiàn)場(chǎng)急救,,安全轉(zhuǎn)運(yùn),,,,,,骨折固定,,,,,,包扎止血抗休克,,,,,,心肺復(fù)蘇,,,,,,開(kāi)放氣道,四、多發(fā)傷救治,（二）院內(nèi)急救,先治療，后診斷,邊治療，邊診斷,迅速危及生命，又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況應(yīng)先處理,四、多發(fā)傷救治,（三）牢記VIPCO程序,,,,,,,,,,,,operation 確定性手術(shù)治療,control b

6、leeding 控制出血,pulsation 心肺腦復(fù)蘇,infusion 輸液抗休克,ventilation 通氣,,,,,,,,,,,,,,,O,C,P,I,V,四、多發(fā)傷的救治,（四）速度是多發(fā)傷救治的靈魂,速度是多發(fā)傷救治的靈魂,,,,黃金1小時(shí)是從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給予確定性處理的“理想”時(shí)間.,包括緊急呼救、現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院、急救部和確定性手術(shù).,縮短院內(nèi)處理時(shí)間是提高救治水平的關(guān)鍵.,四、多發(fā)傷救治,（五）進(jìn)一步治療

7、,,進(jìn)一步治療,,手術(shù)治療,,預(yù)防感染,,營(yíng)養(yǎng)支持,,觀察預(yù)防并發(fā)癥,,五、多發(fā)傷的急救護(hù)理,多發(fā)傷的早期搶救體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”，因此急救護(hù)理措施必須迅速、果斷、準(zhǔn)確、有效。（一）呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢是搶救過(guò)程中最主要、最基本的措施。患者來(lái)院后常因血液、嘔吐物等堵塞氣道,保持患者呼吸道通暢，及時(shí)吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側(cè)，雙腔鼻導(dǎo)管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸困難者根

8、據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械輔助呼吸，根據(jù)氧飽和度及血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整氧濃度、給氧方式及給氧時(shí)間，以保證患者重要臟器的氧供。,五、多發(fā)傷的急救護(hù)理,（二） 建立有效靜脈通路盡快恢復(fù)患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。患者到院后，應(yīng)立即建立2-3條靜脈通路，使得患者失代償后血壓下降可以及時(shí)補(bǔ)充血容量。穿刺靜脈時(shí)應(yīng)選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內(nèi)、外靜脈等靜脈，保證補(bǔ)液速度，骨折等肢體損傷部位不可進(jìn)行靜脈穿刺，骨盆骨折時(shí)選擇上肢靜脈注射，測(cè)量血

9、壓肢體不可進(jìn)行靜脈注射。穿刺時(shí)多采用靜脈留置針，時(shí)間允許予以中心靜脈置管，以便及時(shí)補(bǔ)充血容量。液體選擇：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。（三） 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕度，中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測(cè)CVP，根據(jù)CVP與血壓的關(guān)系來(lái)了解患者的失血及心功能狀況。,五、多發(fā)傷的急救護(hù)理,（四）留置導(dǎo)管搶救過(guò)程中及時(shí)留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質(zhì)，了解患者有無(wú)泌尿

10、系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流液的色、質(zhì)、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、質(zhì)、量，改善肺通氣狀況。,五、多發(fā)傷的急救護(hù)理,（五）遵醫(yī)囑正確使用藥物 1.抗生素：創(chuàng)傷嚴(yán)重或傷口污染者，應(yīng)合理使用 2.血管活性藥物：小劑量多巴胺具有擴(kuò)血管、利尿等作用；大劑量多巴胺具有縮血管、升壓作用。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)好合適的劑量。

11、 3.堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長(zhǎng)時(shí)間休克者，可遵囑少量使用。,五、多發(fā)傷的急救護(hù)理,（六）并發(fā)癥的觀察和預(yù)防1. 多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進(jìn)性的，常因患者昏迷而掩蓋，應(yīng)密切觀察。2. 積極預(yù)防感染：創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌異位。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，早期、足量抗生素應(yīng)用。3. 脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點(diǎn)：如皮膚顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。4. 在多發(fā)傷的整個(gè)護(hù)理過(guò)程

12、中，既要考慮到多發(fā)傷對(duì)每個(gè)創(chuàng)傷部位的影響，也要考慮到創(chuàng)傷部位對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥（如ARDS、腎衰、心衰、MODS等）應(yīng)采取積極有效的觀察護(hù)理措施，以防止其發(fā)生。,五、多發(fā)傷的急救護(hù)理,（七） 術(shù)前準(zhǔn)備在第一時(shí)間內(nèi)為患者留取血標(biāo)本，以便做交叉配血試驗(yàn)及其他血液檢查。及時(shí)做好備皮、皮試等術(shù)前準(zhǔn)備，急救時(shí)患者應(yīng)禁食、禁水，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。,作為護(hù)士準(zhǔn)備接收病人時(shí)，應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備？,一、床單位準(zhǔn)備。將已經(jīng)清潔的監(jiān)護(hù)床鋪成暫

13、空床，氣墊床充氣備用。二、儀器準(zhǔn)備。開(kāi)啟床旁監(jiān)護(hù)儀，接好電極片，確認(rèn)ECG、BP、SPO2等監(jiān)護(hù)模塊與導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)功能完好，檢查氧氣、負(fù)壓吸引器，準(zhǔn)備呼吸機(jī)、除顫儀、微量泵等。三、護(hù)理用品準(zhǔn)備。包括吸痰管、無(wú)菌手套、濕化水、留置針、導(dǎo)尿包、膠布、采血管、輸液器、注射器、三通、約束帶等。四、藥品準(zhǔn)備。根據(jù)病情準(zhǔn)備好各種搶救及治療藥物，如血管活性藥物、液體、止血藥等，注意藥物劑量，確定在效期內(nèi)、藥液無(wú)變質(zhì)等。,病人入室后護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)

14、行哪些方面的常規(guī)監(jiān)護(hù)？,一、常規(guī)病情監(jiān)測(cè)1、主要包括循環(huán)監(jiān)測(cè) ：ECG波形、心率、血壓、中心靜脈壓等。2、呼吸監(jiān)測(cè)：呼吸方式、頻率、節(jié)律、SPO2、機(jī)械輔助呼吸及血?dú)夥治龅取?、神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：意識(shí)、瞳孔、生理反射等。4、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等。二、專(zhuān)科病情監(jiān)護(hù)，主要包括：各種引流管的護(hù)理，牽引的護(hù)理等。三、輸液監(jiān)測(cè)，包括靜脈通路維護(hù)、輸液速度控制、用藥后的反應(yīng)、出入平衡的控制等。四、并發(fā)癥觀察，主

15、要包括傷口感染、胸腔感染、肺感染、尿路感染、出血、壓瘡等。,六、新進(jìn)展-液體復(fù)蘇,多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對(duì)于低血容量性休克患者的液體復(fù)蘇,有關(guān)專(zhuān)家提出了新的爭(zhēng)議。1. 充分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇？2. 即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇？,1. 充分液體復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)正常水平，保證臟器和組織的灌注。2. 限制復(fù)蘇：在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇，只給予基礎(chǔ)的液體維

16、持機(jī)體的基本需求，在充分止血后才給予充分的液體復(fù)蘇。3. 即刻復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，低血量容量性休克應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，并應(yīng)用血管活性藥物，以盡快提升血壓。4. 延遲復(fù)蘇：對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)趶氐字寡?，僅予少量的平衡液維持，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇。,液體復(fù)蘇目標(biāo),CVP:5~12cmH2O,PCWP:8~12mmHg,CI:>31

17、min/m2,血清乳酸：<4mmol/L,剩余堿：-3~+3mmol/L,結(jié) 語(yǔ),隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展 ，交通的日劇發(fā)達(dá)，高層建筑的增多、化工爆炸、煤礦塌方等突發(fā)災(zāi)難事件的無(wú)法預(yù)測(cè)性，使得創(chuàng)傷發(fā)生率有增無(wú)減，并且致傷因素的動(dòng)能明顯加大，嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷的比例顯著增加。創(chuàng)傷已經(jīng)成為當(dāng)今人類(lèi)死亡的主要原因之一，給社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。 所以，迫切需要我們提高多發(fā)傷的救治護(hù)理，挽救患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。,