多發(fā)傷骨折的救治與護理

1、多發(fā)傷（骨折）的救治與護理,泰安市第一人民醫(yī)院骨二科 管士偉,大綱,多發(fā)傷,概念,多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到的嚴重創(chuàng)傷。嚴重多發(fā)傷的特點是傷情變化快，各部分損傷互相影響。有報道，受傷2個、3個、4個、5個部位的死亡率為49%、60%、68%和71%，因此，搶救工作是拯救嚴重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在，而積極有效的護理對搶救工作的成功至關(guān)重要。,概念,多發(fā)傷,病因,,,,多發(fā)傷,診斷標

2、準,顱腦傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷 開放性骨折伴大出血頸部傷 頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷 多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血氣胸、膈疝、連枷胸等腹部傷 腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨折傷 由于骨折可能導致大出血危機生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷 廣泛軟組織損傷伴大

3、出血或擠壓綜合癥,凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷,多發(fā)傷,臨床表現(xiàn),,,,,致傷因素,常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等,●據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界每年因車禍死亡者約為126萬人，受傷者1500萬人，即每2秒鐘有一人受傷，每50秒鐘有一人致死?！裎覈磕暌蜍嚨溗劳?萬～8萬人。2002年，我國道路交通傷害死亡11萬人，居世界之首?！窠煌ㄊ鹿适侨祟愃劳龅牡谖宕笠?，僅次于心臟病、癌癥、突發(fā)病（卒中

4、）和肺炎?！窠煌ㄊ鹿收几鞣N死亡總數(shù)的比重最大，約為50%。●道路交通事故比航空交通事故等嚴重得多。從交通事故總死亡人數(shù)來看，道路交通事故占93% ，鐵路占2% ，航空占2%，水運占3% ?！癜慈f車死亡人數(shù)計算，1994年我國為24.26人，日本為1.6人，韓國為13.6人，法國為3.6人，意大利為1.8人。我國萬車死亡率是一些國家的幾倍甚至十幾倍。,我國車禍年死亡人數(shù)居高不下,臨床表現(xiàn),,,,,致傷因素,死亡率高,常由交通事故

5、（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等,胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%,3個死亡高峰,第一死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。,3個死亡高峰,第二死亡高峰 出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨

6、盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類別人是搶救的主要對象。,3個死亡高峰,第三死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。 如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時，早期抗休克，都可以預防和減輕腎功能衰竭。,臨床表現(xiàn),,,,,致傷因素,死亡率高,休克發(fā)生率高,

7、常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等,胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%,發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性、失血性休克休克后8h救治死亡率＞75%,休克是創(chuàng)傷致死的主要原因,嚴重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%腹外傷伴肝脾破裂………………80%嚴重骨盆骨折……………………35%嚴重四肢骨折……………………25%多發(fā)傷…………………………50%～70%,休克的臨床表現(xiàn),低血容量休

8、克:失血、血漿外滲心源性休克:張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗正常血液占體重比率:男7.6 女7.2 （7%）輕度休克:失血為血容量10-20%中度休克:失血為血容量20-40%，尿量下降，小于1ml/kg.h●重度休克:失血為血容量＞40%，煩躁，昏迷●收縮壓 橈A—80mmHg 腹A—70mmHg 頸A—60mmHg,休克的臨床表現(xiàn),●休克指數(shù)：脈率次/分/收縮壓mmHg=0.54 ※休克指數(shù)

9、＜1……血容量損失＜1/4 ※休克指數(shù)≈1……血容量損失1/4～1/3 ※休克指數(shù)＞1……血容量損失＞1/3●血壓脈率差[收縮壓（mmHg）——脈率 （次/分）]≈40～50 ※低于正常值—有發(fā)生休克的傾向 ※ 0～休克臨界點 ※負值愈大，休克愈重,臨床表現(xiàn),,,,,致傷因素,死亡率高,休克發(fā)生率高,容易漏診,常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等

10、,胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%,發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性、失血性休克休克后8h救治死亡率＞75%,部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷,漏診的原因,損傷部位多明顯、隱蔽同在開放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實訴述傷情檢查者思維定勢，檢查不細,多發(fā)傷,緊急救護原則,先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴重情況先處理1、通氣阻礙2、循環(huán)阻礙3、出血不止,多發(fā)傷,急救措施,根據(jù)

11、搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進行第一步驟1、把握生命特征：檢查呼吸、血壓、心率、意識、瞳孔。2、迅速評估傷情。,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進行第二步驟1、心肺復蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧。2、迅速開放兩條以上靜脈通路，同時配血。3、有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時輸血。4、心電監(jiān)護（監(jiān)測生命體征）。,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進行第三

12、步驟1、詳細詢問病史：分析受傷情況，詢問患者或護送人員、事故目擊者（病史詢問很重要），了解受傷機制，可以幫助發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的創(chuàng)傷，如腹部、脊柱、骨盆損傷。2、仔細體格檢查。,體格檢查,肢體活動肌力——主動運動 0級——癱瘓（完全失動） 1級——指、趾微動 2級——肢體水平移動 3級——能抗地心引力動作 4級——能對抗阻力，比正常

13、者弱，肌力輕度減退 5級——正常，運動自如肌張力——被動運動 肌張力增高，反射亢進——錐體束受累 肌張力增高，反射亢進，強直抽搐，角弓反張—— 腦干損傷,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進行第四步驟1、施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。2、各項輔助檢查，如X線、B超、CT、各項化驗（一定要有專人護送，注意患者安全）。,

14、急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進行第五步驟 施行確定性治療，如各種手術(shù)、胸腔閉式引流、頸椎牽引、骨牽引及石膏固定等,確定性治療,外固定●骨折復位固定 髓內(nèi)固定 內(nèi)固定 髓外固定●介入治療——動脈內(nèi)栓塞

15、●手術(shù)探查——腹、胸部,,,多發(fā)傷,急救護理要點,對多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準確、有效，搶救爭分奪秒、準確判斷傷情及恰當?shù)木茸o是搶救成功的基礎。1、脫離危險環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保存離斷肢體8、安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護9、重視多發(fā)傷員急救心理護理,脫離危險環(huán)境,搶救人員到達現(xiàn)場后，應使傷員迅速、安全的脫離危

16、險環(huán)境，排除可以繼續(xù)造成傷害的原因。如將傷員從倒塌的建筑物或火中搶救出來。應轉(zhuǎn)移到通風、安全、保暖的地方進行搶救。,呼吸道管理,暢通氣道——仰頭抬頦法開放氣道——清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物放置咽通氣道，鼻導管給氧頜面，喉部損傷——環(huán)甲膜穿刺，氣管切開胸部外傷，張力性氣胸——氣管切開，閉式引流機械通氣,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,液體的選擇：1、糖——提供水和熱量 ●PH—3.2～5.5 不含電解質(zhì) ●創(chuàng)傷病人

17、，糖利用率↓ ●正常情況：0.5/h.kg ●提高熱量加胰島素（G.S4～5g+IU）2、生理鹽水 ●N.S Na:CI=1:1 ●血漿中 Na:CI=3:2,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,3、高滲鹽水（HS） ●濃度 3%、5%、7.5%、10%、25% 組織間液 高滲液→血漿滲透↑→ —血容量↑ ↑

18、 細胞內(nèi)液,,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,4、LD（低分子右旋糖酐） ●2-3h達高峰，4h減半，24h排完 ●增加滲透壓 ●擴容1.5倍 ●帶負電荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h） ●致血凝↑ 輸入＞1500ml，出血可達30% ●用量：10～20ml/kg.d （<1500ml）,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,5、平衡液（5%GS.NS 乳酸林格氏液） ●出血量>

19、血容量25%，F(xiàn)（功能性細胞外液）↓ 28～30% ●平衡液入體，2/3補充F，1/3血容量↑ ●相對提高血容量 ●降低血液粘滯性，疏通微循環(huán) ●預防急性腎衰 ●血液稀釋的安全度（HCT 30%）,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,防止休克的發(fā)生或惡化擴容抗休克的原則：“快”、“足”[快]※迅速建立2-3條輸液通道，腹部以下?lián)p傷→上肢V ※觀察CVP：BP↓ CVP＜3cmH2O－—快速輸液

20、 CVP＞15cmH2O－—心排量達頂點 CVP＞20cmH2O－—心衰[足]輸液總量＞估計失液量 ※補液總量≈失液量2～3倍 ※休克愈深，持續(xù)時間愈長，輸液更多,處理活動性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛,立即控制明顯的外出血局部加壓包扎止血臨時指壓止血填塞止血抬高肢體止血強屈關(guān)節(jié)止血帶抗休克褲,處理活動性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛,輸

21、血拯救生命淤滯性乏氧或DIC——輸血有害失休——單純輸血——生存率40%失休——平衡液↑↑+血↑——85%輸血指征：失血量>30% HCT≤30%輸注全血或RBC失血量>血容量的30%，晶∶膠=4 ∶ 1,解除氣胸所致的呼吸困難,對開放性氣胸，應迅速用厚層無菌材料、紗布等嚴密封閉傷口，將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。 伴有多根多處肋骨骨折所致的反常呼吸時，可用棉墊加壓包扎，使胸壁固定有張力。

22、 氣胸、呼吸困難、氣管明顯移位者，應緊急于患側(cè)胸壁第二肋間插入針頭排氣減壓。 閉合性氣胸量較大者，置胸腔引流管。,傷口處理,傷口用無菌材料覆蓋，或用潔凈的布類物品代替外用繃帶或布條包扎。 創(chuàng)面中外露的骨折湍、肌肉、內(nèi)臟、腦組織都禁忌回納入傷口內(nèi)，以免加重損傷和增加污染。 傷口內(nèi)異物或血凝塊不要隨意去除，以免再度大出血。,保存離斷肢體,傷員離斷的肢體應用無菌包或干凈布包好，外套塑料袋，周圍置冰塊或低溫

23、保持以減慢組織的變性和防止細菌生長繁殖，冷藏時防止冰水侵入斷離面或血管腔內(nèi)。,尿管、胃管與胸腔引流管的留置,搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。對合并氣胸傷員，應及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。,重要臟器的功能監(jiān)測,(

24、1)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 ：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學監(jiān)測指標，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是估價心功能及循環(huán)動態(tài)的主要方法。(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測: 包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測: 合并顱腦損傷時，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）變化

25、(4)腎功能監(jiān)測: 創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征。可通過嚴密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.020，經(jīng)過補液試驗，則可進一步證實,安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護,在傷員多、病情復雜，需牽涉到多個?？茣r,現(xiàn)場救治人員應進行信息反饋，科室應急小組成員隨時做好準備，給予現(xiàn)場支援，必要時啟動醫(yī)院急救預案，通知院內(nèi)急救成員，做好搶救準備工

26、作，確保搶救成功率。 轉(zhuǎn)運技術(shù) 經(jīng)過現(xiàn)場救治，給予生命支持，待病情許可應盡早轉(zhuǎn)運。在搬運病人時我們采用了軟式帆布擔架，優(yōu)點：節(jié)力、簡便，便于將傷者移到擔架上。進行擔架運送時，盡量保持傷者身體平衡，傷者足在前、頭在后、順行，注意安全。擔架抬入救護車時，傷者頭在前，足在后，擔架車應固定，并使用保護帶，防止病人從擔架上翻落等意外。 途中監(jiān)護 病人進入救護車時，救護人員要充分利用車上的設備對患者實施生命支持和途中全程

27、監(jiān)護。護士應嚴密觀察患者的病情變化，如神志、呼吸、脈搏、血壓等。同時保證患者各條管道暢通，如靜脈通路、氧氣管道等。,重視多發(fā)傷急救心理護理,多發(fā)傷患者及其家屬因病情重、復雜、變化快，隨時都有生命危險，或已面臨著肢體傷殘、外貌毀損和經(jīng)濟困難等問題，處于心理應激狀態(tài)下。護士應及時了解患者及家屬的心理狀態(tài)，具有高度的責任心和同情心，運用非語言交流的手段，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度，熟練的技術(shù)，穩(wěn)重的姿態(tài)，給患者及家屬增加信任感和安全感，要以適當?shù)姆绞接?/p>

28、效進行醫(yī)患溝通，以減輕患者及家屬的心理負擔，保證搶救工作順利進行。同時盡量滿足患者及家屬的合理要求，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高搶救成功率，也是當今生物——社會——心理醫(yī)學模式下人性化醫(yī)療服務的生動體現(xiàn)。 在嚴重多發(fā)傷患者急救護理中，實施嚴重多發(fā)傷救護的原則，根據(jù)病情實施預見性護理，同時以整體護理為指導，以熟練的搶救技能為基礎，以提高搶救質(zhì)量為目的全程負責制。能在“黃金時間”內(nèi)迅速準確地評估傷情，及時實施急救護理，提高

29、搶救成功率及病人生存質(zhì)量，減少嚴重多發(fā)傷的并發(fā)癥及死亡率。,顱腦損傷為主的護理觀察要點,①保持呼吸道通暢，充分給氧。②使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大腦耗氧量，注意有無中樞性高熱或去大腦強直、抽搐、躁動不安等癥狀。必要時，使用鎮(zhèn)靜劑，并加床欄保護，防止意外墜落。③嚴密觀察意識、瞳孔變化及對光反射，頭痛嘔吐情況，觀察肢體運動與感覺的變化，給予生命體征監(jiān)測及格拉斯哥評分并及時記錄在重病護理單上。④觀察傷員的昏迷程度、精神狀態(tài)，注意防止腦疝

30、情況發(fā)生。⑤注意觀察有無口、耳、鼻腔溢血溢液，并觀察性質(zhì)、顏色、量，及時記錄，切忌用棉球、紗布進行堵塞，防止返流，造成顱內(nèi)感染。⑥準確及時應用激素、抗生素及脫水劑，也可應用白蛋白、血漿提高膠體滲透壓，減輕顱內(nèi)高壓。,胸部創(chuàng)傷為主的護理觀察要點,①由于胸部受擠壓，可發(fā)生創(chuàng)傷性窒息，應緊急排除呼吸道血塊、分泌物或異物，建立人工氣道，保證供氧。②出血性休克的搶救，應迅速建立二條靜脈通路或深靜脈穿刺行CVP監(jiān)測、血流動力學、生命體征、血氧

31、飽和度監(jiān)測，指導輸液，糾正休克。③對有張力性氣胸、血氣胸情況及時做胸腔穿刺或胸腔閉式引流，解除心肺受壓，并觀察引流液性狀、顏色、量，如置管后一次引出1 000-1 500 ml以上的血量或每小時血性引流液超過200ml連續(xù)3小時有剖胸探查指征，緊急做好術(shù)前準備。④有連枷胸、反常呼吸嚴重時伴有低氧血癥者，對活動的胸壁進行肋骨牽引固定術(shù)，或加壓固定包扎，以減少反常呼吸，并及早采用氣管插管，使用機械通氣，糾正低氧血癥，并行血氣監(jiān)測與血氧飽

32、和度監(jiān)測。⑤如遇胸部開放性損傷，傷口與外界交通，應立即封閉傷口，使開放性傷變?yōu)殚]合性傷，置胸腔閉式引流，再清創(chuàng)。,腹部外傷為主的護理觀察要點,①吸氧，開通二路靜脈通道，給予生命體征、心電、CVP、SPO2監(jiān)測。②判斷休克程度，一看，看面色、粘膜、皮膚顏色及紫紺程度，二摸，摸脈搏，摸肢體溫度，三測壓，測血壓，進行血壓監(jiān)測，采用床邊B超、床邊攝片，減少搬動。③應密切注意腹部體征。腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛，腹脹、腸鳴音減弱或消失等情

33、況，如在B超或腹穿得以證實有腹內(nèi)出血或空腔臟器穿孔者，應及時行剖腹探查術(shù)，切不可為等待診斷明確而貽誤手術(shù)時機。④給予留置導尿，觀察每小時尿量、顏色及性狀，記錄每小時出入量，判斷循環(huán)血量及血容量補充情況。⑤盡快補充血容量，為手術(shù)創(chuàng)造條件。,合并四肢骨盆、脊柱損傷的護理要點：,①監(jiān)測生命體征變化，有腹膜后血腫伴休克者抗休克。②注意有無脊髓損傷、休克情況及有無肢體截癱情況。③凡疑有脊柱、脊髓損傷者，應減少不必要的搬動，翻身時保持頸、胸