骨科多發(fā)傷的救治

1、骨科多發(fā)傷的救治,協(xié)和醫(yī)院骨科 宋紅燕,目標(biāo),概述（summary）,嚴(yán)重創(chuàng)傷是個(gè)眾所關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾病）。 按國(guó)際疾病分類統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家：創(chuàng)傷在疾病死亡率中居第四位，在兒童和青壯年中居第一位。在我國(guó)城市中居第五位。,,同一致傷因素引起的兩個(gè)或兩個(gè)以上的解剖部位或臟器損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。,定義,定義,多發(fā)傷與復(fù)合傷、聯(lián)合傷有什么區(qū)別？,,多處傷是同

2、一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷,復(fù)合傷是兩種以上的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷，如熱壓傷、燒沖傷等。,聯(lián)合傷是創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷,鑒別,,,,,,,,,,顱腦創(chuàng)傷,,,,頜面創(chuàng)傷,頸部創(chuàng)傷,胸部創(chuàng)傷,,腹部創(chuàng)傷,,骨盆部創(chuàng)傷,,泌尿系創(chuàng)傷,,脊柱創(chuàng)傷,,分類,,,四肢創(chuàng)傷,多發(fā)傷的臨床特點(diǎn),傷情變化快、死亡率高 傷情嚴(yán)重、休克率高 診斷困難、容易漏診 傷情復(fù)雜、處理矛盾

3、抵抗力低、容易感染,,死亡三個(gè)高峰期,早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷死亡；數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)多因窒息、呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥致殘或死亡。,傷情評(píng)估,初步觀察：,意識(shí)、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)、大小便失禁、血跡、嘔吐物污染程度等情況。,目的：提示病人的全身情況、損傷部位、搶救措施。,早期檢查：,“Crash plan”程序： C（cardiac）心臟

4、 R（respiratory）呼吸 A（abdomen）腹部 S（spine）脊柱 H（head）頭 P（pelvis）骨盆 L（limbs）肢體 A（arteries）動(dòng)脈 N（nerves）神經(jīng),目的：不遺漏、更全面、更快捷的檢查，從而對(duì)呼吸、循環(huán)、消化、泌尿及四肢進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)危及生命的問(wèn)題及時(shí)搶救。,傷

5、情再評(píng)估,,重點(diǎn)查明腹膜后臟器的損傷，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹膜出血等。,遵循三大原則,,*嚴(yán)重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70% *腹外傷伴肝脾破裂………………80% *嚴(yán)重骨盆骨折……………………35% *嚴(yán)重四肢骨折……………………25% *多發(fā)傷…………………………50%～70%,●休克是創(chuàng)傷致死的主要原因,C,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),脫離危險(xiǎn)環(huán)境,解除呼吸道梗阻,保存好離斷肢體,處理創(chuàng)傷性氣胸,F,H,G,E,現(xiàn)場(chǎng)觀察,抗休克,傷口處理,處理

6、活動(dòng)性出血,I,轉(zhuǎn)運(yùn),,,急救過(guò)程的中心環(huán)節(jié),,各項(xiàng)生命體征的監(jiān)護(hù),,維持有效循環(huán),,保持呼吸道通暢,,積極抗休克,急救,護(hù)理,患者郭軍喜，男性，40歲，湖北紅安人，主因車禍后致胸部、雙下肢疼痛伴呼吸困難4小時(shí)于2014年2月28日22：20急診入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)，不慎被車撞倒，傷及胸部、頭面部、雙下肢，急診科以“多發(fā)傷、失血性休克”收入我科。,病歷匯報(bào)：,作為創(chuàng)傷護(hù)士，要隨時(shí)做好接收危重病人的準(zhǔn)備。當(dāng)接到值班醫(yī)生通知準(zhǔn)備接收病人

7、時(shí)，我們應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備？,一.床單位準(zhǔn)備。將已經(jīng)清潔的床鋪成備用床，氣墊床充氣備用。二.儀器準(zhǔn)備。床旁備監(jiān)護(hù)儀、氧氣，接好電極片，確認(rèn)ECG、BP、SPO2等監(jiān)護(hù)模塊與導(dǎo)聯(lián)線功能完好，檢查氧氣、負(fù)壓吸引器，準(zhǔn)備微量泵等。三.護(hù)理用品準(zhǔn)備。包括吸痰裝置、無(wú)菌手套、生理鹽水、留置針、敷貼、血?dú)忉?、?dǎo)尿包、膠布、采血針、止血帶、輸液器、注射器、三通、約束帶等。四.藥品準(zhǔn)備。根據(jù)病情準(zhǔn)備好各種搶救儀器及藥物，確保處于功能狀態(tài)。,病人入院后

8、護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行哪些方面的常規(guī)監(jiān)護(hù)？,一、常規(guī)病情監(jiān)測(cè) 1. 主要包括循環(huán)監(jiān)測(cè) ：ECG波形、心率、心律、血壓等。 2.呼吸監(jiān)測(cè)：呼吸方式、頻率、節(jié)律、SPO2等。 3.神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：意識(shí)、瞳孔、生理反射等。 4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)、大生化、出凝血時(shí)間等。,二、專科病情監(jiān)護(hù)，主要包括：引流管的護(hù)理﹑骨折的護(hù)理等。三、輸液監(jiān)測(cè)，包括靜脈通路維護(hù)、輸液速度控制、用藥后的反應(yīng)、出入平衡的控制等。四、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)

9、，主要包括傷口感染、胸腔感染、肺感染、泌尿系感染、出血、壓瘡等。,體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸32次/分，血壓64/47mmHg，血氧飽和度82%，神志清，精神差，呼吸淺促，面色口唇蒼白，雙側(cè)瞳孔直徑左：右3：3毫米，對(duì)光反應(yīng)靈敏，全身皮膚多處擦傷，雙下肢腫脹畸形。,處理： 1.建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，治療原發(fā)病及止血，糾正休克。 2.給予10升/面罩吸氧，糾正組織氧供，改善微循環(huán)。 3.密切觀察病情變

10、化及出入量，記錄。,CT提示：雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺、左側(cè)氣胸，胸1-4椎體橫突骨折，X線提示：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折（9根），右側(cè)4、5肋骨折，左側(cè)股骨粗隆間骨折，左側(cè)坐骨骨折，左踝骨折，右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折。,,,處理：1.行胸腔閉式引流術(shù)，胸帶包扎固定。 2.雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引。 3.留置導(dǎo)尿。 4.控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥等對(duì)癥支持治療。,患者有多發(fā)肋骨骨折，肋骨骨折有哪些臨床

11、表現(xiàn)？,1.癥狀：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇。傷后呼吸道分泌物常增多，但因胸痛不想咳嗽排痰，易導(dǎo)致肺不張和肺感染，出現(xiàn)呼吸困難。傷后咯血或痰中帶血，表示有肺挫傷。2.體征：（1）局部腫脹皮下淤血。（2）明顯壓痛，有時(shí)可捫及骨折斷端有摩擦感。（3）傷處胸壁塌陷及反常呼吸運(yùn)動(dòng)，患者常發(fā)紺、呼吸急迫、脈快、血壓低甚至休克。（4）用手前后擠壓胸壁，骨折處疼痛，即擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。,針對(duì)以上情況，該患者在護(hù)理上應(yīng)觀察什么？,

12、1.嚴(yán)密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，做好搶救準(zhǔn)備。2.保持呼吸道通暢并觀察胸部運(yùn)動(dòng)有無(wú)改變。3.觀察患肢血運(yùn)。,創(chuàng)傷病人一般都留置有多根管道，根據(jù)使用目的如何分類和護(hù)理？,管道按用途分類：1.與引流有關(guān)的管道，包括頸部引流管、腹腔引流管、胸腔閉式引流、四肢引流管、膀胱造瘺管、胃管、尿管等。2.與輸液有關(guān)的管道，包括中心靜脈導(dǎo)管、留置針等。3.與通氣有關(guān)的管道，包括氣管插管、氣管切開(kāi)造口置管、口咽通氣道等。,一.嚴(yán)格無(wú)菌操作，

13、加強(qiáng)局部管理；二.妥善固定，防止脫出；三.保持管道通暢，防止扭曲、受壓與打折；四.正確記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。,不管是引流管，還是輸液管，其護(hù)理原則都有相同之處：,牽引的護(hù)理,該患者多發(fā)傷，活動(dòng)不便，長(zhǎng)期臥床，在臨床工作中，應(yīng)如何做好預(yù)防褥瘡的工作？,該患者還可能存在哪些并發(fā)癥？,多發(fā)傷后，尤應(yīng)注意呼吸道和泌尿系感染、褥瘡、靜脈血栓形成及胃腸道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。還有由于創(chuàng)傷、高熱、機(jī)體能量消耗增加，物質(zhì)分解代謝增加，糖、脂肪、蛋白質(zhì)消耗，發(fā)

14、生負(fù)氮平衡，機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，可引起患者消瘦，體重下降，低蛋白血癥，免疫功能降低，引起傷口不能愈合，感染率增加等，而且傷口早期由于營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)使病死率增加。,針對(duì)以上問(wèn)題，應(yīng)采取什么措施？,1.鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉，預(yù)防和減少肺不張的發(fā)生。2.指導(dǎo)患者多飲水，有效的咳嗽、咳痰，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。,呼吸功能訓(xùn)練,,促進(jìn)排痰方法——叩擊法,促進(jìn)排痰方法——體位引流,如何判斷吸痰時(shí)機(jī)和效果,3.加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔

15、，促進(jìn)食欲。,4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。,5.保持會(huì)陰部清潔，及時(shí)清除尿道口分泌物。6.留置導(dǎo)尿的患者，每月更換尿管，每周更換康維尿袋，每天進(jìn)行膀胱沖洗，指導(dǎo)多飲水減少泌尿系感染與結(jié)石的發(fā)生。,心理護(hù)理,1.主動(dòng)關(guān)心、同情患者，盡力主動(dòng)滿足患者的需求，讓其感受到溫暖。2.樹(shù)立時(shí)間就是生命的觀念。3.做好說(shuō)服開(kāi)導(dǎo)工作，消除患者的情緒。4.盡可能多的接觸患者，多與其交談，以解除患者的孤獨(dú)感和壓抑感。5.不計(jì)較患者的過(guò)激言行，對(duì)