多發(fā)傷護(hù)理診斷最終版王連云

1、護(hù)理診斷,組織灌注不足清理呼吸道無效氣體交換受損皮膚完整性受損疼痛營養(yǎng)失調(diào)焦慮，恐懼,護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥： 意外拔管 下肢深靜脈血栓形成,組織灌注不足—與出血導(dǎo)致血容量不足有關(guān),措施：絕對臥床休息，減少搬動(dòng),減少再出血迅速建立至少兩條靜脈通道遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量提高氧流量保證患者血氧在90﹪以上密切注意血壓，中心靜脈壓的變化，關(guān)注血容量的不足情況密切

2、注意每小時(shí)尿量,,目標(biāo)：患者尿量達(dá)到30ml/h評價(jià)：患者休克得到糾正,清理呼吸道無效—與患者不能自行咳痰，痰液堵塞有關(guān),必要時(shí)予氣管插管或氣管切開(9.14予氣管插管)保持病室空氣清新，溫濕度適宜密切觀察患者呼吸，血氧飽和度，血?dú)夥治鼋Y(jié)果按需吸痰，注意無菌操作病情允許與翻身拍背與加強(qiáng)氣道濕化遵醫(yī)囑予化痰藥物應(yīng)用（9.14應(yīng)用氨溴索）,,目標(biāo)：患者沒發(fā)生堵管危險(xiǎn)評價(jià)：無管道堵塞，痰液抽吸順利,氣體交換受損—與肺挫傷有關(guān),

3、密切觀察呼吸等生命體征的變化床頭抬高30°-45°，利于呼吸[1]機(jī)械通氣（9.14予氣管插管）給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（咪達(dá)挫侖10mg間斷推注），減少氧耗及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢及時(shí)處理腹脹（9.17開塞露灌腸，解出大便一次），緩解呼吸困難何山.體位護(hù)理在減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的作用,,目標(biāo)：呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常評價(jià)：無二氧化碳潴留氧飽和度正常，呼吸平穩(wěn),皮膚完整性受損—與擦傷，臥床，制動(dòng)有關(guān),合

4、理使用氣墊床加強(qiáng)翻身，更換體位做好基礎(chǔ)護(hù)理，如床上擦浴，口腔護(hù)理等。觀察外周靜脈輸液情況，有無紅腫熱痛，出血等擦傷處予清創(chuàng)縫合，消毒避免沾水及其他污染物保持床單位整潔，污染的被服敷料及時(shí)更換,,加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力（9.15開始予百普力鼻飼）加強(qiáng)觀察牽引受壓部位，在病情允許的情況下用減壓墊,,目標(biāo)：受損處皮膚愈合未發(fā)生壓瘡評價(jià)：患者擦傷處創(chuàng)面干燥，無壓瘡,疼痛---與外傷，骨折有關(guān),給患者提供安靜，舒適的休息環(huán)境與患者建

5、立感情，取得信任，穩(wěn)定情緒消除緊張（可以跟患者很好地溝通）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物的作用效果及不良反（9.14右美托咪定持續(xù)泵入，血壓維持在正常范圍內(nèi)）操作要集中，動(dòng)作要輕柔,,目標(biāo)：患者舒適，積極配合評價(jià)：病人能配合護(hù)理工作,體溫過高（大于38.5℃）：與骨折感染有關(guān),密切觀察患者的體溫，心率變化，有異常及時(shí)告知醫(yī)生處理遵醫(yī)囑藥物或物理降溫，注意有無降溫過快，體液丟失過多（9.16予賴氨匹林0.9iv體溫降至37.8

6、℃）及時(shí)更換被服，保持床單位的清潔嚴(yán)格無菌操作遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素，并觀察用藥效果,,目標(biāo)：患者無發(fā)燒評價(jià)：患者體溫在正常范圍內(nèi)（9.17日至患者出科未再發(fā)燒，出科前T：36.5℃）,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量---與禁食，體溫過高有關(guān),合理早期營養(yǎng)支持，在給予腸內(nèi)外營養(yǎng)的同時(shí)注意有無并發(fā)癥的發(fā)生（9.15開始百普力鼻飼）遵醫(yī)囑輸注血液制品，觀察用后效果（患者9.14輸血后未發(fā)生輸血反應(yīng)）定時(shí)監(jiān)測血紅蛋白的含量，隨時(shí)定時(shí)處理（

7、9.18血紅蛋白：110g/l）積極控制體溫，降低營養(yǎng)消耗（9.16予賴氨匹林降溫）,,目標(biāo)：患者體重不下降評價(jià)：患者血紅蛋白含量升高,焦慮，恐懼---與疾病突然發(fā)生擔(dān)心預(yù)后，ICU環(huán)境不能語言溝通有關(guān),避免在病人床邊談?wù)摬∏橄虿∪私忉屗幁h(huán)境（患者可以訴說自己所在位置）適當(dāng)給予咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物在進(jìn)行各項(xiàng)操作前做好解釋核對工作，緩解精神壓力,,目標(biāo)：患者自述焦慮減輕正面面對現(xiàn)實(shí)。評價(jià)：患者克服恐懼心理，積極配合治療,潛在并

8、發(fā)癥：意外拔管,加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，詳細(xì)交接班妥善固定各管道遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，并每日喚醒，觀察用藥效果及不良反應(yīng)并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告盡量采用鼻插管，經(jīng)鼻較經(jīng)口氣管插管拔管率低宋瑰琦，馮影。Icu患者氣管置管意外脫管分析許貝，吳麗。機(jī)械通氣人工氣道異常情況分析及護(hù)理預(yù)防措施。,潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成,指導(dǎo)患者肢體處于功能位，并適當(dāng)抬高下肢促進(jìn)靜脈回流衣物寬松，肢體保暖，室溫在25℃左右被動(dòng)肢體按摩，運(yùn)動(dòng)療法（9.17醫(yī)囑予氣壓治