腹腔積液診治的臨床思維_羅和生

1、(如減少20%血容量以上)時(shí)可輸入膠體擴(kuò)容劑。必要時(shí)可輸血緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。在積極補(bǔ)液的前提下可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。4?3?止血措施?(1)內(nèi)鏡下止血。起效迅速、療效確切應(yīng)作為首選措施尤其適用于內(nèi)鏡下Frest分級(jí)為?b及其以上的患者。常用的內(nèi)鏡止血方法包括局部藥物注射、熱凝止血和機(jī)械止血3種。藥物注射可選用1?10000腎上腺素鹽水、硬化劑等其優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)單方便凡稍有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在內(nèi)鏡下皆可

2、順利完成熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)(APC)、熱探頭、微波等方法止血效果可靠但需要一定的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)機(jī)械止血主要采用各種止血夾尤其適用于血管活動(dòng)性出血有時(shí)受病灶部位限制。大量臨床證據(jù)表明內(nèi)鏡止血與抑酸藥物治療相比在再出血率和病死率上有顯著優(yōu)勢(shì)但目前尚無(wú)法判斷局部藥物注射、熱凝和機(jī)械止血3種方法中何種療效最佳通常建議在注射治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法可以進(jìn)一步提高止血效果。(2)抑酸藥物。抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值既可促進(jìn)血小

3、板聚集和纖維蛋白凝塊的形成避免血凝塊過(guò)早溶解有利于止血和預(yù)防再出血又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑主要包括PPI和H2RA。現(xiàn)有的大量臨床證據(jù)表明:?PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA可顯著降低再出血的發(fā)生率。?可于內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI靜脈注射治療可以改善出血病灶的分級(jí)因而減少內(nèi)鏡下止血的需要。?內(nèi)鏡檢查和治療后應(yīng)用大劑量PPI靜脈注射治療可以降低患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)并降低病死率。(3)止血藥物。止血藥物(包括抗纖溶藥物、生長(zhǎng)抑素類似物、

4、中藥等)對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血的療效尚未證實(shí)不推薦作為一線藥物使用尤其對(duì)沒(méi)有凝血功能障礙的患者應(yīng)避免濫用止血藥。(4)選擇性血管造影:有助于明確出血病因必要時(shí)可行栓塞治療。通常采用選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素導(dǎo)致小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮使出血停止。無(wú)效者可用明膠海綿栓塞。(5)手術(shù)治療:診斷明確但藥物和放射介入治療無(wú)效者可考慮手術(shù)治療。4

5、?4?原發(fā)病的治療?對(duì)出血的病因比較明確者如幽門螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍患者應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委煛Ｐ枰L(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時(shí)服用PPI或黏膜保護(hù)劑。參考文獻(xiàn)[1]中華內(nèi)科雜志編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)[J].中華內(nèi)科雜志200544(1):7376?[2]中華消化雜志編輯委員會(huì).不明原因消化道出血診治推薦流程[J].中華消化雜志200727(3):406408?[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)

6、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)(2008杭州)[J].中華消化雜志200828(8):551558?[4]Gareia?TsaoGSanyalAJGraeeNDeta.lPreventionman?agementofgastroesophagealvaricesvaricealhemrhageincirrhosis[J].AmJGastroenterol2007102:208621

7、02?20090920收稿?本文編輯:高?森作者單位:武漢大學(xué)人民醫(yī)院武漢430060電子信箱:luotang@public.wh.hb.cn文章編號(hào):10052194(2009)12108203腹腔積液診治的臨床思維羅和生陳明鍇中圖分類號(hào):R5??文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A???羅和生主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任武漢大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)科主任、消化科主任。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)委員、湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、湖北省消化學(xué)會(huì)主

8、任委員、湖北省內(nèi)科學(xué)會(huì)副主任委員。獲省級(jí)科技獎(jiǎng)6項(xiàng)主持國(guó)家自然基金課題1項(xiàng)、省級(jí)課題6項(xiàng)。提要:正常人體腹腔內(nèi)含有少量液體液體過(guò)多時(shí)稱為腹腔積液是一種常見(jiàn)的臨床體征。導(dǎo)致腹腔積液的病因很多臨床上較為常見(jiàn)的是肝硬化腹腔積液惡性腹腔積液以及結(jié)核性腹腔積液。根據(jù)積液產(chǎn)生原因和性質(zhì)不同將其分為漏出性和滲出性兩大類區(qū)分積液的性質(zhì)對(duì)疾病的診斷具有重要意義但有時(shí)鑒別診斷較為困難。針對(duì)腹腔積液病因治療是最有效的方法。本文主要就腹腔積液的特點(diǎn)以及臨床診治

9、思維進(jìn)行討論。關(guān)鍵詞:腹腔積液診治思維Clinicalthinkingsonthediagnosistreatmentofperito?nealeffusion.??LUOHe?shengCHENMing?kai.Depart?mentofGastroenterologyPeople?sHospitalofWuhanUniversityWuhan100044ChinaSummary:Thereisasmallamountofliquid

10、inhealthypeople?sabdomenbutexcessiveliquidinabdomenhasbeencalledperitonealeffusionites.itesisacommonclini?calsign.Thoughmanycausescanleadtoitescirrhosisma?lignancytuberculosisaremecommon.Accdingtodif?ferentcausesphysical

11、chemicalpropertiesitescanbedividedintoextravasatetransudate.Itisimptanttodistinguishbetweenbenignmalignantitesbutsome?timesthedifferentialdiagnosisisdifficult.Inthispaperthe1082ChineseJournalofPracticalInternalMedicine??

12、?????????Dec.2009Vo.l29No.12ADA增高。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性者對(duì)診斷本病有幫助。表1?漏出液與滲出液的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀淡黃漿液性不定可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微混多混濁比重低于1?018高于1?018凝固不自凝能自凝黏蛋白定性陰性陽(yáng)性蛋白定量30gL葡萄糖定量與血糖接近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)常500?106L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主根據(jù)

13、不同病因分別以中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陰性可找到病原菌積液血清總蛋白0?5積液血清LDH比值0?6LDH200U??注:LDH為乳酸脫氨酶表2?良性腹腔積液與惡性腹腔積液的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)良性腹腔積液惡性腹腔積液原因非腫瘤所致腫瘤外觀多為漿液性多為血性pH值7?4總膽固醇1?26腹腔積液FA血清FA1?0葡萄糖與血糖接近200U腹腔積液LDH血清LDH1?0纖維蛋白降解物(FDP)1000?gL癌胚抗原15?8?gLAFP、CA

14、19?9、CA125正?？稍龈叨肆Ｃ富钚哉Ｔ龈哜}黏附素表達(dá)正常減少脫落細(xì)胞無(wú)腫瘤細(xì)胞可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞??注:FA指鐵蛋白AFP指甲胎蛋白4?4?乳糜性腹腔積液?乳糜性腹腔積液外觀呈乳白色pH值偏堿性腹腔積液常規(guī)檢查以淋巴細(xì)胞為主鏡下可見(jiàn)許多脂肪球。蛋白質(zhì)含量較高三酰甘油含量2gLSAAG11gL葡萄糖定量低于1gL以下。脂蛋白電泳可見(jiàn)乳糜微粒。腫瘤導(dǎo)致的乳糜性腹腔積液可見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞結(jié)核所致的乳糜性腹腔積液ADA增高淀粉酶在胰腺炎所致的乳糜

15、性腹腔積液中增高。5?治療5?1?病因治療?有效的治療依賴于腹腔積液病因的根除。5?2?對(duì)癥治療?主要用于緩解臨床癥狀。(1)一般治療。注意休息低鈉飲食合理控制液體量。(2)利尿劑的應(yīng)用。從小劑量開(kāi)始排鉀利尿劑與保鉀利尿劑交替或配伍使用。(3)提高血漿膠體滲透壓。(4)腹腔穿刺放液。用于腹脹等臨床癥狀明顯的患者或一般情況惡化的感染性腹腔積液。(5)腹腔靜脈分流術(shù)。用于難治性肝硬化腹腔積液。(6)腹腔內(nèi)化療。用于治療惡性腹腔積液。根據(jù)原發(fā)

16、性腫瘤選用不同化療藥物。(7)腹腔積液濃縮回輸。用于肝硬化難治性腹腔積液。6?腹腔積液的診治流程首先要判斷是否為腹腔積液大多數(shù)通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查可以判斷少數(shù)不能確定的可以通過(guò)B超、CT等影像學(xué)檢查明確診斷。然后區(qū)分積液的性質(zhì)及鑒別良、惡性積液對(duì)疾病的診斷具有重要意義故確定為腹腔積液后應(yīng)盡早行腹腔穿刺術(shù)然后行腹腔積液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查以期找出原發(fā)病因。最后診斷明確后進(jìn)行治療分為病因治療和對(duì)癥治療防止并發(fā)癥的產(chǎn)生(圖1)。圖1?