實習(xí)護(hù)生臨床思維能力的培養(yǎng)

1、實習(xí)護(hù)生臨床思維能力培養(yǎng),護(hù)理部 伊心,古語益智,1.凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢 ---《禮記、中庸》2.居安思危，思則有備，有備無患 ---《左傳，襄

2、公三十一年》3.防患于未然者易，除患于已然者難 ---明.馬文升。知識本身沒有告訴人怎樣運用它，運用的方法乃在書本之外。這是一門技藝，不經(jīng)實驗就不能學(xué)到 ---（英）培根,,以人為本

3、 規(guī)范帶教,臨床實習(xí)是護(hù)生完善與發(fā)展的關(guān)鍵時期,現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展到今天，人們對健康要求日益提高，法律意識日漸增強(qiáng)。一名合格的護(hù)士不僅需要扎實的理論基礎(chǔ)，而且需要積累豐富的臨床實踐經(jīng)驗。臨床實習(xí)是護(hù)理教育的重要組成部分，是將系統(tǒng)的理論知識和基本技能應(yīng)用到臨床實際的一個轉(zhuǎn)折過程，是一個再學(xué)習(xí)和提高的過程。臨床實習(xí)帶教工作是確保護(hù)理教育質(zhì)量，提高實習(xí)護(hù)生綜合素質(zhì)的關(guān)鍵時期。,,如果我是病人，我希望護(hù)士如何為我服務(wù)？,,,,何為實用型護(hù)理人

4、才？,,,,,專業(yè)技能扎實,良好的溝通與思維意識,科教研均衡發(fā)展,,臨床實用型護(hù)理人才,現(xiàn)代臨床實用型護(hù)理人才,改革創(chuàng)新勇于嘗試優(yōu)勢互補(bǔ)揚長避短理論扎實。。。。,臨床思維,一、臨床思維相關(guān)概念,思維人腦對客觀現(xiàn)實的間接、概括的反映，是認(rèn)識的高級形式。臨床思維（Clinic thingking）對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別，做出決策。是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用

5、到判斷特定個體所患疾病的思維過程。,一、護(hù)理臨床思維,護(hù)理臨床思維：是指護(hù)理人員在臨床實踐中對患者健康狀況的評估、診斷、護(hù)理、預(yù)防等思維過程和思維活動---（呂一婷.福建教育學(xué)報）是指運用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在或潛在的護(hù)理問題進(jìn)行綜合分析、判斷和實施護(hù)理措施的決策能力---（黃晶、王志宏等.護(hù)士進(jìn)修雜志）,二、護(hù)理臨床思維方法,(一)預(yù)見性思維 在患者提出護(hù)理要求之前，護(hù)理工作者應(yīng)用敏銳的觀察力，及時洞察患者不同

6、的護(hù)理需求及潛在存在的護(hù)理問題，從而及時準(zhǔn)確的實踐。 例1：入院護(hù)理評估單資料收集 例2：術(shù)后病人皮膚壓瘡的預(yù)見性護(hù)理,,（二）創(chuàng)新思維 指在臨床實踐中，觀察發(fā)現(xiàn)原有的操作技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備存在缺陷，通過研究和實踐對其進(jìn)行改良。 例：雙頭輸液器的臨床應(yīng)用,二、護(hù)理臨床思維方法,（三）批判性思維 指對病人的健康問題及心身反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的思考和分析，再結(jié)合具體情況，制定適合個

7、體的護(hù)理計劃。 例：不同身份、地位的人同居一室 例：高血壓病人服用降壓藥后的觀察,二、護(hù)理臨床思維方法,二、護(hù)理臨床思維方法,（四）慣性思維 指反復(fù)出現(xiàn)的同一種思維方式后形成慣性，每次做一件很熟悉的事情時無需思考其他方法步驟就可進(jìn)行。 例：急診護(hù)士CPR,二、護(hù)理臨床思維方法,（五）換位思考 要求我們能夠?qū)⒆陨碇脫Q于患者角度和立場來思考問

8、題，從而有效的解決矛盾。,二、護(hù)理臨床思維方法,（六）頭腦風(fēng)暴法 充分發(fā)揮團(tuán)隊精神和激發(fā)人的創(chuàng)造性思維，大家能夠自由的，無拘束的發(fā)表意見，及時提出存在的問題和改進(jìn)措施，并收集最佳改善方案，指導(dǎo)臨床實施。,三、臨床護(hù)理思維現(xiàn)常見模式－臨床護(hù)士,臨床護(hù)士為了應(yīng)付事務(wù)性工作，不太重視思維方法的研究，只是停留在感性的認(rèn)識和自身經(jīng)驗，缺乏理性的思考。常表現(xiàn)出單向思維、封閉性思維和機(jī)械性思維模式。,（一）單向思維 表現(xiàn)在思維

9、的片面化、簡單化、表面化和印象化。思考問題時不從整體出發(fā)，不能把握事物的發(fā)展變化，結(jié)果導(dǎo)致解決問題時顧此失彼。,三、臨床護(hù)理思維現(xiàn)常見模式－臨床護(hù)士,（二）封閉性思維 遇到問題時不主動思考、深入研究、潛心解決，而是依靠權(quán)威或行政命令。表現(xiàn)在你怎么說我就怎么做，即使是“言不在理”也聽之任之。,三、臨床護(hù)理思維現(xiàn)常見模式－臨床護(hù)士,（三）機(jī)械性思維 表現(xiàn)在工作時，照抄書本知識,不加以思考，操作時脫離患者個體，而流于形式,（一）臨

10、床思維懶惰性：表現(xiàn)在老師提出問題，一些基本問題經(jīng)過思考是可以回答的，但一些學(xué)生不假思索就回答“不知道”,三、臨床護(hù)理思維現(xiàn)常見模式－實習(xí)護(hù)生,（二）臨床思維被動性：我國醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中使用的灌輸式教學(xué)，能短時間內(nèi)增加知識，但隨時間推移而很快忘記,三、臨床護(hù)理思維現(xiàn)常見模式－實習(xí)護(hù)生,（三）臨床思維混亂性：在臨床實習(xí)中，部分護(hù)生思考問題雜亂無章，缺乏條理和邏輯性。對一個問題點覺得什么都有可能，找不出一個最有效的護(hù)理措施。,三、臨床護(hù)理思維現(xiàn)

11、常見模式－實習(xí)護(hù)生,,進(jìn)行病例討論,,開展以“問題為中心”的臨床教學(xué)查房,,,,,,臨床思維能力培養(yǎng)方法,讓學(xué)生主動思考,教與學(xué)互動,倡導(dǎo)循證護(hù)理思維,四、實習(xí)護(hù)生臨床思維培養(yǎng)方法,（一）讓學(xué)生主動思考 對臨床的一些具體問題不要一開始就將想法告訴學(xué)生，叫他們這樣做那樣做，而是要問他們對這個問題想法，要他們做出初步的判斷和處理意見，著重培養(yǎng)學(xué)生的思考能力。,四、實習(xí)護(hù)生臨床思維培養(yǎng)方法,（二）進(jìn)行病例討論，培養(yǎng)護(hù)生

12、的綜合思維能力 要求護(hù)生在病例討論前，全面了解病人的簡要病史，老師在討論前將討論問題提前告之學(xué)生，讓護(hù)生自己去查閱相關(guān)的資料。討論時，要求每個學(xué)生對討論的問題提出自己的見解。,四、實習(xí)護(hù)生臨床思維培養(yǎng)方法,（三）開展以“問題為中心”的臨床教學(xué)查房，培養(yǎng)護(hù)生勤思考的好習(xí)慣 堅持每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合平時的床旁查房，主張帶教老師每天提一至二個問題，學(xué)生也可以第天問老師一至二個問題，這樣給護(hù)生充分

13、思考問題的時間。,四、實習(xí)護(hù)生臨床思維培養(yǎng)方法,（四）教與學(xué)互動 要培養(yǎng)有良好思維習(xí)慣 有創(chuàng)造思維能力的實習(xí)護(hù)生，當(dāng)然要求同樣有良好思維習(xí)慣、有創(chuàng)造思維能力的老師。臨床思維是老師與學(xué)生互動的臨床思維，要將兩者的思維相結(jié)合，才能在思維上有所突破，才能產(chǎn)生最好的教學(xué)效果。,四、實習(xí)護(hù)生臨床思維培養(yǎng)方法,（四）倡導(dǎo)循證護(hù)理理念 循證護(hù)理（Evigence-based nursing，EB

14、N）是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為，實施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。循證實踐對護(hù)理人員的思維方式以及工作方法的挑戰(zhàn)。,臨床實踐中的問題,來自臨床護(hù)理實踐中的問題,1、術(shù)前需要采用剃毛的方式備皮嗎？2、術(shù)前禁食水的時間要求是多少？3、保留導(dǎo)尿管更換的時間是2周嗎？4、集尿袋需要每天更換嗎？5、采用機(jī)械通氣的患者連續(xù)吸痰次數(shù)有限制嗎？6、壓瘡患者的創(chuàng)面用TDP燈烤可以嗎

15、？7、對長期臥床的患者骶尾部皮膚定期進(jìn)行按摩，對嗎？8、是否應(yīng)該對ICU躁動的患者進(jìn)行約束？9、ICU患者的眼睛護(hù)理有何要求？,案例1：假性大便失禁的查房病例簡介：患者診斷中風(fēng)，女性，81歲，長期臥床，近兩天出現(xiàn)肛門不自主排便，為黃色軟便，并出現(xiàn)肛周皮膚朝紅糜爛,個案分享--體現(xiàn)思維能力,查房過程1.早上床旁交班時，責(zé)任護(hù)士講出自己的困惑，不知怎么辦（使用溫紙巾/止瀉藥） 2.提出問題： 發(fā)生失禁之前有多少天無大便

16、？ 有無探肛了解括約肌的功能及大便情況？ 患者有無力氣排便？,落實措施 當(dāng)日下午進(jìn)行探肛后，發(fā)現(xiàn)肛門括約肌收縮力足，直腸大量軟便。 給予開塞露納肛 摻扶患者坐于大便凳上 交代家屬患者在用力排便時給予按壓腹部 交代第二天繼續(xù)如此 多讓患者活動，提升力量,效果：患者三天后大便不自主排出，肛周皮膚5天后愈合。分析： 責(zé)任護(hù)士報告意識 責(zé)任護(hù)

17、士責(zé)任心及愛心 責(zé)任護(hù)士思維能力的建構(gòu)意識 培養(yǎng)帶動護(hù)生的意識,,對留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周更換1次。但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來痛苦，同時增加了發(fā)生尿道感染的可能性。因此臨床的護(hù)理問題是：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是多少？通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3－4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，美國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管

18、只是在發(fā)生堵塞時才更換。因此頻繁更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來不必要的痛苦，同時還浪費衛(wèi)生資源，增加護(hù)士的工作強(qiáng)度。以往科研的實證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6.8者發(fā)生堵塞的機(jī)率比尿液pH值小于6.7者高10倍。隨機(jī)控制設(shè)計的實驗性研究結(jié)果表明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類（pH＞ 6．8）和非堵塞類（pH＜6.7）兩種，高危

19、堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。,案例2：留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間,個案分享--體現(xiàn)思維能力,因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實證查尋，推薦的做法是：臨床護(hù)理過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測留置導(dǎo)尿病人尿液的pH值，并根據(jù)尿液pH值把病人分類，對高危堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的時間為2周，對非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔時間為4周甚至更長?！　≡擁椬o(hù)理實證通過審慎評估后得到確認(rèn)，并將其運用到護(hù)理操作程序中，通過護(hù)