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2、公民身份證號碼長期工作或長期居住地地址工作或居住地址郵政編碼高明智聯(lián)系電話參保人本人簽字（蓋章）社保中心存留領取基本醫(yī)療保險個人賬戶方式申請表單位蓋章（公章）：社會保險登記號：郵政寄送（）開戶郵局局名存折主賬號開戶郵局郵政編碼領取基本醫(yī)療保險個人賬戶資金方式郵政儲蓄（）姓名公民身份證號碼長期工作或長期居住地地址工作或居住地址郵政編碼高明智聯(lián)系電話參保人本人簽字（蓋章）職工單位存留領取基本醫(yī)療保險個人賬戶方式申請表單位蓋章（公章）：社會保
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