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1、1江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院(診)申請(qǐng)表江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院(診)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:申請(qǐng)日期:年月日說(shuō)明:1.此表用于轉(zhuǎn)院(診)備案、轉(zhuǎn)院(診)審核及結(jié)算憑證。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě),經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科(醫(yī)??疲徍?,通過(guò)信息系統(tǒng)上報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。2.急危重病人可先轉(zhuǎn)院(診),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于五個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)信息系統(tǒng)補(bǔ)報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。3.此表格一次住院有效。姓名身份證號(hào)碼性別聯(lián)系電話臨床診斷擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院病情摘要:轉(zhuǎn)院(診)理由
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