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1、1江門市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）申請表江門市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱：申請日期：年月日說明：1.此表用于轉(zhuǎn)院（診）備案、轉(zhuǎn)院（診）審核及結(jié)算憑證。由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)?？疲徍耍ㄟ^信息系統(tǒng)上報社保經(jīng)辦機構(gòu)備案。2.急危重病人可先轉(zhuǎn)院（診），定點醫(yī)療機構(gòu)于五個工作日內(nèi)通過信息系統(tǒng)補報社保經(jīng)辦機構(gòu)備案。3.此表格一次住院有效。姓名身份證號碼性別聯(lián)系電話臨床診斷擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院病情摘要：轉(zhuǎn)院（診）理由
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