醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表

1、醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表申請(qǐng)人 性別出生年月單位異地居住原因(簽章)(簽章)(簽章)異地就治醫(yī)院醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院等級(jí)異 地醫(yī) 保部 門意 見異地醫(yī)保部門簽章聯(lián)系電話： 年 月 日單 位意 見 簽 章

2、 年 月 日 市醫(yī)保部門意見及告知事項(xiàng)同意本人申請(qǐng)，如因病住院，(1)將入住醫(yī)院科室、床位、病種、電話告知單 位或我中心(48 小時(shí)內(nèi))，中心電話： ；(2)住院終結(jié)后，及時(shí)將正式醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用清單、出院證明、醫(yī)保證復(fù)印件、領(lǐng)款人身份證復(fù)印件等相 關(guān)資料整理好，交單位經(jīng)辦人 員，由單位報(bào)送我

3、中心按規(guī)定審核撥付醫(yī)療費(fèi)用；(3)如 不按(1)所規(guī)定辦理，我中心將拒付該次住院醫(yī)療費(fèi)用。審批人：年 月 日備 注如何辦理異地就醫(yī)申請(qǐng)一、長期居住異地人員領(lǐng)取異地就醫(yī)申請(qǐng)表。二、到居住地選 1-3 所醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，寫明醫(yī)院等級(jí)并加蓋公章。三、異地醫(yī)保部門簽章。四、單位簽章(破產(chǎn)企業(yè)、個(gè)體不需簽章)。五、將異地就醫(yī)申請(qǐng)表、長期居住異地的戶口或居住異地的暫住證復(fù)印件，到內(nèi)江市醫(yī)保局蓋章生效。六、此表生

4、效后參保人員在內(nèi)江市范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用降低 10%報(bào)銷比例。報(bào) 帳 時(shí) 間1、企業(yè)離休干部、原大病托管人員，每月 1 號(hào)至 10 號(hào)報(bào)帳(節(jié)假日不順延)。2、軍轉(zhuǎn)干、基本醫(yī)療參保單位、個(gè)體、地級(jí)干部門診、生育，每月11 號(hào)至 25 號(hào)報(bào)帳(節(jié)假日不順延)。3、特殊病種門診，每年 11 月 15 日至 30 日由單位統(tǒng)一填報(bào)后報(bào)醫(yī)保大廳。無單位人員的特病門診醫(yī)療費(fèi)，每年 12 月 1 日至 20 日?qǐng)?bào)醫(yī)保大廳審核報(bào)銷(節(jié)假日不順延