人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)與應(yīng)用(內(nèi)蒙古)

1、人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用,,制定背景本標(biāo)準(zhǔn)制定的法律依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的基本架構(gòu)本標(biāo)準(zhǔn)傷殘?jiān)u定的基本原則本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)操中的方法和建議法醫(yī)鑒定與保險(xiǎn)理賠關(guān)系,制定背景——原有標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn),條目分布神經(jīng)系統(tǒng)的條目和精神功能--3條；眼、耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能--6條；消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能--1條；發(fā)音和語言的結(jié)構(gòu)和功能--1條；神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能--24條。心血管、免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，泌尿和生殖

2、系統(tǒng)有關(guān)結(jié)構(gòu)和功能的條目沒有。條目?jī)?nèi)容強(qiáng)調(diào)缺失、喪失、顯著缺損、顯著障礙失明和眼球缺失、關(guān)節(jié)機(jī)能的喪失、咀嚼、吞咽機(jī)能的喪失、為維持生命必要之日常生活活動(dòng)，全需他人扶助、手指缺失和手指機(jī)能的喪失以及足趾缺失、聽覺機(jī)能的喪失、語言機(jī)能的喪失、兩眼眼瞼顯著缺損、鼻部缺損且嗅覺機(jī)能遺存顯著障礙。條目的界定和商榷中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能或胸、腹部臟器機(jī)能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動(dòng)，全需他人扶助的。鼻部缺損

3、且嗅覺機(jī)能遺存顯著障礙。,制定背景——市場(chǎng)需求的階段性產(chǎn)物,條目的設(shè)置和給付比例不被社會(huì)廣泛接受七級(jí)34項(xiàng)中規(guī)定的賠償給付條件基本上都是器官和肢體的缺失、功能喪失、顯著缺損、顯著功能障礙等，受害人廣泛認(rèn)為過于嚴(yán)格，一般損傷不能達(dá)到。條目太少，列舉之外的損傷不能得到類比賠償；社會(huì)意外傷害保障性欠缺和意外保險(xiǎn)需求的社會(huì)進(jìn)步性體現(xiàn)社會(huì)在職人員的保障體系普遍存在的五險(xiǎn)一金、醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、生育和住房公積金。農(nóng)村人口、流動(dòng)人口自由

4、職業(yè)人員占一定比例；針對(duì)意外傷害的保障時(shí)間、保障標(biāo)準(zhǔn)存在巨大的需求缺口；商業(yè)性質(zhì)的保險(xiǎn)保障無論單位還是個(gè)人購買，都被予以更為廣泛充分的保障；更好的收入和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，需要更廣泛深入的保險(xiǎn)產(chǎn)品。不同賠償標(biāo)準(zhǔn)之間不具備通用認(rèn)可性與意外傷害相關(guān)的，比如《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》、《意外傷害賠償標(biāo)準(zhǔn)》、《工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)》等廣泛被社會(huì)使用和認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)存在較大的差異。理賠糾紛眾多，標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性公正性受到質(zhì)疑工傷事故、交通事故、人身侵權(quán)事

5、故中的受害人根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定后獲得賠償，與此同時(shí)意外險(xiǎn)人身保險(xiǎn)申請(qǐng)傷殘賠償不能獲得賠償或者不能獲得同等級(jí)賠償，理賠糾紛較多，七級(jí)34項(xiàng)的科學(xué)公正性受到社會(huì)普遍質(zhì)疑。,制定背景——參與機(jī)構(gòu)和主要參考資料,參與機(jī)構(gòu)：中國法醫(yī)學(xué)會(huì)、中國康復(fù)研究中心參與專家：醫(yī)學(xué)專家咨詢委員會(huì)（包括：北京地區(qū)全國知名醫(yī)院專家教授、法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)專家）、法院系統(tǒng)專家、保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)核保理賠和精算專家等。主要參考資料：GB/T 16180-2006 勞動(dòng)能力

6、鑒定，職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)GB 18667-2002 道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)GB/T 26341-2010 殘疾人殘疾分類和分級(jí)（殘聯(lián)等）國家隊(duì)運(yùn)動(dòng)員傷殘保險(xiǎn)事故程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（國家體委）運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與運(yùn)動(dòng)致病事故程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（國家體育總局）人體輕微傷害的鑒定（公安部）人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（司法部等）人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（北京司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)）人身保險(xiǎn)意外傷害殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)（中國人民保險(xiǎn)公司）歐盟殘疾評(píng)

7、定量表臺(tái)灣新版《殘廢程度與保險(xiǎn)金給付表》,本標(biāo)準(zhǔn)制定的創(chuàng)新性——特點(diǎn)和意義,特點(diǎn)新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原標(biāo)準(zhǔn)的門類、條款進(jìn)行了充分的“擴(kuò)容”，由原來的7個(gè)傷殘等級(jí)、34項(xiàng)殘疾條目，大幅擴(kuò)展為八大類別，10個(gè)傷殘等級(jí)、281項(xiàng)傷殘條目。針對(duì)1-10個(gè)等級(jí)明確了100%-10%的給付比例。意義《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》出臺(tái)實(shí)施，可以說為當(dāng)前國內(nèi)尚無普通傷害及意外傷害的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，填補(bǔ)了一個(gè)空白。盡管這是用于商業(yè)意外險(xiǎn)的一個(gè)特定的“傷殘鑒定”標(biāo)準(zhǔn)

8、，但在司法實(shí)踐中如能顯露出它的科學(xué)性、合理性、公正性，可能會(huì)被其它傷害案件的鑒定所借鑒、借用，為理賠及司法審判服務(wù)。,本標(biāo)準(zhǔn)制定的法律依據(jù)——保險(xiǎn)法,1995年6月30日第八屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第八屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十四次會(huì)議通過根據(jù)2002年10月28日第九屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三十次會(huì)議《關(guān)于修改的決定》修正2009年2月28日第十一屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第七次會(huì)議修訂第十三條 投保人提出

9、保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。當(dāng)事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。,本標(biāo)準(zhǔn)的基本架構(gòu)——八大類別,八類傷殘的內(nèi)容按照不同傷殘的部位，本標(biāo)準(zhǔn)傷殘區(qū)分為八個(gè)類別?！吧窠?jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能”；“眼、耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”；“發(fā)音和用語言的結(jié)構(gòu)和功能”；“心血管、免疫和呼吸的結(jié)構(gòu)和功能”；“消化、代謝和內(nèi)分泌

10、系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”；“泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”；“神經(jīng)肌肉骨骼有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”；“皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”。在每個(gè)類別里，按照遺留傷殘的嚴(yán)重程度不同，從重到輕列明傷殘等級(jí)。按照傷殘部位分類的原因和有利原因：按照國際ICF傷病歸類編碼分類原則有利：按照傷殘存在的組織器官所屬的類別直接查找到傷殘的所屬類別，根據(jù)遺留功能障礙、結(jié)構(gòu)異常程度，確定傷殘等級(jí)、容易理解、掌握和查詢同一部位傷殘等級(jí)的比照關(guān)系。歸類舉例：無論

11、顱腦外傷還是本身外傷引起的肢體功能障礙，都在肢體損傷的章節(jié)中找到對(duì)應(yīng)損傷的傷殘等級(jí)。,本標(biāo)準(zhǔn)的基本架構(gòu)——八大類別281條,傷殘等級(jí)的劃分依據(jù)：本標(biāo)準(zhǔn)劃分依據(jù)是生理功能障礙和結(jié)構(gòu)異常。這是由商業(yè)性保險(xiǎn)的損失量化、費(fèi)率厘定等基本特征決定的，因此性別、職業(yè)等因素未計(jì)入。標(biāo)準(zhǔn)的條目以列舉的形式窮盡，不適用類比的原則本標(biāo)準(zhǔn)共涉及條目281條，所有涉及傷殘的條目采取列舉的方法一一列明，未列明的傷殘條目，原則上不適用類比的方法。傷殘?jiān)u定

12、的狀態(tài)有原發(fā)性損傷和治療終結(jié)狀態(tài)兩種原發(fā)性損傷有三種情況：胸廓的結(jié)構(gòu)損傷中，胸部損傷導(dǎo)致的大于等于4根肋骨骨折。只要損傷后影像資料等輔助檢查資料證實(shí)骨折的肋骨數(shù)目，即可確定傷殘。另外一種情況，外傷性腦脊液鼻漏，耳漏是顱底骨折的典型臨床表現(xiàn)這條標(biāo)準(zhǔn)的真實(shí)意思表示是顱前窩、顱中窩和顱后窩的顱底穿透性骨折數(shù)以該條目的賠償范圍，屬于原發(fā)性損傷。沒有腦脊液漏的，即便有影像資料證實(shí)，也不可定殘。燒傷的章節(jié)完全按照險(xiǎn)種需求開發(fā)，以燒傷的即時(shí)表現(xiàn)確定

13、。治療終結(jié)狀態(tài)：比如關(guān)節(jié)功能完全喪失指的是受傷人員經(jīng)過臨床治療和充分的功能鍛煉后遺留的功能障礙。,本標(biāo)準(zhǔn)傷殘?jiān)u定的基本原則——評(píng)定原則,評(píng)定原則應(yīng)以意外事故人體傷害后治療效果為依據(jù)，分析傷與事故的因果關(guān)系，實(shí)事求是的評(píng)定。意外事故發(fā)生在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，意外事故造成的人體損傷屬于保險(xiǎn)賠償責(zé)任范圍，只是本標(biāo)準(zhǔn)傷殘?jiān)u定的體系基礎(chǔ)。本標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定須綜合考慮意外事故原始損傷、治療效果、后遺障礙。原有傷病剔除的原則要對(duì)損傷部位、程度予以甄別

14、，這是判別損傷與后遺障礙關(guān)系的依據(jù)。同時(shí)也是排除原有傷病的重要基礎(chǔ)。1、原有傷病與本次事故造成的損傷相對(duì)獨(dú)立的情形，例如：原有一手指缺失，本次意外事故造成另外一手指缺失；2、原有傷病與本次事故造成的損傷對(duì)同一部位共同作用遺留障礙的情形，例如：原有腰椎退行性改變、椎體骨質(zhì)增生、間盤突出、椎管狹窄等受傷后腰椎骨折、腰椎活動(dòng)受限。,本標(biāo)準(zhǔn)傷殘?jiān)u定的基本原則——原有傷病參與度,傷病關(guān)系遇存?zhèn)￡P(guān)系者（同一部位或同一功能系統(tǒng)存在原發(fā)疾病或者

15、既往損傷）應(yīng)先行損傷參與度的評(píng)定，后根據(jù)參與度確定傷殘等級(jí)的賠償系數(shù)。可借鑒的方法我國法醫(yī)界很早就提出傷病參與度的理論，認(rèn)為原有傷病與本次事故損傷共同造成人體傷殘須剔除原有傷病。本方法的特征在于需要詳盡的既往傷病資料、客觀的病情記錄、全面連續(xù)的客觀檢查資料。本標(biāo)準(zhǔn)的傷病關(guān)系分類（六類4種對(duì)應(yīng)關(guān)系）第一種對(duì)應(yīng)關(guān)系：傷殘結(jié)果全部由原有傷病造成，賠償0%，全部由事件造成，賠償100%；第二種對(duì)應(yīng)關(guān)系：傷殘結(jié)果由事件與原有傷病共

16、同造成，難分伯仲，賠償50%；第三種對(duì)應(yīng)關(guān)系：傷殘結(jié)果主要由原始傷病造成，賠償參考25%；主要由事件造成，賠償參考75%；第四種對(duì)應(yīng)關(guān)系：傷殘有原始傷病造成，事件僅起到誘發(fā)和加重的作用，賠償參考10%。,本標(biāo)準(zhǔn)傷殘?jiān)u定的基本原則——評(píng)定時(shí)機(jī),關(guān)于評(píng)殘時(shí)機(jī)一般理解，評(píng)殘時(shí)機(jī)就是治療終結(jié)。本標(biāo)準(zhǔn)部分條目以損傷的即時(shí)表現(xiàn)。治療終結(jié)應(yīng)為傷者損傷后經(jīng)采取醫(yī)療手段對(duì)傷情進(jìn)行診治，損傷痊愈、好轉(zhuǎn)或者穩(wěn)定，愈后一般不需要再進(jìn)行特殊治療。同一

17、次事故造成不同損傷的治療終結(jié)時(shí)間。以最重的損傷達(dá)到治療終結(jié)時(shí)間為準(zhǔn)。評(píng)定時(shí)機(jī)為原發(fā)性損傷的，以損傷發(fā)生后確定診斷為準(zhǔn)。原發(fā)性損傷的情況有3中：1、確定客觀檢查為依據(jù)的損傷，比如肋骨骨折；2、確定病史和體征，比如腦脊液漏；3、燒傷。本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定時(shí)機(jī)的特殊性本標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的傷殘，為意外傷殘產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任、意外傷殘往往與意外醫(yī)療保險(xiǎn)是組合產(chǎn)品，歷史上意外醫(yī)療的時(shí)間限制都是180天，承襲這種慣例，本標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)可損傷發(fā)生后180天未達(dá)到治療終

18、結(jié)時(shí)的狀態(tài)定殘。,本標(biāo)準(zhǔn)傷殘?jiān)u定的基本原則——多等級(jí)傷殘計(jì)算類型,1、相加原則多處不同的傷殘等級(jí)的賠償比例相加得到一個(gè)傷殘賠償比例，相加之和大于100%時(shí)，取100%。我們的原7級(jí)34項(xiàng)人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例標(biāo)準(zhǔn)就是使用相加的原則。2、提升原則日本采用，即對(duì)二處以上傷殘者以及最重要的等級(jí)向上提升1個(gè)等級(jí)到3個(gè)等級(jí)。3、晉級(jí)原則《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》GB/T16180—2006第3.5條規(guī)定：對(duì)于同一器官或者

19、系統(tǒng)多處損傷者，應(yīng)先對(duì)單項(xiàng)傷殘程度進(jìn)行鑒定。如幾項(xiàng)傷殘程度等級(jí)不同，以重者定級(jí)；兩項(xiàng)以上等級(jí)相同，最多晉升一級(jí)。4、累積法設(shè)某一事件有N個(gè)要素：X1、X2、X3、……Xn，每一要素發(fā)生的程度為P1、P2、P3、…...Pn，計(jì)算該事件發(fā)生的累積度P，是吧X2看做時(shí)在X1發(fā)生的余值1-P1基礎(chǔ)上發(fā)生的，X3是在X1、X2均已發(fā)生的余值的基礎(chǔ)上又發(fā)生的，余依此類推。有公式1-（1-P1）（1-P2）（1-P3）……（1-Pn），此公式對(duì)

20、于任意多個(gè)要素同時(shí)發(fā)生均適用，且計(jì)算結(jié)果不會(huì)超過100%。目前，保險(xiǎn)公司采用較多。,本標(biāo)準(zhǔn)傷殘?jiān)u定的基本原則——本標(biāo)準(zhǔn)的晉級(jí)計(jì)算,本標(biāo)準(zhǔn)的晉級(jí)計(jì)算方法:對(duì)于同一器官或系統(tǒng)多處損傷，或一個(gè)以上器官同時(shí)受到損傷者，應(yīng)先對(duì)單項(xiàng)傷殘程度進(jìn)行鑒定。如幾項(xiàng)傷殘等級(jí)不同，以重者定級(jí)；兩項(xiàng)以上等級(jí)相同，最多晉升一級(jí)。本晉級(jí)計(jì)算的原因兩項(xiàng)傷殘等級(jí)相同，方可晉升一級(jí)；強(qiáng)調(diào)最重傷殘等級(jí)，多部位傷殘等級(jí)低的不考慮。容易掌握、不易分歧；客觀標(biāo)準(zhǔn)厘

21、定費(fèi)率，科學(xué)公正。,本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)操中的方法和建議,本標(biāo)準(zhǔn)的使用（1）本標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)可量化的損失以及客觀的評(píng)定依據(jù)；比如骨關(guān)節(jié)損傷一節(jié)，不再強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)功能的喪失，而是近關(guān)節(jié)的骨折為評(píng)定依據(jù)，強(qiáng)調(diào)骨折經(jīng)過或者靠近關(guān)節(jié)面，經(jīng)治療后遺留關(guān)節(jié)功能障礙，不再強(qiáng)調(diào)某個(gè)關(guān)節(jié)的四肢功能占比，而是關(guān)注關(guān)節(jié)功能的部分喪失和完全喪失。再比如關(guān)于臟器的損傷，評(píng)定傷殘等級(jí)強(qiáng)調(diào)臟器切除的多少占比，而不是臟器的功能變化，實(shí)驗(yàn)室檢查和對(duì)全身整體的影響。因此，在本標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行

22、過程中，確定傷殘等級(jí)容易、客觀和公平，很多損傷的情況通過有專業(yè)背景的理賠人員和客戶共同確認(rèn)可以達(dá)到共同認(rèn)可的傷殘結(jié)果。,本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)操中的方法和建議,本標(biāo)準(zhǔn)的使用（2）關(guān)于評(píng)定依據(jù)包括病史、癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。病史的確定非常重要，所有的損傷都有可以追溯的確切的損傷來源，及損傷是確切存在的。癥狀是受傷人員的自己感受，這種感受的描述與個(gè)人的耐受能力、表達(dá)能力、和表達(dá)的對(duì)象都有關(guān)系，因此需要綜合各方面的因素考慮。體征分為病理體征、異常體征

23、。病理體征比如角弓反張、Babinski征等，佐證遺留損傷的位置和嚴(yán)重程度，有一定的參考依據(jù)；異常體征包括肌力、關(guān)節(jié)和椎體活動(dòng)度等，需要受害人主觀配合。 輔助檢查依據(jù)包括血液檢查、功能檢測(cè)、組織病理、影像資料和神經(jīng)電生理等。相對(duì)于癥狀體征而言，客觀的檢查對(duì)一定類型的損傷更有參考價(jià)值。比如骨折后的關(guān)節(jié)功能障礙等。,本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)操中的方法和建議,本標(biāo)準(zhǔn)的使用（3）本標(biāo)準(zhǔn)按照八大類損傷分別列明，便于記憶、理解和使用；由于可根據(jù)受傷

24、人員提供的、保險(xiǎn)公司查勘后認(rèn)定的損傷比照本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定傷殘等級(jí)，不推薦每一個(gè)案件都到法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘?jiān)u定。本標(biāo)準(zhǔn)配套用于意外傷殘類保險(xiǎn)產(chǎn)品，因此須與保險(xiǎn)客戶、法醫(yī)、法院等就其制定的背景和使用特點(diǎn)進(jìn)行充分溝通，保證認(rèn)識(shí)上的一致。本標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施后，七級(jí)34項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)廢止。,法醫(yī)鑒定與保險(xiǎn)理賠關(guān)系—— 法醫(yī)鑒定在保險(xiǎn)理賠所涉及方面,一、自然災(zāi)害及意外事故二、交通事故三、傷殘

25、事故四、中毒事故五、高墜事故六、溺水事故七、電擊死亡八、精神疾病九、疾病判定十、外傷與疾病并存,法醫(yī)鑒定與保險(xiǎn)理賠關(guān)系—— 法醫(yī)鑒定在保險(xiǎn)理賠所涉及內(nèi)容及作用,內(nèi)容：當(dāng)事人身份的鑒定；出現(xiàn)人死亡時(shí)間的推定；死亡時(shí)間的分析；起火原因、爆炸原因、事故原因的鑒定；身體狀態(tài)、傷殘等級(jí)的鑒定；毒品、毒物、酒精等的定性、定量檢驗(yàn)與鑒定；筆跡鑒定（如病歷真實(shí)性、簽名真實(shí)性）作

26、用第三方介入（獨(dú)立、中立性）提供技術(shù)支持為客觀、合理、公正、快速、和諧理賠提供依據(jù)。,法醫(yī)鑒定與保險(xiǎn)理賠關(guān)系—— 理賠相關(guān)鑒定項(xiàng)目,傷殘程度評(píng)定；受傷后誤工、護(hù)理、營養(yǎng)費(fèi)的評(píng)定（簡(jiǎn)稱“三期”評(píng)定）；致殘后護(hù)理依賴程度評(píng)定；醫(yī)療救治項(xiàng)目及醫(yī)藥費(fèi)用合理性的評(píng)定；殘疾輔助用具費(fèi)的評(píng)定；后續(xù)治療費(fèi)的評(píng)定；,如何看待法醫(yī)鑒定的結(jié)果法

27、醫(yī)鑒定結(jié)論是給付理賠額度的一個(gè)依據(jù)。有的法醫(yī)鑒定結(jié)論，會(huì)讓核賠人員感到很棘手。如使用鑒定結(jié)果會(huì)出現(xiàn)高額賠付。會(huì)出現(xiàn)雙方當(dāng)事人有一方不滿意。如遇這種情況核賠人員可依據(jù)自己業(yè)務(wù)水平進(jìn)行綜合分析判斷，如有疑義可再向法醫(yī)進(jìn)行咨詢，或提出復(fù)核鑒定。,法醫(yī)鑒定與保險(xiǎn)理賠關(guān)系—— 理賠人員案件審核應(yīng)注意問題,過度醫(yī)療檢查，醫(yī)療用藥的問題；偽病、詐病、造作傷、自傷、自殘等問題

28、；傷病關(guān)系問題影像學(xué)資料統(tǒng)一認(rèn)定的問題；病歷認(rèn)真審核，從中發(fā)現(xiàn)問題；,法醫(yī)鑒定與保險(xiǎn)理賠關(guān)系—— 理賠人員案件審核應(yīng)注意問題,案例1（過度醫(yī)療） 某女，50歲。因交通事故造成8根肋骨骨折。于2009年4月15日-6月10日在某一部隊(duì)醫(yī)院住院救治（共住院55天）。在住院期間拍攝影像學(xué)檢查片共計(jì)25張。其中胸部三維CR片14張、CT片7張、其它部位CT

29、片4張（入院6天后，平均每3-5天拍一張CT/CR）。另入院前6天，平均每天CT/CR5張（共計(jì)拍片30余張）。保守治療共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)5萬多元。,法醫(yī)鑒定與保險(xiǎn)理賠關(guān)系—— 理賠人員案件審核應(yīng)注意問題,案例2（造作傷） 張某，男。某日?qǐng)?zhí)某醫(yī)院出具的一份“外傷性鼓膜穿孔”的診斷證明書到司法鑒定部門要求進(jìn)行“傷殘”鑒定。法醫(yī)鑒定人員對(duì)其傷耳進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)“鼓膜

30、穿孔”不具有“外傷性鼓膜穿孔”特征，穿孔部破裂整齊、周圍僅有很小血痂。隨后在公安機(jī)關(guān)的詢問壓力下張某承認(rèn)：某日與鄰居王某發(fā)生矛盾，被王某打了一記耳光，多日心中氣悶。為報(bào)復(fù)王某，找到在醫(yī)院耳鼻喉科工作的孫某，孫某用耳科針在張某的鼓膜上穿了一個(gè)孔。,法醫(yī)鑒定與保險(xiǎn)理賠關(guān)系—— 理賠人員案件審核應(yīng)注意問題,案例2（造作傷） 張某，男。某日?qǐng)?zhí)某醫(yī)院出具的一份“外

31、傷性鼓膜穿孔”的診斷證明書到司法鑒定部門要求進(jìn)行“傷殘”鑒定。法醫(yī)鑒定人員對(duì)其傷耳進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)“鼓膜穿孔”不具有“外傷性鼓膜穿孔”特征，穿孔部破裂整齊、周圍僅有很小血痂。隨后在公安機(jī)關(guān)的詢問壓力下張某承認(rèn)：某日與鄰居王某發(fā)生矛盾，被王某打了一記耳光，多日心中氣悶。為報(bào)復(fù)王某，找到在醫(yī)院耳鼻喉科工作的孫某，孫某用耳科針在張某的鼓膜上穿了一個(gè)孔。,法醫(yī)鑒定與保險(xiǎn)理賠關(guān)系——

32、 理賠人員案件審核應(yīng)注意問題,案例3 某被保險(xiǎn)人在索賠醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金是被懷疑有冒名住院的現(xiàn)象，在住院期間曾拍攝過胸片，因此，可請(qǐng)法醫(yī)鑒定此張胸片是否為被保險(xiǎn)人本人的。,法醫(yī)鑒定與保險(xiǎn)理賠關(guān)系—— 理賠人員案件審核應(yīng)注意問題,案例4（病歷審核） 王某，男，54歲。2012年7月17日因交通事故受傷，入住某中醫(yī)院診斷為：左股部外傷性血管瘤

33、。與7月24日行“左股部外傷血管瘤探查病灶清除術(shù)”，手術(shù)后一級(jí)護(hù)理。8月4日王某達(dá)標(biāo)后突發(fā)胸悶、胸痛，伴全身大汗，神智模糊，經(jīng)搶救無效死亡。 經(jīng)鑒定，王某左股動(dòng)、經(jīng)脈損傷系交通事故所致，其死亡原因符合肺動(dòng)脈栓塞致死（急性肺栓塞的栓子通常源于下肢大靜脈內(nèi)脫落的血栓）。,但是保險(xiǎn)公司人員在審核病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)，王某手術(shù)后，醫(yī)生在醫(yī)囑中開具了抗凝藥物（肝素），但是護(hù)士未執(zhí)行。故王某的死亡不除外醫(yī)院在診療過程中存在一定的過錯(cuò)，也應(yīng)承擔(dān)部分

34、責(zé)任。 此舉例提示：如果理賠審核人員能發(fā)現(xiàn)診療中的一些問題，分清責(zé)任，可堅(jiān)守或者降低錯(cuò)賠、誤賠的幾率。,法醫(yī)鑒定與保險(xiǎn)理賠關(guān)系—— 法醫(yī)鑒定與醫(yī)療診斷的區(qū)別,法醫(yī)鑒定：法醫(yī)鑒定是法律或者有關(guān)條款規(guī)定的專門機(jī)構(gòu)及專門人員對(duì)案件中專業(yè)性問題進(jìn)行科學(xué)檢驗(yàn)、鑒別的活動(dòng)；法醫(yī)鑒定是對(duì)案件（事件）進(jìn)行檢驗(yàn)、甄別、因果分析的活動(dòng)；法醫(yī)鑒定結(jié)論是審判和進(jìn)行賠

35、償?shù)囊罁?jù)；法醫(yī)鑒定結(jié)論具有法律效力醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷是對(duì)傷病進(jìn)行診斷、救治的過程的描述；診斷證明書是對(duì)傷病癥狀的描述；,法醫(yī)鑒定與保險(xiǎn)理賠關(guān)系—— 提高保險(xiǎn)業(yè)的公信力,人們常說保險(xiǎn)是“投保容易理賠難”。為什么公眾會(huì)有這樣的觀點(diǎn)，除了諸多各方面因素外（我國保險(xiǎn)業(yè)與世界其他國家相比，起步較晚、前期發(fā)展慢，政策因素、管理因素等），還有一個(gè)重要的因素是“

36、保險(xiǎn)調(diào)查”滯后，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)理賠的一個(gè)重要條件就是“事實(shí)清楚”。做到這一點(diǎn)不是一件容易完成的事，對(duì)于保險(xiǎn)調(diào)查來說，每一件案件都有不同，都有各自的特點(diǎn)。所以依托專業(yè)機(jī)構(gòu)和相關(guān)技術(shù)人員的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)案件事實(shí)給予準(zhǔn)確認(rèn)定，可以提高案件處理的科學(xué)性，提高理賠處理的效率和質(zhì)量，達(dá)到快速、準(zhǔn)確、合理的理賠。 保險(xiǎn)理賠事實(shí)的認(rèn)定中，借助于法醫(yī)技術(shù)支持，對(duì)特殊、疑難案件委托法醫(yī)進(jìn)行鑒定，是保證賠付準(zhǔn)確性、合理性、公正性的一個(gè)重要途徑，也是保險(xiǎn)業(yè)在