多重耐藥(科室宣教版)

1、多重耐藥菌感染的診治策略,,,耐藥菌感染常發(fā)生于院內(nèi),院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）是最常見院內(nèi)感染HAP入院后至少48小時發(fā)生的肺炎，而且入院時不處于感染潛伏期。HAP可發(fā)生于醫(yī)院的各個科室呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是HAP的一種表現(xiàn)形式,,早發(fā)與晚發(fā)HAP/VAP,早發(fā)性HAP：發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP/VAP。遲發(fā)性HAP：發(fā)生在住院5天后的HAP/VAP。,,早發(fā)與晚發(fā)HAP/VAP病原菌的不同,早 發(fā),肺炎鏈球菌流

2、感嗜血桿菌MSSA抗菌藥物敏感的腸桿菌大腸肺克腸桿菌屬變形沙雷氏均屬,晚 發(fā),多重耐藥菌綠膿肺克（ESBL+）不動MRSA嗜肺軍團(tuán)菌,,Am J Respir Crit Care Med Vol 2005；171：388–416.,中國13家大型教學(xué)醫(yī)院呼吸科HAP臨床調(diào)查致病原構(gòu)成：VAP vs. 非VAP,鮑曼不動桿菌 P<0.01銅綠假單胞菌 P<0.05金黃色葡萄球菌 P

3、<0.01,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)年會 2011 暨第十二次全國呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)會議 劉又寧教授報告,,,,,,加拿大CDC關(guān)于HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),肺部體檢時聞及羅音或叩診呈濁音，并伴隨以下任何一項新發(fā)膿性痰，或痰液性狀發(fā)生變化血培養(yǎng)中分離到微生物經(jīng)氣管穿刺或支氣管保護(hù)性毛刷或活檢獲取標(biāo)本中分離到病原菌肺部影像呈現(xiàn)新發(fā)或進(jìn)展的滲出、實變、空洞或胸腔積液，并伴隨以下任何一項新發(fā)膿性痰，或痰液性狀發(fā)生變化血培養(yǎng)中分離到微生物

4、經(jīng)氣管穿刺或支氣管保護(hù)性毛刷或活檢獲取標(biāo)本中分離到病原菌呼吸道分泌物中分離到病毒或檢測到病毒抗原達(dá)到診斷性的病原體抗體效價（IgM）或效價呈4倍增長（IgG）,Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53,至少符合1或2的標(biāo)準(zhǔn),,HAP的臨床特征,符合以下2項或以上體溫大于38ºC 或小于 36ºC白細(xì)胞升高或降低膿性氣道分泌物動脈血氧分壓下降,Can

5、 J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53,,VAP最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),9個歐洲國家，27個重癥監(jiān)護(hù)單位，2436名可評估患者獲得數(shù)據(jù)氧合下降（76.8%）呼吸道分泌物呈膿性或發(fā)生變化（72.1%）體溫升高（69.2%）,Crit Care Med. 2009 Aug;37(8):2360-8.,,感染相關(guān)的常用實驗室檢查,血常規(guī)（WBC，中性粒細(xì)胞%）尿常規(guī)CRP（動態(tài)觀察）

6、降鈣素原血培養(yǎng)尿培養(yǎng)腦脊液常規(guī)、生化腦脊液培養(yǎng),,誤吸是HAP的重要因素,45%~50%的正常人在睡眠中，口咽部的分泌物被誤吸入下呼吸道70%的意識障礙患者在在睡眠中，口咽部的分泌物被誤吸入下呼吸道,Am J Med. 1978;64(4):564-8 Chest 1997;111;1266-1272,,15,造成吸入的高危因素,老年神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病腦血管病、運動神經(jīng)元病變、帕金森氏病等消化系統(tǒng)慢性疾病胃食管反流、食

7、管運動功能障礙、胃切除術(shù)后等醫(yī)源性因素：氣管切開、插管、鼻飼等體位長期仰臥免疫力低下其他中毒、器官衰竭引起的意識障礙或昏迷,,16,HAP/VAP的高危因素,Am J Infect Control 2008; 36: S93-100,男性原有的肺部疾患多器官功能衰竭氣管插管機械通氣臥位老年患者APACHE II評分＞15此前抗生素使用超過2周糖尿病免疫抑制透析患者由于撤機失敗再次氣管插管ICU的住

8、院時間使用麻醉性鎮(zhèn)靜劑,,17,“封閉”的氣道也可以滴漏,J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8,An important contributing factor to the development of VAP is gross- or micro-aspiration of oropharyngealorganisms into the distal bronchi.導(dǎo)致VAP的一個重要原因

9、是大量或微量的口咽部微生物進(jìn)入到遠(yuǎn)端支氣管,,腸桿菌科細(xì)菌耐藥的常見問題,肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌ESBLsampC β-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶肺炎克雷伯碳青霉烯酶(KPC)金屬β-內(nèi)酰胺酶(MBL)新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶 (NDM-1),,97例血流感染ESBL起始治療使用‘敏感’抗生素的21天病死率,AAC, June 2007, p. 1987–1994,,綠膿桿菌肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎支氣管鏡相關(guān)性肺

10、炎社區(qū)獲得性肺炎（極少見）綠膿桿菌的致病毒力外毒素酶類生物被膜保護(hù)細(xì)菌受環(huán)境因素影響（如抗菌藥物）保護(hù)細(xì)菌被宿主抗體破壞，或被吞噬細(xì)胞吞噬,,CHEST 2011; 139(4):909–919,SEANIR監(jiān)測中國15所教學(xué)醫(yī)院綠膿桿菌的藥物敏感性,中國感染與化療雜志2012年第12卷第4期,,頭孢哌酮-舒巴坦,哌拉西林-他唑巴坦,頭孢他啶,頭孢吡肟,亞胺培南,美洛培南,阿米卡星,環(huán)丙沙星,左氧氟沙星,莫西沙星,多粘菌素

11、B,,抗綠膿桿菌活性的抗菌藥物,抗假單胞菌青霉素哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類美羅培南, 亞胺培南, 帕尼培南、比阿培南氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星氨曲南、氨基糖苷類、多粘菌素,,銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合用藥,常用的聯(lián)合治療方案β-內(nèi)酰胺類+氨基甙類或+環(huán)丙沙星或+左氧氟沙星常用β-內(nèi)酰胺類哌拉西林/他唑

12、巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶頭孢吡肟亞胺培南美洛培南帕尼培南比阿培南,,不動桿菌院內(nèi)獲得性肺炎,最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌位于我國院內(nèi)獲得性肺炎臨床分離菌的第一位，占所有分離菌的29％左右2010年CHINET提示不動桿菌占所有呼吸道分離菌的19.4%、其中鮑曼不動桿菌占17.5%,,鮑曼不動桿菌感染危險因素,長時間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,Munoz-Price LS, Ro

13、bert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,,多重耐藥不動桿菌感染的藥物選擇,舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑碳青霉烯類抗生素多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素其他,,,,抗菌藥物的單藥治療選擇,,鮑曼不動桿菌聯(lián)合治療方案,,,兩種抗菌藥物聯(lián)合,三種抗菌藥物聯(lián)合,,,,,含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)

14、素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類,含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類,,革蘭陰性菌聯(lián)合用藥治療的必要性？,聯(lián)合用藥在理論上的益處減少不恰當(dāng)治療的可能延緩繼發(fā)耐藥的出現(xiàn)具有協(xié)同抗菌作用聯(lián)合用藥弊端增加醫(yī)療花費？增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能性,,綠膿VAP單藥治療與聯(lián)合用藥,,Crit Care Med2007; 35:1888– 1895,結(jié)論: 起始治療時的聯(lián)合用藥，可以減少由于不恰當(dāng)治療的可能性而導(dǎo)致死亡的高

15、風(fēng)險；有效的單藥治療和聯(lián)合用藥療效相當(dāng)。上述結(jié)果提示，有確切藥敏證據(jù)時轉(zhuǎn)換為單藥治療是安全的。,常用抗革蘭氏陰性菌藥物的PK/PD,?-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類）每6-8小時一次給藥，至少每12小時一次給藥（厄他培南、頭孢曲松除外）視溶解后的藥物活性，適當(dāng)延長輸注時間至3~4小時氨基糖苷類每日1次給藥，抗菌效果更佳（以說明書為準(zhǔn)）氟喹諾酮類環(huán)丙沙星：可q12h或q8h左氧氟沙星：qd多粘菌素每日2-4次給

16、藥,,,肺部革蘭氏陰性菌感染的療程,視感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性而定通常的療程：腸桿菌科細(xì)菌：7-10天不動桿菌、綠膿桿菌：10-14天,金葡菌耐藥,青霉素對90%以上金葡菌耐藥耐甲氧西林金葡菌——MRSA對苯唑西林或頭孢西丁耐藥，意味著對目前國內(nèi)所有上市的?-內(nèi)酰胺類藥物耐藥青霉素類頭孢類含?-內(nèi)酰胺酶抑制劑類碳青霉烯類,,常用治療MRSA藥物,,MRSA的聯(lián)合治療,尚沒有定論糖肽類藥物（萬古霉素、替考拉

17、寧）可與其他藥物聯(lián)合可選用的聯(lián)合治療方案糖肽類+氨基糖苷糖肽類+利福平糖肽類+夫西地酸,,對MRSA的認(rèn)識,快速清除病灶有助于患者的整體預(yù)后適當(dāng)延長療程有助于感染的治愈MRSA 肺炎: 療程7-21天MRSA血流感染：療程?14天，或4-6周對于甲氧西林敏感金葡菌應(yīng)首選一代頭孢菌素,,37,早期抗菌藥物對膿毒性休克的作用,在發(fā)生持續(xù)性低血壓后的第一個6小時內(nèi)，抗菌藥物的使用是非常重要的每延遲1小時有效抗菌藥物的使用，患

18、者生存率平均下降7.6％ (3.6 –9.9%),Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589–96,,院內(nèi)感染的預(yù)防,體位口腔衛(wèi)生手衛(wèi)生氣管插管的護(hù)理呼吸機管理抑酸劑的使用各類插管或?qū)Ч?,小 結(jié),耐藥菌多為院內(nèi)感染；應(yīng)了解常見院內(nèi)感染致病菌的抗菌藥物選擇通過臨床癥狀、體征、輔助檢查，及早發(fā)現(xiàn)、科學(xué)分析、恰當(dāng)治療院內(nèi)感染；對于重癥院內(nèi)感染患者，在沒有充分微生物學(xué)證據(jù)的情況下