細(xì)菌耐藥監(jiān)測與多重耐藥菌管理

1、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與多重耐藥菌管理,醫(yī)院感染管理處 蔡朝陽,醫(yī)院感染管理處,主要內(nèi)容,醫(yī)院感染管理處,一、耐藥監(jiān)測結(jié)果分析,醫(yī)院感染管理處,為什么要進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測,政策的需要（法規(guī)指南）,醫(yī)院感染管理處,國內(nèi)主要耐藥監(jiān)測網(wǎng),衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（ MOH National Antimicrobial Resistant Investigation , Mohnarin Mohnarin) ? 中國 Chinet 耐藥監(jiān)測網(wǎng) 地區(qū)性

2、耐藥監(jiān)測網(wǎng):北京、湖北、廣 州、云南、浙江、安徽、河南等,醫(yī)院感染管理處,我院2010-2012一季度細(xì)菌構(gòu)成,醫(yī)院感染管理處,2010-2012一季度檢出率前7位的細(xì)菌,醫(yī)院感染管理處,2010年各科室主要檢出細(xì)菌統(tǒng)計(jì)表,醫(yī)院感染管理處,2011年各科室主要檢出細(xì)菌統(tǒng)計(jì)表,醫(yī)院感染管理處,2012年一季度各科室主要檢出細(xì)菌統(tǒng)計(jì)表,醫(yī)院感染管理處,2010-2012一季度大腸埃希菌對抗菌藥物耐藥率,醫(yī)院感染管理處,2010-2012一季

3、度克雷伯菌對抗菌藥物耐藥性,醫(yī)院感染管理處,2010-2012年腸桿菌科細(xì)菌耐藥性情況,醫(yī)院感染管理處,2010-2012一季度銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥性,醫(yī)院感染管理處,2010-2012一季度鮑氏不動桿菌對抗菌藥物耐藥性,醫(yī)院感染管理處,2010-2012年非發(fā)酵菌細(xì)菌耐藥性情況,醫(yī)院感染管理處,2010-2012一季度金黃色葡萄球菌對抗菌藥物耐藥性,醫(yī)院感染管理處,2010-2012一季度凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物耐藥性,醫(yī)院

4、感染管理處,2010-2012年葡萄球菌耐藥性情況,醫(yī)院感染管理處,2010-2012一季度腸球菌對抗菌藥物耐藥性,醫(yī)院感染管理處,2010-2012一季度白假絲酵母對抗真菌藥物耐藥性,醫(yī)院感染管理處,正確看待耐藥監(jiān)測報告,耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)是基于臨床感染病例（主要為住院病人）， 而非健康人群的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查， 可能與常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性用藥的有效率存在差異。,醫(yī)院感染管理處,二、細(xì)菌樣本送檢,醫(yī)院感染管理處,2010-2012一季度細(xì)菌送檢樣本構(gòu)

5、成,醫(yī)院感染管理處,關(guān)于血培養(yǎng)的一些概念,菌血癥患者多數(shù)為間歇性，病原菌是周期性出現(xiàn)在血液中，隨之無細(xì)菌時期。不管臨床癥狀經(jīng)歷的嚴(yán)重程度，但患者血液中病原菌濃度水平相當(dāng)?shù)停瑩?jù)此要求臨床多次采集血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，但24h內(nèi)一般不超過3次，成人每次血量10 ~ 20ml，可提高陽性檢出率。⒈急性腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌性肺炎和腎盂腎炎發(fā)熱患者，應(yīng)在抗生素治療或更換前，從不同部位采集血液標(biāo)本，做2次血液培養(yǎng)（應(yīng)在抗生素治療前完成），分別

6、接種于各種培養(yǎng)瓶內(nèi)，立即運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室，置于孵箱內(nèi)培養(yǎng)。⒉疑似心內(nèi)膜炎患者⑴急性病例，在抗生素治療或改變前1 ~ 2h，從各個不同部位采血3次做血液培養(yǎng)。⑵亞急性病例，第一天24h內(nèi)，相隔1h連續(xù)采集3次血標(biāo)本培養(yǎng)，若24 ~ 48h全部陰性，再采集2 ~ 3次血標(biāo)本培養(yǎng)。⑶若已經(jīng)抗生素治療患者，連續(xù)3天，每天取2次血液標(biāo)本。,——節(jié)選自《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3版）》P.738,醫(yī)院感染管理處,血培養(yǎng)簡介,血培養(yǎng)- 臨床實(shí)驗(yàn)室

7、用以偵測敗血癥的重要實(shí)驗(yàn)細(xì)菌和真菌可通個多個部位進(jìn)入血液血管 (19%), 生殖泌尿道(17%), 呼吸道 (12%), 腸道和腹膜 (5%), 皮膚 (5%), 膽道 (4%), 腹內(nèi)膿腫 (3%), 其他已知和 (8%) 和未知部位 (27%).臨床表現(xiàn)分為一過性菌血癥（transient）, 間歇性菌血癥（intermittent）或持續(xù)性菌血癥（continuous）.,醫(yī)院感染管理處,菌血癥形式

8、 細(xì)菌數(shù)/ml血,1、一過性（瞬時性）A、拔牙2、間歇性A、肺炎球菌性肺炎B、陰性菌敗血癥C、腹內(nèi)瘍癥3、持續(xù)性A、感染性心內(nèi)膜炎B、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥,醫(yī)院感染管理處,膿毒癥流行病學(xué),血流感染（BSI）是導(dǎo)致患病率和病死率的主要原因之一在致死的主導(dǎo)因素中居第十位 非冠脈意外的ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）中最多見的致死因素器官功能障礙的常見誘因由細(xì)菌引發(fā)的敗血癥，全球每年發(fā)生大約 1800萬病例美國：確診病例1

9、30萬歐洲和日本：確診病例190萬? 死亡率, ? 留院時間, ?治療費(fèi)用住院時間延長7 到 25 天每年治療費(fèi)用：167億美金－美國 67億美金－歐洲 ？億美金－中國,醫(yī)院感染管理處,血培養(yǎng)的數(shù)量,In 2004 Cockerill reported the results of a similar study from 163 patients when blood cultures were performed u

10、sing a continuous-monitoring blood culture system (CMBCS). In that study, the cumulative yield of pathogens from three blood cultures, with a blood volume of 20 mL each (excluding patients with infective endocarditis), w

11、as 65% from the first culture, 80% from two cultures, and 96% with three cultures.23 For patients with infective endocarditis, the yield was 90% from first blood culture.23,2004年，有學(xué)者對163例高度疑似菌血癥患者進(jìn)行血培養(yǎng)研究。共采血3次，每次采血量為20ml

12、。一份血培養(yǎng)陽性率為65%，二份血培養(yǎng)陽性率為80%，三份血培養(yǎng)陽性率為96%。,一份血培養(yǎng)定義：同一穿刺所獲得的血液接種到2瓶或以上的血培養(yǎng)瓶。,醫(yī)院感染管理處,皮膚消毒和預(yù)防血培養(yǎng)污染,Several studies comparing these disinfectants have been published, from which the following conclusions can be made: Tinctur

13、e of iodine, chloride peroxide, and chlorhexidine gluconate are superior to povidone-iodine preparations. Tincture of iodine and chlorhexidine gluconate are probably equivalent.,針對這些皮膚消毒劑已有不少的對比研究，結(jié)論可以總結(jié)為以下兩點(diǎn)： ①碘町、次

14、氯酸和洗必太的消毒效果要優(yōu)于碘伏。 ②碘町和洗必太的作用大致相等。※ 要求和建議：建議使用碘町或者洗必太。碘酊作用30秒；洗必泰的作用時間和碘酊一樣，但是由于沒有伴隨的過敏反應(yīng)，所以不必擦去。但其不能用于小于2個月的嬰兒皮膚的消毒,醫(yī)院感染管理處,血培養(yǎng)采集注意事項(xiàng),在靜脈留置導(dǎo)管或留置口抽取的血樣有較高的污染率，必須與來自靜脈的血樣培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行聯(lián)合分析。 整個過程嚴(yán)格遵從無菌操作，不允許在消毒后按壓靜脈，除非帶有無菌手

15、套。要求和建議：采用無菌注射器采集血液，再轉(zhuǎn)入培養(yǎng)瓶或管中。不推薦使用真空采血針（蝴蝶針）將患者靜脈與血培養(yǎng)瓶直接連通，以避免培養(yǎng)肉湯返流入血，并且難以控制采血量。裝入血液后的培養(yǎng)瓶必須輕柔顛倒混勻數(shù)次以防止凝結(jié)。標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)操作可以接受的污染率為<=3%。,醫(yī)院感染管理處,血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送,血液接種入培養(yǎng)瓶后應(yīng)在2小時內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室。接種前后的血培養(yǎng)瓶均不得冷藏或冷凍。超過時間不能放入培養(yǎng)箱的，應(yīng)該至于室溫下，且

16、不超過數(shù)個小時。裝載到培養(yǎng)箱前應(yīng)進(jìn)行特殊標(biāo)記，以便隨后的結(jié)果分析。,※ 任何延誤送入自動連續(xù)監(jiān)測血培養(yǎng)儀的行為將會延誤或阻止細(xì)菌生長的檢測（尤其是放入35-37℃ 孵育環(huán)境）,醫(yī)院感染管理處,血培養(yǎng)送檢指征（須100%送檢率）,1、發(fā)熱>=38.5℃伴下列一項(xiàng)A. 寒戰(zhàn);B. 肺炎;C. 留置深靜脈導(dǎo)管超過5天;D. 白細(xì)胞>1.8萬/mm3;E. 感染性心內(nèi)膜炎;F. 收縮壓低于90mmHg;G. 無其他原因