關(guān)于多重耐藥菌

1、醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌管理泌尿外科 郭娜,,,,培訓(xùn)計劃,院級→感控醫(yī)生、感控護(hù)士→卷面考核 科級→科室全體人員（進(jìn)修、實(shí)習(xí)） →卷面考核、提問 院級→全體人員→日常提問、集中考試 院級與科級培訓(xùn)、考核內(nèi)容由感控科提供 重點(diǎn)部門應(yīng)增加本專業(yè)所涉及感控知識的培訓(xùn)、考核,多重耐藥菌管理培訓(xùn),1、何為多重耐藥菌、廣泛耐藥菌、泛耐藥菌2、醫(yī)院內(nèi)常見多重耐藥菌3、了解不同MDRO（革蘭陽/陰性菌等

2、）的流行病學(xué)特點(diǎn)4、衛(wèi)生部在多重耐藥菌管理上的要求5、等級醫(yī)院評審在多重耐藥菌管理上的要求6、我院近三年多重耐藥菌監(jiān)測狀況7、如何管理,多重耐藥菌的認(rèn)識,定義： 多重耐藥菌（MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。 關(guān)于定義，記住三類、耐藥這2個詞，三類是指β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素類等等這些大類中的三類，而不是每一類中的三種，如只有

3、對一類頭孢、二類頭孢、青霉素都耐藥就不算MDRO，因為只能算對β-內(nèi)酰胺類耐藥。,泛耐藥菌,定義 廣泛耐藥細(xì)菌（XDR)：廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。,全耐藥菌,定義 泛耐藥細(xì)菌（PDR)：泛耐藥細(xì)菌指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在

4、內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。,醫(yī)院內(nèi)常見多重耐藥菌,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）（國外多，國內(nèi)少）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌（泛濫）耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE，我院尚未發(fā)現(xiàn)）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB，我院在逐步增多）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA，減少趨勢)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌（胸科醫(yī)院）《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試

5、行）》 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號,多重耐藥菌的危害,特點(diǎn)：復(fù)雜性、難治性---體現(xiàn)在：1、多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加2、多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；3、醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)用較敏感者高3倍以上，住院總費(fèi)用則高3.75倍（醫(yī)保規(guī)定8000元）；4、每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。

6、 -----------形勢嚴(yán)峻,,,呼吸道定植,,肺部感染,血源性感染,,尿路感染,,傷口的定植和感染,,皮膚的定植,,感染部位,耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選。（抗生素不合理應(yīng)用只是一方面）耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)

7、院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播。,耐藥菌增多的原因,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 ——2008.06.27 一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 （一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人

8、員的手衛(wèi)生 （二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 （三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 （四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行》 ——2011.01.17 一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 ：加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理、加大人員培訓(xùn)力度 ；二、強(qiáng)化預(yù)防與控

9、制措施 ：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施、 遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程、加強(qiáng)清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,中國的行動方案—衛(wèi)生部全力避免我國成“超級細(xì)菌”重災(zāi)區(qū),等級醫(yī)院評審要求,“三甲”636款檢查標(biāo)準(zhǔn)中48個核心指標(biāo)★院感占了4個★ 僅多重耐藥菌管理又占3個★ 核心指標(biāo)： 一票否決 終止評審

10、★,等級醫(yī)院評審要求,等級醫(yī)院評審要求,MRSA流行病學(xué)特點(diǎn),MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus） 的縮寫,MRSA,自英國1961年英國首次發(fā)現(xiàn)至今已經(jīng)幾乎遍布全球，成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生威脅我國MRSA檢出率總體呈增長趨勢。我國衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2009-2010年MRSA檢出率為51.6%，我院2012年檢出率為36%MRS

11、A由于其高發(fā)率和高致死率，已被列為三大最難解決的感染性疾病首位,MRSA,2010中國MRSA對臨床常用抗菌藥物耐藥率,HA-MRSA 當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng) 近期使用抗生素,1. MRSA Infection. MayoClinic.com 2007. Availabe at: http://www.mayoclinic.com/he

12、alth/mrsa/DS00735/DSECTION=4. 2. Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA 感染的危險因

13、素,MRSA感染部位,皮膚和軟組織感染膿包和癤潰瘍和腫痛蜂窩織炎和外科病房感染靜脈灌注點(diǎn)尿道感染骨骼和關(guān)節(jié)感染菌血癥和心內(nèi)膜炎呼吸道感染眼睛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,VRE流行病學(xué)特點(diǎn),VRE 是耐萬古霉素腸球菌(vancomycin resistant enterococcus)的縮寫,VRE耐藥現(xiàn)狀,86年，質(zhì)粒介導(dǎo)的VRE在歐洲首先被檢測到，此后大量報道，以美國最為多見。美國04年對670家醫(yī)院的耐藥監(jiān)測顯示VRE位

14、于醫(yī)院耐藥菌第二位，到05年VRE發(fā)生率為28%左右。由28個國家700個臨床微生物實(shí)驗室參加的歐洲的EARSS監(jiān)測資料（99一02年）報道耐萬古霉素糞腸球菌為7%，屎腸球菌為37%。我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測（06～07年）已出現(xiàn)對萬古,替考拉寧耐藥的糞腸和屎腸球菌。我院2012年出現(xiàn)一例VRE患者,2010中國糞腸球菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率,,易產(chǎn)ESBL的細(xì)菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌枸櫞酸桿菌屬

15、沙雷菌屬變形桿菌屬沙門菌屬腸桿菌屬細(xì)菌,ESBL感染危險因素,入住ICU住院時間長（≥7日）機(jī)械通氣留置導(dǎo)尿管和(或)中央導(dǎo)管有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如糖尿病等）不適當(dāng)聯(lián)合使用抗菌藥物或第三代頭孢菌素年齡≥60歲,產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對臨床常見抗菌藥物耐藥率,產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對臨床常見抗菌藥物耐藥率,產(chǎn)ESBL產(chǎn)酸克雷伯菌對臨床常見抗菌藥物耐藥率,,不動桿菌(Acinetobacter),院內(nèi)肺炎常見病因環(huán)境中普遍存

16、在對抗菌素耐藥嚴(yán)重耐受肥皂醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G—,,不動桿菌感染,不動桿菌是一群不發(fā)酵糖類，氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌，廣泛存在與自然界。作為條件致病菌，是引起醫(yī)院感染的常見病原菌之一。不動桿菌可在醫(yī)院環(huán)境中長期存在，特別是機(jī)體抵抗力下降或免疫功能受損時更易出現(xiàn)相關(guān)院內(nèi)感染，如菌血癥、尿道感染、傷口感染、繼發(fā)性腦膜炎、肺炎，特別是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），麻疹肺炎等。,鮑曼不動桿菌,在不動桿菌屬中，臨床分離率和耐藥率最高

17、，用藥最棘手的是鮑曼不動桿菌，又被稱為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA”。,鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染,病情嚴(yán)重、機(jī)體抵抗力下降；免疫力缺損、應(yīng)用免疫抑制劑；機(jī)械通氣和介入治療；廣譜多種類抗生素的使用是鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染產(chǎn)生的獨(dú)立危險因素。既增加了內(nèi)源性感染的機(jī)會又增加外源性感染的機(jī)會。,鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染,ICU各種引流管中鮑曼不動桿菌的感染率達(dá)70%，工作人員的手污染率為23%，消毒不完全的呼吸機(jī)、吸痰器、監(jiān)測儀、濕化瓶、透析系

18、統(tǒng)、內(nèi)鏡、醫(yī)務(wù)人員的手成為院內(nèi)交叉感染的重要媒介；呼吸機(jī)及滯留導(dǎo)管等必要的救命儀器會隨著使用時間的延長，感染機(jī)會增多，危險系數(shù)加大。,2010中國鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物敏感率,多重耐藥銅綠假單胞菌MDR-PA,銅綠假單胞菌廣泛分布周圍環(huán)境及人體正常皮膚、呼吸道、消化道等部位，是醫(yī)院感染最常見條件致病菌之一銅綠假單胞菌適宜在潮濕環(huán)境中生長、氧氣濕化瓶、淋浴頭、牙科治療臺水系統(tǒng)等常有銅綠假單胞菌污染衛(wèi)生部2010年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)

19、果顯示，銅綠假單胞菌分離率為16.7%，僅次于大腸埃希菌，在革蘭陰性菌中排名第二。,2010中國銅綠假單胞菌對臨床常用抗菌藥物敏感率,我院近三年多重耐藥菌管理情況,檢出總數(shù)量,2014年前三季度多重耐藥菌檢出情況,我院近三年多重耐藥菌管理情況,常見檢出菌數(shù)量,我院近三年多重耐藥菌管理情況,檢出科室數(shù)量變化,我院近三年多重耐藥菌管理情況,主要檢出科室檢出數(shù)量變化,我院近三年多重耐藥菌管理情況,主要檢出科室檢出數(shù)量變化,接觸傳播的隔離手衛(wèi)

20、生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌藥物,超級細(xì)菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，我們需要改變什么呢？,MDRO的防控措施,手衛(wèi)生接觸隔離減少設(shè)備共用環(huán)境清潔醫(yī)院感染的組合預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主動監(jiān)測培養(yǎng)洗必泰洗浴抗菌藥物管理,最新MDRO Bundle,需要臨床科室做的：嚴(yán)格實(shí)施隔離（

21、接觸隔離）措施 --標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離,1、單間隔離（有條件）、床旁隔離（條件受限時）：隔離房間/單元（病歷）應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識 不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室（有記錄），采取相應(yīng)隔離措施。 ——思考：結(jié)合自己科室以前所做，是否有待需完善的地方？2、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、

22、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。---我們是否這樣做了？,3、醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。--操作流程 4、接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時脫去手套和

23、隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生 ---職業(yè)防護(hù)—切斷傳播途徑,需要臨床科室做的：嚴(yán)格實(shí)施隔離（接觸隔離）措施 --標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離,加強(qiáng)清潔和消毒工作,1、加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU 、新生兒室、呼吸科病房等重點(diǎn)部門物體表面的清潔、消毒。2、要使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機(jī)

24、鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。 ---與日常物表清潔消毒區(qū)別3、出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。,建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,1、加強(qiáng)MDRO監(jiān)測。及時采

25、集有關(guān)標(biāo)本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。 2、院感科和臨床微生物實(shí)驗室協(xié)作，通過LIS系統(tǒng)及時反饋/發(fā)現(xiàn)MDRO新發(fā)病例，及時隔離和防控。 3、臨床微生物實(shí)驗室應(yīng)當(dāng)至少每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。,其他重要防控措施,嚴(yán)格無菌操作技術(shù)加強(qiáng)呼吸機(jī)患者管理，尤其氣管內(nèi)吸痰，如果病情允許盡可能使用密閉式