多重耐藥菌感的預(yù)防

1、多重耐藥菌感染的預(yù)防,曲靖市第二人民醫(yī)院院感辦 時雙蘭,創(chuàng)建等級醫(yī)院的要求,全部核心條款是48條院感4條：1、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測（呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、留置導(dǎo)尿管尿路感染、手術(shù)部位感染、皮膚軟組織感染的預(yù)防與控制措施）2、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進3、有多部門溝通參與的多重耐藥菌管理合作機制4、有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn),創(chuàng)建等級醫(yī)院的要求,核心條款與C標(biāo)準(zhǔn)——是

2、創(chuàng)建等級醫(yī)院中必須達(dá)標(biāo)的內(nèi)容,多重耐藥菌防控的重要性,降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,對多重耐藥菌控制落實的有效措施,手衛(wèi)生措施隔離措施無菌操作環(huán)境保潔環(huán)境消毒抗生素的合理使用高?；颊弑O(jiān)測等,院感辦采取的措施,一、制定多重耐藥菌感染管理預(yù)防控制制度1、多重耐藥菌的監(jiān)測、診斷與報告2、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制3、監(jiān)督與考核,院感辦采取的措施,二、多學(xué)科協(xié)作與多部門聯(lián)動預(yù)防控制多重耐藥菌感染實施方案

3、1、臨床醫(yī)生職責(zé)2、臨床護士職責(zé)3、檢驗科職責(zé)4、藥劑科職責(zé)5、院感辦職責(zé),,三、成立多重耐藥菌感染預(yù)防與控制委員會四、多重耐藥菌感染聯(lián)席會議制度及會議內(nèi)容五、培訓(xùn)和演練（相關(guān)資料發(fā)到科室）,院感辦采取的措施,三、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度牽頭部門：院感辦聯(lián)席會議時間：每半年一次參會對象：主管院感副院長、藥劑科、檢驗科、抽內(nèi)、外科主任、護士長各2名、院感辦等。會議內(nèi)容：各部門根據(jù)多學(xué)科和多部門協(xié)作機制對多重耐藥菌的

4、預(yù)防與控制措施的具體落實方案，把每次檢查考核相關(guān)內(nèi)容總結(jié)后在會上反饋，對存在問題提出整改措施，并對整改后的效果進行評價。,請檢驗科主任請上級專家培訓(xùn),多重耐藥菌感染危險因素流行病學(xué)資料多重耐藥菌預(yù)防與控制措施相關(guān)知識（本人無能力完成）,概念,MDR（多重耐藥）：指細(xì)菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類等在內(nèi)的抗生素中的至少2-3類耐藥PDR（泛耐藥）：指細(xì)菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的抗

5、生素全部耐藥，PDR是MDR中的特殊類型,概念,多重耐藥菌（MDRO）——主要是指對使用三類(氨基糖苷類、紅霉素、β-內(nèi)酰胺類)或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防——是針對醫(yī)院所有病人使用的一種預(yù)防，將病人的血液、體液、分泌物、（不包括汗液）均視為具有傳染性，在接觸上述物質(zhì)、粘膜與非完整皮膚時必須采取相應(yīng)的隔離措施,,醫(yī)院感染——是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感

6、染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)源性感染——指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。醫(yī)院感染暴發(fā)——是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同源感染病例的現(xiàn)象。,,消毒——指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。滅菌——殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。感染源——指病原微生物自然生存、繁殖并排出的宿主或場所。,,隔離——采用

7、各種方法、技術(shù)，防止感染因子從病人及攜帶者傳播給他人的一種措施。終末消毒——感染源離開疫源地后進行的徹底消毒。手衛(wèi)生——為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。,,常居菌——能從大部分人的皮膚上分離出來的微生物。暫居菌——寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手很容易被清除的微生物。接觸病人或被污染的物體表面時可獲得，可隨時通過手傳播。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體方法與措施,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防適用于所有病人的診斷、治療、護理等操作的全過程，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員每一次進行可能導(dǎo)致污

8、染的接觸時，必須戴手套，有可能污染其他部位時采取相應(yīng)的防護措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施主要包括：1、手衛(wèi)生2、戴手套3、正確使用口罩、防護鏡和面罩4、適時穿隔離衣、防護鏡、鞋套5、污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品的處理,常見多重耐藥菌,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β－內(nèi)酰胺酶〔NDM）－1〕或產(chǎn)碳青霉烯

9、酶〔KPC〕的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等,多重耐藥菌感染的特點,復(fù)雜性 難治性,主要感染類型,泌尿道感染外科手術(shù)部位感染醫(yī)院獲得性肺炎導(dǎo)管相關(guān)血流感染等,多重耐藥菌醫(yī)院感染管理,重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理：針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各

10、個環(huán)節(jié)，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。,,按《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》的各項規(guī)定，從醫(yī)療、護理、臨床、檢驗、感染控制等多部門的角度，采取有效措施，防止和控制多重耐藥菌的傳播,,加強重點環(huán)節(jié)管理：要加大對ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房等以及長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點人群的管理力度,,加大人

11、員培訓(xùn)力度：加大全員人員的培訓(xùn)，提高對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認(rèn)識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防和控制措施等知識培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施,強化預(yù)防與控制措施,加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100％臨床洗手正確率≥95％重點部門洗手正確率100％,,醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作和侵入

12、性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用快速手消毒劑,嚴(yán)格實施隔離措施,對所有患者實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播,,盡量選擇單間隔離：也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識空氣隔離——黃色標(biāo)識接觸隔離——藍(lán)色標(biāo)識飛沫隔離——粉紅色標(biāo)識,,不宜將多重耐藥菌感染或者定置患者

13、與留置各種管道、有開放性傷口或者免疫功能低下的患者安植在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進行床旁隔離,,與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品在每次使用后擦拭消毒。,,醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者

14、安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生,,遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程：特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染,,加強清潔和消毒工作：特別要做好重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布、拖把等物品進行清潔和消毒。與患者頻繁接

15、觸的物體表面如心電監(jiān)護儀、電話機、床欄桿、床頭柜、門把手、水龍頭開關(guān)等，采用適宜的消毒劑進行擦拭，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次,,醫(yī)療廢物管理：在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進行處置和管理,合理使用抗菌藥物,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)

16、規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。,外科預(yù)防用抗生素的方法,術(shù)前：0.5－2h內(nèi)給藥或麻醉開始時給藥一次術(shù)中：手術(shù)時間＞3h時或失血量＞1500ml時，術(shù)中追給藥一次術(shù)后：一般不超過24h，個別可延長48h；清潔－污染手術(shù)同之；污染手術(shù)酌情延長,建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,加強多重耐藥菌監(jiān)測工作：對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進行監(jiān)測，及時采集有關(guān)標(biāo)本送檢，必要時開展主動篩查，以及時診斷多重耐藥菌感染患者或定

17、植患者,,提高臨床微生物實驗室的檢測能力：臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)及時反饋醫(yī)院感染管理部門以及相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。臨床微生物實驗室應(yīng)當(dāng)至少每半年公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出情況和感染趨勢等,附:細(xì)菌耐藥預(yù)防控制,醫(yī)院感染病原菌的變遷病原類行

18、 致病菌→條件致病菌細(xì)菌耐藥性 敏感菌→耐藥菌（多重耐藥菌并存）機體易感性 正常機體→免疫受損抑制機體甲氧西林耐金黃色葡萄球菌（MRSA）,,金黃色葡萄球菌引起院內(nèi)感染的MRSA分離率已高達(dá)80%以上。MRSA在住院病人中分離率可達(dá)80—92%，對臨床常用的喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)脂類常常不敏感，對全部β—內(nèi)酰胺類藥物治療不佳，可選擇治療的藥物甚少，萬古霉素——可作為MRSA的經(jīng)驗用藥,

19、,產(chǎn)生耐藥危害性延長住院日，影響醫(yī)院經(jīng)濟效益治療效果不佳，使用毒性更大，更昂貴的二線、三線藥，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)臨床感染選藥困難耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播，引起耐藥菌感染暴發(fā),預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施,1、 接種疫苗2、 拔除導(dǎo)管3、 針對性病原治療4、 專家會診5、 控制抗菌藥物應(yīng)用6、 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料,,7、 治療感染，而非污染8、 治療感染，而非寄植9、 嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證10、 及時停用

20、抗菌藥物11、 隔離病原菌12、 阻斷傳播鏈,使用抗菌藥物應(yīng)考慮的幾個問題,1、 是否為院內(nèi)、院外感染疾病？2、 何種致病菌？3、 我院（地區(qū)）細(xì)菌的耐藥性如何？4、 患者用過什么抗生素？5、 患者免疫功能、肝、腎功能如何,使用抗菌藥物應(yīng)考慮的幾個問題,6、 藥物對病灶的滲透性如何？有何毒副作用？7、 如何預(yù)防用藥，是否符合指征？8、 是否需要聯(lián)合用藥，如何聯(lián)合？9、 使用多大劑量？給藥途徑是什么

21、？療效如何？療程多長？10、 藥品價格和病人的經(jīng)濟能力怎樣？,病原學(xué)監(jiān)測,病原學(xué)監(jiān)測——抗菌藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)病原學(xué)監(jiān)測及藥敏實驗——用藥的科學(xué)依據(jù)要求：病原學(xué)送檢率＞30%,標(biāo)本采集基本原則,及時采集標(biāo)本盡量在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本標(biāo)本采集中嚴(yán)格無菌操作并立即送檢用棉簽采集的標(biāo)本立即送檢（咽拭、肛拭或傷口拭子）——以免干燥標(biāo)本容器須經(jīng)滅菌處理，不得使用消毒劑,血液,通常采血部位為肘靜脈。切忌在輸液處采取血標(biāo)本采血部位皮膚

22、嚴(yán)格消毒采血量成人8—10ml,嬰幼兒３—５ml　懷疑菌血癥應(yīng)盡早采血,體溫高（0.5-1h）時采血可提高陽性率 每例病人至少采血兩次,間隔0.5—1h,提高陽性率和區(qū)分感染菌與皮膚污染菌　懷疑厭氧菌感染時，與實驗室聯(lián)系,采標(biāo)本時注意,標(biāo)本的留取、轉(zhuǎn)運都會影響檢驗結(jié)果膿是壞死的組織和細(xì)胞，一定要取到帶有血絲的標(biāo)本。4℃冰箱會抑制細(xì)菌生長，在室溫下保存,導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷,導(dǎo)管尖端送去培養(yǎng)4-5cm ，1h報陽抽2套

23、靜脈血培養(yǎng)，4h報陽如果2套血培養(yǎng)和導(dǎo)管培養(yǎng)一致，就是導(dǎo)管相關(guān)血流感染最少也要1套血培養(yǎng)和1套導(dǎo)管培養(yǎng)若2套血培養(yǎng)陰性，導(dǎo)管陽性，可能是定植感染血培養(yǎng)陽性，導(dǎo)管陰性也不是導(dǎo)管相關(guān)血流感染必須是2套或3套血培養(yǎng)陽性，導(dǎo)管培養(yǎng)陽性才是導(dǎo)管相關(guān)血流感染,尿液,中段尿——采樣前洗凈尿道口，以晨起第一次尿液為佳導(dǎo)尿管導(dǎo)尿采樣——留置導(dǎo)尿者，消毒尿道口處的尿管壁，用注射器抽吸尿液。或消毒接口處，丟去尿管前段尿液，留無污染尿液送檢。不可從

24、集尿袋下端管口留取標(biāo)本恥骨上穿刺留尿——用于嬰幼兒中段尿采集困難，或培養(yǎng)結(jié)果與病情不符，或尿厭氧菌培養(yǎng),痰液,咳痰——清水反復(fù)漱口后用力咳嗽，咳出新鮮痰液于無菌容器送檢吸痰管吸取痰液——人工氣道、咳嗽無力或昏迷病人，抵達(dá)氣管腔內(nèi)吸取痰液病灶部位直接采樣——纖支鏡直接采集對重癥、難治、或伴免疫抑制、或疑似厭氧菌引起的醫(yī)院內(nèi)肺部感染——經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、纖支鏡、防污染支氣管肺泡灌洗，進行精確的感染病原學(xué)診斷,咽拭、口腔拭子,清水漱口

25、后——舌外拉使懸雍垂盡可能向外牽引,棉拭子反復(fù)擦拭咽后壁或懸雍垂的后壁數(shù)次對化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌感染病,用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可,傷口、燒傷創(chuàng)面與膿夜,生理鹽水擦洗病灶表面，用棉拭子取病灶深部膿液和分泌物未破潰的膿腫，消毒皮膚后，抽取膿液送檢大面積燒傷患者，用棉拭子取多個部位的分泌物送檢,附：手術(shù)風(fēng)險評估,采用國際上通用的“手術(shù)風(fēng)險分級方法”目的：不但可以了解手術(shù)風(fēng)險程度，還可以準(zhǔn)確地比較各醫(yī)院之間“手術(shù)部位感染率

26、”的差距,手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）,手術(shù)分為四級：即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2級、NNIS3級手術(shù)風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：是根據(jù)1、手術(shù)切口清潔程度，2、麻醉分級，3、手術(shù)持續(xù)時間這三個關(guān)鍵變量進行計算的,手術(shù)切口清潔程度-四類,Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患

27、者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者,,Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口Ⅳ類手術(shù)切口：（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管,麻醉分級（ASA分級）-根據(jù)臨床癥狀分六級,P1：正常的患者P2：患者有輕微的臨床癥狀P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥

28、狀，且危及生命P5 :如果不手術(shù)患者將不能存活P6：腦死亡的患者,手術(shù)持續(xù)時間—分兩組,手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時間（3小時）內(nèi)完成組-T1手術(shù)超過（3小時）標(biāo)準(zhǔn)時間完成組-T2,手術(shù)風(fēng)險分級的計算,具體計算方法是：將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級，2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級,手術(shù)風(fēng)險分級計算舉例,分值分配：分值 手術(shù)切口 麻醉分級 手術(shù)持續(xù)時間

29、0分 Ⅰ、Ⅱ 類切口 P1、P2 未超過3小時1分 Ⅲ、Ⅳ類切口 P3、P4、P5、P6超過3小時,,項目 病人甲 病人乙 病人丙 類型 評分 類型 評分 類型 評分麻醉分級P3 1 P4 1 P1 0切口清潔Ⅱ類 0 Ⅲ類 1 Ⅳ類 1手術(shù)時間 否 0 是 1