培訓多重耐藥菌感染的預防與控制

1、多重耐藥菌感染預防與控制,感染管理科2013.9,,什么是多重耐藥菌？,多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)

2、碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結核分枝桿菌等。,我國細菌耐藥形勢異常嚴峻,多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；每年由于耐

3、藥菌感染損失數(shù)百億元，相關病死人數(shù)近50萬。,碳青霉烯酶,是指所有能明顯水解亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素的β-內(nèi)酰胺酶： NDM-1 （產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶）， KPC （產(chǎn)碳青霉烯酶） 產(chǎn)NDM-1細菌是一種對多種抗菌藥物廣泛耐藥的細菌，主要為大腸埃希菌；特點： –屬于腸桿菌科細菌，致病力與普通腸桿菌科細菌沒有差別； –由于產(chǎn)生NDM-1導致廣泛耐藥，為“泛耐藥菌”； –主要導致醫(yī)院感染；

4、–源于南亞地區(qū)，已在全球播散。,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播,肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的碳青霉烯酶KPC,KPC （Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase）

5、 – 2001年在美國北卡羅來納州首次報道 – 屬于A類2f組絲氨酸碳青霉烯酶β-內(nèi)酰胺酶 – 水解包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素 –中國產(chǎn)KPC酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌 – 其它腸桿菌科細菌：產(chǎn)酸克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌、弗勞地枸椽酸桿和粘質(zhì)沙雷菌,產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細菌特征,阿米卡星 R氨芐西林 R氨芐西林-舒巴坦 R氨曲南 R頭孢唑林

6、 R 頭孢匹肟 R頭孢西丁 R 頭孢他啶 R頭孢曲松 R氯霉素 R,環(huán)丙沙星 R厄他培南 R或I慶大霉素 R亞胺培南 R或I左氧氟沙星 R美羅培南 R或I哌拉西林-他唑巴坦 R四環(huán)素 R妥布霉素 R復方磺胺 R,MIC (µg/ml),MIC (µg

7、/ml),,39,產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細菌耐藥特點,所有的 b-內(nèi)酰胺類耐藥青霉素類廣譜頭孢菌素單環(huán)B內(nèi)酰胺類碳青霉烯類質(zhì)粒介導的耐藥基因有的菌株同時 ESBL（+）,氟喹諾酮類耐藥、氨基糖苷類耐藥,35,產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細菌耐藥特點,黏菌素 /多粘菌素 敏感 MIC ≤2 µg/ml S 替加環(huán)素 可能敏感 （ MIC ≤2 µg/ml S; 4 µg/ml I; ≥8 µ

8、g/ml R）KPC-2基因主要通過質(zhì)粒傳播同一攜帶KPC質(zhì)粒在不同克隆甚至不同菌種間的水平傳播是導致KPC快速流行的重要原因,52,,,呼吸道定植,,肺部感染,血源性感染,,尿路感染,,傷口的定植和感染,,皮膚的定植,,感染部位,2/27/2024,Dr.HU Bijie,12,,,,,,,,,,,,,,預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染,12 遏制醫(yī)務工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴

9、格掌握萬古霉素應用指證,1 接種疫苗,2 拔除導管,6 專家會診,7 治療感染，而非污染,3 針對性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,4 控制抗菌藥物應用,5 應用當?shù)刭Y料,10 及時停用抗菌藥物,預防抗菌藥物耐藥的12項措施,對感染控制措施的描述，太簡單！,預防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？,衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知（2011.1.17）,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視

10、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓力度二、強化預防與控制措施（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力,最新MDRO Bundle,Hand Hygiene 手衛(wèi)生Conta

11、ct precautions 接觸隔離Minimize shared equipment 減少設備共用Environmental cleaning 環(huán)境清潔HAI Preventive Bundles 醫(yī)院感染的組合預防Catheter-associated BSI 導管相關血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸機相關肺炎

12、Catheter-associated UTI 導尿管相關尿路感染Active surveillance cultures 主動監(jiān)測培養(yǎng)Antimicrobial stewardship 抗菌藥物管理,超級細菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，我們需要改變什么呢？,接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合

13、理使用抗菌,2/27/2024,18,手衛(wèi)生,嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）：,洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟、最有效地方法。醫(yī)務人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。,酒精擦手的優(yōu)點,比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水

14、和毛巾,感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!,2/27/2024,,21,接觸隔離,接觸隔離的要求,隔離：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。個人防護用品：手套、隔離衣、口罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后

15、才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表……,何時開始隔離？何時解除隔離？,發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植患者后，要盡快反饋相關臨床科室，指導采取有效治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)2次（每次間隔應大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。隔離標志：黃色為空氣傳播的隔離；粉色為飛沫傳播的隔離；藍色為接觸傳播的隔離。,多重耐藥菌進行專門標記（德國某醫(yī)院）,2/27/2024,2

16、5,減少設備共用,ICU減少共用物品,聽診器血壓計體溫表微量輸液泵……,2/27/2024,,27,環(huán)境清潔,2/27/2024,28,環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標準,類別 范圍 空氣 物體表面 醫(yī)務人員手Ⅰ 層流室 ≤5 ≤5Ⅱ 普通手術室等 ≤200 ≤5 ≤5Ⅲ 普通病房等 ≤50

17、0 ≤10 ≤10Ⅳ 傳染科及病房 － ≤15 ≤15,,,,環(huán)境微生物監(jiān)測要求必須改變！,手頻繁接觸的物體表面， 是高度危險的！,ICU中，容易被污染的物表,溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話,呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器,ICU

18、環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重,2/27/2024,32,主動監(jiān)測培養(yǎng),進行主動篩查的人群,全部新入住ICU的病人？使用機械通氣的病人？具有高危因素的ICU病人？轉院來的病人？全體住院病人？,2/27/2024,34,ICU病人MDRO主動監(jiān)測培養(yǎng),鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌,2/27/2024,,35,醫(yī)院感染的組合預防,ICU需要重點防范的醫(yī)院感染,呼吸機相關肺炎VAP插管相關的血流感

19、染CR-BSI插管相關的尿路感染CR-UTI多重耐藥菌感染MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)outbreak,衛(wèi)生部醫(yī)院感染相關文件,導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行） 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號 外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行） 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號 導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行） 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號,2/27/2024,,38,洗必泰洗浴,洗

20、必泰全身擦浴,顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用,2/27/2024,,40,抗菌藥物管理,加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產(chǎn)生,嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案；根據(jù)臨床微生物標本檢測結果，合理選擇抗菌藥物。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥

21、物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標本送檢率不低于80％。 嚴格執(zhí)行圍術期抗菌藥物預防性應用的相關規(guī)定。,加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產(chǎn)生,住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外）。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、靜動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者

22、原則上不預防使用抗菌藥物； I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,大量抗菌藥物的使用 導致耐藥菌株不斷產(chǎn)生,抗菌藥物與耐藥菌株的關系,國際方面2005年4月的新英格蘭醫(yī)學雜志（The New England Journal of Medicine ）提出了優(yōu)化抗菌治療概念,,抗菌治療策略(Antibiotic Therapy Strategies) －降階梯治療策略（De

23、-Escalation Therapy －短程治療策略(short-course therapy) －聯(lián)合治療（combination therapy） －優(yōu)化藥動學/藥效學原則（Optimizing PK/PD principles） －消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies） 抗菌藥物管理策略(Antibiotic Management Strategi

24、es) －指南（Guidelines） －限制處方（formulary restriction） －抗生素輪換(Antibiotic Cycling) －抗生素替換/干預策略(substitution/intervention）,優(yōu)化抗感染治療策略 Optimizing antimicrobial therapy,,一旦懷疑存在嚴重感染， 立即開始應用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療 （抗生素要

25、確保覆蓋所有可能的致病菌?。?.,隨后(48-72小時 )根據(jù)微生物學檢查等結果 調(diào)整使用更有針對性的抗生素 (改藥、 減劑量等）,降階梯治療策略,降階梯治療策略的臨床益處,阻斷疾病進展,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;2

26、5:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright © 2002 Thomson Advanced Therape

27、utics Communications? (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,,感染,激活炎癥/凝血系統(tǒng),,,,適當抗生素治療可使50%的患者避免發(fā)展為嚴重全身性感染,,,,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:208

28、0-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,,,嚴重全身性感染,死亡,,降階梯治療策略的臨床益處,降低死亡率,,感染,激活炎癥/凝血系統(tǒng),,,,,適當?shù)目股刂委熓共∷缆?/p>

29、下降10%-15%；病死率仍達28%-50%,,哪些患者應接受早期積極的抗生素治療？,降階梯策略適用的對象,嚴重感染的危重病患者,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)嚴重社區(qū)獲得性肺炎呼吸機相關性肺炎(VAP)嚴重全身性感染菌血癥腦膜炎,降階梯治療的步驟,第一階段 應用最廣譜的抗生素治療以改善預后,第二階段 注重降階梯以減少耐藥性， 并優(yōu)化成本效益比,降階梯治療?的過程包括兩個階段。第一個階段需要使用最廣譜的抗生素，

30、目的在于降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院日。第二個階段注重對抗生素治療的降階梯，以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并改進治療的成本效益比。,降階梯治療?是基于以下的原理，即對于危重病患者最好的治療方案是應用廣譜抗生素全面覆蓋所有發(fā)現(xiàn)的致病菌。因此，一旦懷疑存在感染，就應當盡快使用對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌有效的廣譜抗生素。這樣做的目的在于避免不充分抗生素治療所導致的高病死率。當然，對于每個醫(yī)院而言，擁有當?shù)刈钚碌奈⑸飳W資料以評價可能的致病

31、菌及其敏感性非常重要。,短時間內(nèi)（即24至72小時）一旦獲得最初的培養(yǎng)結果及細菌敏感性，就可能對治療方案進行降階梯（選用窄譜抗生素），必要時甚至可以停用抗生素。同時，也可以避免不充分的抗生素治療所帶來的經(jīng)濟負擔，抗生素療程不必要的延長，引起抗生素耐藥性的選擇性壓力，以及罹患率及病死率的增加。,短程治療策略：減少耐藥,795例6~59個月齡的門診兒童隨機試驗阿莫西林：90mg/kg·d×5d（N＝398）

32、 40mg/kg·d×10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP 短程組　24%（基線27％） 標準組　32％（基線26％） OR　　 0.77 95%CI 0.60-0.97 P 0.03結論：短程高劑量抗生素治療可作為一種有效的措施，對減少耐藥菌傳播有意義,JAMA2001;286:49-56,成功短程治療所需要的條件,Antibiot

33、ic Optimasation P494,2005,耐藥菌株抗生素選擇,MRSA感染抗生素選擇MRSA對萬古霉素及替考拉寧均敏感達托霉素 菌血癥皮膚軟組織感染 骨骼肌壞死，不能用于呼吸道感染。腎功能嚴重損傷時要調(diào)整劑量夫西地酸 骨感染的輔助治療 定植菌的去除； 利奈唑胺 肺炎；嚴重軟組織感染；菌血癥；莫匹羅星 根除性治療 奎奴普丁 備選藥物；,治療萬古霉素耐藥性腸球菌的有效藥

34、物,,,,可選用利奈唑胺。 達福普汀/奎奴普丁臨床研究表明其對VanA、VanB型萬古霉素耐藥性腸球菌感染有很好的療效。,治療銅綠假單胞菌的有效藥物,對銅綠假單胞菌抗菌活性較強的抗菌藥有頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南/西司他丁、阿米卡星等。,治療耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRP)的有效藥物,治療上可選用第三代頭孢菌素類、大劑量阿莫西林+酶抑制劑。 迄今尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株，故治療上可選用萬古霉素。 另

35、外新喹諾酮類藥物（如加替沙星、莫西沙星等）由于其對包括PRP在內(nèi)的革蘭陽性菌的抗菌活性而被選作PRP感染的侯選藥物。,碳青霉烯類藥物在中重度感染治療中的優(yōu)勢,1、超廣譜 β 內(nèi)酰胺類抗生素，對G+菌、G- 菌、厭氧菌均有強大的抗菌活性，具有快速殺菌作用；2、對細菌產(chǎn)生的β 內(nèi)酰胺酶（包括ESBLs、AmpC酶）均非常穩(wěn)定； 研究表明,在治療高度懷疑為ESBL+G-細菌感染時,用碳青霉烯類作為初始治療最有保證.,對銅綠假單胞菌建

36、議治療方案－聯(lián)合用藥,,對待變異較快的銅綠假單胞菌的治療應參照抗結核治療方案，即聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥可以降低耐藥率。碳青霉烯類抗生素:亞胺培南、美羅培南，比阿培南,治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的有效藥物,酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦對ESBLs均有抑制作用。治療上可用碳青霉烯類抗生素(如亞胺培南/西司他丁)； β-內(nèi)酰胺類抗生素+酶抑制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦)； 頭霉素類抗生素(如頭孢

37、西丁)。,醫(yī)院感染質(zhì)控管理的工作重點,抗菌藥物管理進一步規(guī)范圍術期抗菌藥物使用提高微生物標本培養(yǎng)的送檢率多重耐藥菌控制推廣ICU多重耐藥菌的主動培養(yǎng)加強ICU環(huán)境消毒CRBSI和CRUTI和VAP的預防執(zhí)行衛(wèi)生部技術指南,抵御耐藥性今天不采取行動，明天就無藥可用！,,,67,美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療