多重耐藥菌感染的防與控制

1、多重耐藥菌感染的預防與控制,醫(yī)院感染管理科,美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費,2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關費用，2009年還將增加項目Object left in surgery,手術留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibilit

2、y,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關感染Surgical site infections – mediastinitis after coronary artery bypass g

3、raft 手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響,什么是多重耐藥

4、菌？（MDRO）,耐藥分類,1、天然耐藥性：細菌染色體基因決定、代代相傳，不會改變的，如鏈球菌對氨基糖苷類抗生素天然耐藥；腸道G-桿菌對青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌對多數(shù)抗生素均不敏感。2、獲得性耐藥性：是由于細菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥。細菌的獲得性耐藥可因不再接觸抗生素而消失，也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉移個染色體而代代相傳，成為固有耐藥。,耐藥

5、分類,非多重耐藥多重耐藥≥3種？≥3類？,MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSCON（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE耐萬古霉素腸球菌ESBL 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 PDR-AB泛耐藥鮑曼不動桿菌 MDR/XDR-TB(廣泛耐藥的結核菌）P.Aeruginosa銅綠假單胞菌PRSP抗耐青霉素肺炎鏈球菌 ……,多重耐藥菌Multi Drug Resistant Organism,是指一種微生物對三類（比如氨

6、基糖苷類、紅霉素、B－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥(而不是同一類三種抗生素耐藥的多重耐藥性的病原菌 )。 最多見的是革蘭陽性菌的MDR-TB和MDR-MRSA, 以及常在ICU中出現(xiàn)的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌,僅對青霉烯類敏感; 嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對復方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥。,產(chǎn)生多重耐藥性的意義,MDR的出現(xiàn)決定了聯(lián)合用藥的必然; MDR菌株的高頻率出現(xiàn), 意味著抗微生物藥物時代即將結束。,7613株鮑曼不動桿菌對常

7、用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,10409株金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),萬古霉素,替考拉寧,利福平,苯唑西林,頭孢曲松,左氧沙星,頭孢西丁,頭孢呋辛,頭孢唑啉,

8、慶大霉素,克林霉素,紅霉素,,醫(yī)院內(nèi)對萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率,*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.,醫(yī)院感染中MRSA的檢出率: 1975 - 1997,Year,Source: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP program,

9、MRSA %,MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）,methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA＝超級細菌？,2007年11月：美國政府調(diào)查報告，稱“超級病菌” MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病2007年11月：新華社記者內(nèi)參報告，上海發(fā)現(xiàn)“超級細菌”感染患者 2007年11月：北京市衛(wèi)

10、生局《關于印發(fā)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案》的通知2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會……中國MRSA的流行和危害可能超過美國,CA-MRSA問題：情況更加嚴重,MRSA已經(jīng)擴散到監(jiān)獄 、體育館等醫(yī)院以外地方。,對超級細菌MRSA感染的“零寬容”,主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒,為什么MRSA等多重耐藥菌受到關注？,耐藥菌增加的原因,自身產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）

11、：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播,,,,,,,,,,,,,,預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染,12 遏制醫(yī)務工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴格掌握抗菌素應用指證,1 接種疫苗,2 拔除導管,6 專家會診

12、,7 治療感染，而非污染,3 針對性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,4 控制抗菌藥物應用,5 應用當?shù)刭Y料,10 及時停用抗菌藥物,預防抗菌藥物耐藥的12項措施,耐藥菌愈演愈烈， 感染預防的價值越來越大！,多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關,MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,,,,,,,四代頭孢菌素(頭孢吡肟),碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南),三代頭孢菌素,喹

13、諾酮,極少數(shù)文獻報道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關,用機關槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準器、激光制導炸彈……,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號,一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重

14、耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日,綜合醫(yī)院評審標準,二級以上醫(yī)院必須開展細菌耐藥性監(jiān)測重點監(jiān)測：1、VRE（耐萬古霉素腸球菌）2、MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）3、MRSCON（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）4、多重耐藥G

15、-桿菌。,如何監(jiān)測、控制多重耐藥菌？,報告及處理流程,微生物室報告流程,1、微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌（MDR-AB)等多重耐藥菌株時，應登記《多重耐藥菌監(jiān)測報告表》，2、立即報告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務部及主管醫(yī)生。3、同時在報告單上標注“多重耐藥菌”提示。,醫(yī)院感染管理科處理流程,1、院感專職人員每天到微生物實驗室了解多重耐藥菌檢測情況2、接到報告后，立即到達現(xiàn)場

16、，進行消毒隔離及防護措施指導。3、如有暴發(fā)流行或流行趨勢，應進行流行病學調(diào)查，了解感染耐藥菌株的病人病史、病情及疾病的發(fā)展變化，感染發(fā)生時間，使用抗生素的情況等。對與其有密切接觸史者進行嚴密觀察，對可疑的物品及環(huán)境進行生物學采樣培養(yǎng)，調(diào)查是否存在環(huán)境污染等情況。,臨床科室 報告流程,1、接診可疑或明確感染者時，應立即送病原學檢驗，并追蹤檢驗結果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。 24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，同時網(wǎng)上填

17、寫MRSA病例報告（監(jiān)測）表。（漏報、遲報均與質(zhì)量及晉升等掛鉤）2、醫(yī)院感染突發(fā)事件： 短時間發(fā)生3例以上特殊病原體或者新發(fā)病原體,可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，應立即電話報告醫(yī)務科、院感科，節(jié)假日向院值班報告，醫(yī)院組織專家組進行調(diào)查，同時向上級相關部門報告。3、分管醫(yī)生應立即向科主任及護士長報告，由科主任及護士長通知全體醫(yī)護人員,做到人人知曉。,預防和控制措施,（一）患者的隔離預防,首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥

18、菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關人員進入。減少工作人員和病人病房的流動，限制陪護和探視。,在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。預計與病人或其環(huán)境有明顯接觸時，需要加穿

19、隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。,做好隔離標示：病歷上、床邊實施床旁隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后 如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關科室，以便其它科室作好準備，防止感染的擴散。在該病人轉送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后進行清潔消毒。,垃圾處理：病人的血

20、液、體液和被血液、體液污染的敷料或一次性用品及隔離病室產(chǎn)生的生活垃圾等所有廢棄物，均按照醫(yī)療廢物處理，套雙層黃色垃圾袋，袋口扎緊，統(tǒng)一回收。,（二） 控制醫(yī)院感染最簡單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟方法,洗 手,手衛(wèi)生重要嗎？！,洗手可降低30%的醫(yī)院感染率,WHO關于手衛(wèi)生的六個指征,接觸病人前后摘除手套后進行侵入性操作前接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后從病人“臟”的身體部位到“干凈”的身體部位直接接觸

21、病人接觸過的環(huán)境（包括醫(yī)療器械）后,洗手的依從性研究,“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須洗手”：研究發(fā)現(xiàn)依從性 <40%“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須戴手套”：觀察研究結果 依從性達到80-90%,（三）加強環(huán)境衛(wèi)生管理,保持病室內(nèi)空氣新鮮，定時通風換氣,保持病房清潔，每日定時用含氯消毒劑擦拭門把手、電話機、床頭、水龍頭等；非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅

22、、擔架），在每次使用后必須用500mg/l有效氯溶液消毒； 呼吸機、霧化器、監(jiān)護儀、聽診器等醫(yī)療器具應進行高水平消毒；床單、被褥等使用床單位消毒機或紫外線照射。,進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用75%酒精進行擦拭三遍消毒。,病房應當使用專用的清潔和消毒用品；對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須用1000mg/l有效氯溶液浸泡

23、消毒處理。,（四）推行有效的干預措施,1．重癥或其他原因不能下床活動的病人，盡量采取半臥位2．正確的口腔護理3．盡量使用鎖骨下靜脈留置4．對留置導尿的病人，不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預防感染5．設計評價表，對于建立人工氣道/機械通氣超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以撤除人工氣道,（四）推行有效的干預措施,6．設計評價表，對于留置深靜脈超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導管7．設計評價表，對于

24、留置導尿管超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導管8．避免不必要的術前備皮，若必須備皮，則在手術當天備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法9．對MRSA應有隔離制度和措施，隔離標識清楚,（五）遵從無菌操作原則,實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。對于懷疑有感染或置管超過3天的病人應及時進行病原微生物的培養(yǎng)。,（六）加強抗菌藥物的合理應用,認真落實《抗

25、菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。,重視病原學檢查：盡早準確、確定致病菌，依照藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物，根據(jù)藥動學、藥效學參數(shù)對時間/濃度依賴型的藥物執(zhí)行不同的給藥方案，規(guī)范給藥:劑量、途徑、間隔和療程。,推行優(yōu)化抗菌治