運(yùn)動神經(jīng)元病ppt課件

1、運(yùn)動神經(jīng)元病,腦病科,1,肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis， ALS）是脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動神經(jīng)元與錐體束同時受累，以上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害并存為特征的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床表現(xiàn)為自肢體遠(yuǎn)端開始的非對稱性肌無力和肌萎縮，導(dǎo)致運(yùn)動功能嚴(yán)重障礙甚至呼吸肌麻痹，患者多于 3-5 年內(nèi)死亡。是運(yùn)動神經(jīng)元病中最常見的一種類型。這一術(shù)語1874年由法國“神經(jīng)學(xué)之父”Jean Martin Charcot開

2、始使用，固在法國又被稱為Charcot病。在美國，ALS也會作為運(yùn)動神經(jīng)元病的總稱所用，又被稱為Lou Gehrig（盧伽雷）疾病，得名于1941年死于此病的美國棒球運(yùn)動員。在英聯(lián)邦國家，ALS常常被稱為運(yùn)動神經(jīng)元?。╩otor neuron disease，MND）。我國倡導(dǎo)專業(yè)醫(yī)學(xué)遵循國際神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟（World Federation of Neurology）的命名使用肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)，便于與國際交流。,2,冰桶挑戰(zhàn)

3、“冰桶挑戰(zhàn)”是“ALS Ice Bucket Challenge”的簡稱，是美國ALS協(xié)會發(fā)起的一項(xiàng)公益活動挑戰(zhàn)賽，在美國ALS也會泛指運(yùn)動神經(jīng)元病，所以冰桶挑戰(zhàn)是一場旨在喚起民眾關(guān)注肌萎縮側(cè)索硬化癥（運(yùn)動神經(jīng)元?。┎槠浠颊呔杩畹墓婊顒?，冰桶挑戰(zhàn)由開始的“冰水挑戰(zhàn)”發(fā)展而來，后由一名高爾夫球球手 Chris Kennedy 接受了冰桶挑戰(zhàn)后，點(diǎn)名了其丈夫?yàn)锳LS患者的表妹珍妮特（Jeanette Senerchia）。珍妮特于第二日

4、接受了挑戰(zhàn)，并點(diǎn)名了同樣患有ALS，現(xiàn)效力洋基隊(duì)的球手柏特·昆恩（Pat Quinn）參與。這樣冰桶挑戰(zhàn)與ALS聯(lián)系開來并迅速風(fēng)靡全球，最終全球總捐款超過2億美金。,3,概念,運(yùn)動神經(jīng)元病是一組病因未明，選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動神經(jīng)元、皮質(zhì)椎體細(xì)胞和椎體束的慢性進(jìn)行性疾病。臨床上兼有上和/或下運(yùn)動神經(jīng)元受損的體征，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮和椎體束征的不同組合，感覺和括約肌功能一般不受影響。,,4,呈全球性分布

5、年發(fā)病率約2/10萬人群患病率4-6/10萬通常30-60歲起病,男性多見進(jìn)行性加重的肌萎縮、肌無力最終因呼吸肌麻痹&呼吸道感染死亡平均3-5年,無藥可治, Riluzole延長半年.,臨床特點(diǎn),5,尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：1.遺傳因素：5~10%ALS有遺傳性，稱FALS；2.免疫因素：MND患者血清中檢出多種抗體和免疫復(fù)合物，但未能證實(shí)免疫攻擊的靶細(xì)胞是運(yùn)動神經(jīng)元；3.中毒因素：興奮性氨基酸：谷氨酸；植

6、物毒素：木薯中毒；微量元素缺乏或堆積：鋁、錳、銅；4.慢性病毒感染及惡性腫瘤：少數(shù)脊髓灰質(zhì)炎出現(xiàn)MND；有些MND并發(fā)惡性腫瘤，腫瘤治療好轉(zhuǎn)時MND也好轉(zhuǎn),病因,6,病 理,部位：皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)椎體細(xì)胞 腦干下部運(yùn)動神經(jīng)核 脊髓前角細(xì)胞 椎體束病變：神經(jīng)元變性，數(shù)目減少,7,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)受損部位的不同組合，分為四

7、型：1.肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動神經(jīng)核及椎體束受累；上、下運(yùn)動神經(jīng)元受損的表現(xiàn)并存；多在40歲以后發(fā)病，男性多于女性；首發(fā)癥狀常為手指運(yùn)動不靈活，無力，肌萎縮，肌束顫動，向近端發(fā)展，整個上肢表現(xiàn)為下運(yùn)動神經(jīng)元受損，下肢表現(xiàn)為上運(yùn)動神經(jīng)元受損；無客觀感覺異常；晚期可出現(xiàn)延髓麻痹；病程持續(xù)進(jìn)展，死于呼吸肌麻痹；平均3~5年生存期。,8,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：2.進(jìn)

8、行性脊肌萎縮癥（PSMA）：只累及脊髓前角細(xì)胞，表現(xiàn)為下運(yùn)動神經(jīng)元受損；30歲左右發(fā)病，男性多見；首發(fā)癥狀常為一側(cè)手肌無力、萎縮，逐漸向近端發(fā)展；也可累及下肢；可累及延髓，出現(xiàn)延髓麻痹，死于肺內(nèi)感染。,9,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：3.進(jìn)行性延髓麻痹（PBP）：病變侵及腦橋和延髓運(yùn)動神經(jīng)核；多中年以后發(fā)??；構(gòu)音不清，吞咽困難，飲水嗆咳，咀嚼無力，舌肌萎縮伴肌束顫動，咽反射消失，也可有下頜反

9、射亢進(jìn)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，真、假性球麻痹并存；進(jìn)展快，預(yù)后不良，多在1~3年內(nèi)死于呼吸肌麻痹和肺內(nèi)感染。,10,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：4.原發(fā)性側(cè)索硬化（PLS）只累及椎體束；少見，中年發(fā)?。皇装l(fā)癥狀常為雙下肢對稱性痙攣性癱瘓，進(jìn)展慢，可逐漸累及上肢，表現(xiàn)為四肢上運(yùn)動神經(jīng)元受損癥狀；無感覺異常，無肌萎縮；可出現(xiàn)假性球麻痹。,11,臨床分期,但研究證明有些患者的表現(xiàn)符合ALS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但用這四

10、個亞型難以概括。近年研究按世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)合會埃斯科里亞爾（El Escorial）診斷ALS，主要將ALS分八個臨床表型，這些類型在發(fā)病年齡，延遲診斷的時間，合并額顳葉癡呆的比率，生存期，3、5、10年存活率等均有差異。這8個分型建立診斷時的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，但在隨訪中要收集患者所有可用的資料，不斷修訂。,12,,⑴、經(jīng)典（夏科）型ALS（C-ALS）：在上肢或下肢出現(xiàn)特征性癥狀或體征，錐體束征明確，但不突出。  ⑵、延髓型

11、ALS（B-ALS）：這些患者為延髓發(fā)病，有構(gòu)音障礙和/或吞咽困難，舌萎縮，肌束震顫。在發(fā)病后的前6個月內(nèi)沒有周圍脊髓損害癥狀。在前6個月錐體束征可以不明顯，但之后要顯而易見。,13,,⑶、連枷臂綜合征（FA-ALS）：本類型患者的特點(diǎn)是逐漸發(fā)展，主要是上肢近端無力和萎縮。此類型包括病程中某一階段患者上肢的病理性深部腱反射或霍夫曼征，但無肌張力增高或陣攣。在發(fā)生癥狀后局限于上肢的受累功能至少有12個月。,14,,⑷、連枷腿綜合征（FL-

12、ALS）：患者特點(diǎn)是逐漸進(jìn)展，下肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)的無力和萎縮。此類型包括病程中某一階段患者下肢的病理性深部腱反射或巴彬斯基征，但無肌張力增高或陣攣?；颊呦轮似鸩〉奈s和無力，在無遠(yuǎn)端受累時列為經(jīng)典型ALS。,15,,⑸、錐體束征型ALS（P-ALS）（上運(yùn)動神經(jīng)元損害突出的ALS）：這些患者的臨床表現(xiàn)主要是錐體束征，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的痙攣性截癱/四肢癱，有一個或多個體征：巴賓斯基或Hoffmann征，腱反射亢進(jìn)，下頜陣攣性抽動，構(gòu)音障礙和假

13、性球麻痹。痙攣性麻痹可以存在于發(fā)病初期或疾病晚期。這些患者在發(fā)病時可以至少在兩個不同區(qū)域同時表現(xiàn)有明顯的下運(yùn)動神經(jīng)元損害的體征如肌肉無力和萎縮，肌電圖檢查存在慢性和活動性的失神經(jīng)損害。,16,,⑹、呼吸型ALS（R-ALS）：這些患者發(fā)病時表現(xiàn)為彌漫性呼吸功能損害，為休息或在勞累時端坐呼吸或呼吸困難，在發(fā)病第6個月后只有輕微的脊髓或延髓體征。這些患者可以表現(xiàn)出上運(yùn)動神經(jīng)元受累的表現(xiàn)。,17,,⑺、純下運(yùn)動神經(jīng)元綜合征（PLMND）：這些

14、患者有逐漸進(jìn)展的LMN受累的臨床和電生理證據(jù)。這個類型中排除了①以標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)節(jié)段傳導(dǎo)研究存在運(yùn)動傳導(dǎo)阻滯者，②臨床上有UMN體征者，③類運(yùn)動神經(jīng)元病綜合征疾病史者，④有家族病史的脊髓性肌萎縮癥，⑤SMN1基因的缺失者或⑥CAG患者雄激素受體基因重復(fù)異常擴(kuò)展的遺傳性延髓脊髓性肌萎縮癥，⑦神經(jīng)影像學(xué)研究除外結(jié)構(gòu)損害。,18,,⑻、純上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征（PUMN）：這些患者上運(yùn)動神經(jīng)元損害的臨床癥狀包括嚴(yán)重的痙攣性截癱/四肢癱，巴賓斯基征或H

15、offmann征，反射極度活躍，下頜陣攣性抽動，構(gòu)音障礙和假性球麻痹。這個類型中排除了①隨訪過程中按照埃斯科里亞爾標(biāo)準(zhǔn)有臨床或肌電圖表現(xiàn)的下運(yùn)動神經(jīng)元受累征象的患者，②類運(yùn)動神經(jīng)元病綜合征病史患者，和③有痙攣性截癱/四肢癱家族史的患者和④基因突變相關(guān)的遺傳性痙攣性截癱（SPG3A，SPG4，SPG6，SPG7和SPG20）的患者,19,臨 床 表 現(xiàn),在同一區(qū)域，同時存在上、下運(yùn)動神經(jīng)元受累的體征，是診斷ALS的要點(diǎn)。（1）下運(yùn)

16、動神經(jīng)元受累體征主要包括肌肉無力、萎縮和肌束顫動。通常檢查舌肌、面肌、咽喉肌、頸肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。（2）上運(yùn)動神經(jīng)元受累體征主要包括肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、陣攣、病理征陽性等。通常檢查吸吮反射、咽反射、下頦反射、掌頦反射，四肢腱反射、肌張力，Hoffmann征、下肢病理征、腹壁反射，以及有無強(qiáng)哭強(qiáng)笑等假性延髓麻痹表現(xiàn)。（3）臨床體檢是發(fā)現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元受累的主要方法。在出現(xiàn)明顯肌肉萎縮無力的區(qū)域，如果腱反射不低或活躍，即

17、使沒有病理征，也可以提示錐體束受損。（4）對患者進(jìn)行隨診，動態(tài)觀察體征的變化，也可以反映出疾病的進(jìn)行性發(fā)展過程。,20,輔 助 檢 查,1.EMG: 神經(jīng)源性改變；2.肌肉活檢：有助于診斷，但無特異性；3.MRI：部分病例可見脊髓、腦干萎縮。,21,診 斷,1.中年以后發(fā)病，起病隱襲；2.進(jìn)行性加重；3.表現(xiàn)為上、下運(yùn)動神經(jīng)元受累；4.無感覺障礙；5. EMG: 神經(jīng)源性改變。,22,必須有下列

18、神經(jīng)癥狀和體征： 下運(yùn)動神經(jīng)元病損特征(包括目前臨床表現(xiàn)正常,肌電圖異常)； 上運(yùn)動神元病損特征；病情逐步進(jìn)展。,,23,下列依據(jù)支持ALS診斷： 一處或多處肌束震顫；肌電圖提示神經(jīng)源性損害；運(yùn)動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，但遠(yuǎn)端運(yùn)動傳導(dǎo)潛伏期可以延長，波幅低； 無傳導(dǎo)阻滯。,,24,世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟ALS臨床診斷,25,延髓、胸髓、頸髓、腰骶髓4個部位中3個部位同時出現(xiàn)上下運(yùn)動神經(jīng)元受累為確診。2個部位為擬診。僅1

19、個部位為可能。至少2個部位下運(yùn)動神經(jīng)元體征為疑診。,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科分會診斷標(biāo)準(zhǔn),26,ALS不應(yīng)有下列癥狀和體征： 感覺障礙體征； 明顯括約肌功能障礙； 視覺和眼肌運(yùn)動障礙； 自主神經(jīng)功能障礙；錐體外系疾病的癥狀和體征； Alzheimer病的癥狀和體征； 可由其他疾病解釋的類ALS綜合征的癥狀和體征。,27,頸椎病 脊髓空洞癥 下運(yùn)動神經(jīng)元綜合征 多灶性運(yùn)動神經(jīng)病 進(jìn)行性脊肌萎縮癥 運(yùn)動

20、軸索性周圍神經(jīng)病 副瘤性運(yùn)動神經(jīng)元病 青年良性遠(yuǎn)端手肌萎縮癥(平山病) 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 其他,鑒 別 診 斷,28,鑒 別 診 斷,1.脊髓肌萎縮癥（SMA）常染色體隱性遺傳??；肌無力，肌萎縮從四肢近斷開始；進(jìn)展慢，可存活20年以上。,29,鑒 別 診 斷,2.頸椎病：肌萎縮較輕，僅限于上肢部分肌群常伴有相對應(yīng)節(jié)段的感覺異常、疼痛、麻木，也可有感覺平面；脊髓受壓嚴(yán)重者可有括約肌障

21、礙；肌束震顫少見無腦干癥狀胸鎖乳突肌EMG無改變，ALS陽性率達(dá)94%,30,鑒 別 診 斷,3.脊髓空洞癥節(jié)段性分離性感覺障礙；常伴有顱骨及脊柱畸形；進(jìn)展緩慢；MRI可清楚顯示空洞,31,鑒 別 診 斷,4.良性肌束震顫見于正常人，為廣泛粗大的肌束震顫，無肌無力及肌萎縮,32,鑒 別 診 斷,5.平山?。℉irayama disease）由日本學(xué)者平山惠造于1956年報道。臨床少見，好發(fā)青年男性，慢性起病，單側(cè)或雙

22、側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌無力和肌萎縮，多有冷麻痹,暴露在寒冷環(huán)境，無力明顯加重。頸髓MRI有特征表現(xiàn)。,33,鑒 別 診 斷,6.多灶性運(yùn)動神經(jīng)病(MMN)慢性進(jìn)展的局限性下運(yùn)動神經(jīng)元損害，肌無力分布不對稱, 上肢為主，不伴有錐體束征，無感覺障礙。EMG示多灶性運(yùn)動傳導(dǎo)阻滯和纖顫波。血清神經(jīng)節(jié)苷酯GM1-Ab滴度↑IVIg治療可有戲劇性療效。,34,治 療,目前尚無有效治療；支持、對癥治療。,35,對癥治療保證足夠營養(yǎng)，

23、改善全身狀況 呼吸困難，氣管切開 吞咽困難，胃管鼻飼 肌肉痙攣，解痙鎮(zhèn)痛 肢體攣縮，理療運(yùn)動,36,被證實(shí)是唯一有效對抗谷氨酸興奮毒作用的藥物---利魯唑保護(hù)剩余運(yùn)動神經(jīng)元，延緩疾病進(jìn)程 價格昂貴 ： 約4500元 /月，約5—6萬元 /年,四個作用： 抑制谷氨酸的釋放 阻斷興奮性氨基酸受體 抑制神經(jīng)末梢和運(yùn)動神經(jīng)元細(xì)胞體上的電壓依賴性鈉通道 激活G蛋白依賴的信號傳導(dǎo)系統(tǒng)。,37,研究方向神經(jīng)保護(hù)劑抗谷氨