科室培訓早期新生兒呼吸困難ppt課件

1、早期新生兒呼吸困難,1,概 述,新生兒早期最常見發(fā)生的疾病與產(chǎn)前高危因素密切相關(guān)可致呼吸衰竭、死亡病因多種肺部或肺外病變引起,,2,新生兒呼吸系統(tǒng)幾個概念和特點,~~分析和理解早期新生兒呼吸困難1新生兒肺結(jié)構(gòu)發(fā)育2肺表面活性物質(zhì)（功能）3肺液的產(chǎn)生和吸收,3,1肺的結(jié)構(gòu),胚芽期(3～6w)假腺體形成期 (6～16w)小管形成期(16～24w)終末囊泡期 (24～36w)肺泡期（36w～足月）,,4,2肺功能－肺表

2、面活性物質(zhì) - PS,成分：磷脂-蛋白質(zhì)復合物（90:10）產(chǎn)生：肺泡上皮Ⅱ型細胞分泌功能：調(diào)節(jié)肺泡的表面張力種類：天然、合成22周開始，35周快速增加,,5,肺結(jié)構(gòu)和功能的成熟,胎兒26周時開始出現(xiàn)肺泡結(jié)構(gòu)肺的成熟到34~36周基本完成肺結(jié)構(gòu)不成熟肺Ⅱ型細胞于胎齡22~24周開始合成28周時開始加速產(chǎn)生肺表面活性物質(zhì)>35周合成迅速增加并進入肺泡表面缺乏肺表面活性物質(zhì),,6,3肺 液,胎兒轉(zhuǎn)變?yōu)樾律鷥寒a(chǎn)生與

3、作用肺液吸收與吸收延遲的原因,7,3肺 液,產(chǎn)生：肺組織本身分泌胎兒肺液作用：建立呼吸易--肺擴張防—生后氣道氣道阻塞、肺不張利--功能殘氣量、呼吸維持清除：氣體交換，建立呼吸1/3 產(chǎn)道擠壓2/3毛 細血管、淋巴管,,8,肺液吸收,胎兒出生前肺泡液量約40ml/kg,(1/3)產(chǎn)道胸部受壓,淋巴管、毛細血管,,排出,出生數(shù)天前受兒茶酚胺等抑制肺液分泌,,肺間質(zhì),,,,壓力鈉轉(zhuǎn)運蛋白質(zhì),6h,9,肺液吸收延遲,妨礙

4、肺擴張：窒息、吸入、母鎮(zhèn)靜劑毛細血管靜水壓高：產(chǎn)程中或生后輸液過多 臍帶晚扎— 血容量高 動脈導管開放—肺血多低血漿蛋白血癥剖宮產(chǎn)（尤其選剖）、急產(chǎn)早產(chǎn)兒：茶酚胺低、受體敏感性差、 血漿蛋白低,,10,早期新生兒呼吸困難發(fā)生與其呼吸系統(tǒng)特點關(guān)系密切

5、,胎兒~新生兒轉(zhuǎn)變中1新生兒肺結(jié)構(gòu)發(fā)育2肺表面活性物質(zhì)（功能）3肺液的產(chǎn)生和吸收,11,新生兒肺的生理,新生兒呼吸運動頻率：呼吸頻率↑，均30~60次/分節(jié)律：初生時不規(guī)則，短暫增快、暫停形式：腹式呼吸,,12,定 義,新生兒呼吸困難（respiratory distress）出生建立正常呼吸后 —— 引起呼吸頻率和節(jié)律的紊亂表現(xiàn)為： 呼吸急促或深慢呼吸不規(guī)則或呼吸暫停伴鼻扇、發(fā)紺及三凹征、呻

6、吟,,13,呼吸系統(tǒng)癥狀,呼吸急促 三凹現(xiàn)象 嗆咳嗆奶 呼吸減慢呼吸停止,,呼氣呻吟 鼻翼扇動 中心青紫 口吐白沫,14,呼吸急促三凹現(xiàn)象嗆咳嗆奶呼吸減慢呼吸停止呼氣呻吟鼻翼扇動中心青紫口吐白沫,← 增加通氣 ← 阻力增加← 胸壁軟弱← 增加通氣← 代償機制←

7、← 咽喉協(xié)調(diào) 肺泡分泌↓ ↓ ↓ ← 肌肉疲勞←功耗增加←順應(yīng)降低←PS少 ← 呼吸中樞

8、 ← 增加阻力← 增加殘氣 ← 降低阻力 ← 還原Hb↑← SO2↓ ← 痰液排出 肺泡分泌,癥狀體征產(chǎn)生,,肺內(nèi)分流彌散障礙乏氧,,,,,,,,,,,15,常見病因,1氣道梗阻 上呼吸道阻塞鼻咽部：鼻后孔閉鎖口腔：小頜畸形喉部：喉蹼、喉軟化 下呼吸道阻塞氣管、支氣管：氣管軟化、氣管食管瘺、 氣

9、管或支氣管狹窄,,16,常見病因,2肺部疾病吸入綜合征RDS濕肺感染性肺炎,,氣漏 肺出血 肺不張,17,常見病因,3先天性疾病肺發(fā)育不良膈疝乳糜胸食管閉鎖,,18,常見病因,4非肺部疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：出生窒息？ 代謝性疾?。核嶂卸尽⒌脱堑瘸掷m(xù)肺動脈高壓充血性心力衰竭,,19,鑒別要點,20,病因、發(fā)病機理,,RDS——肺表面活性物質(zhì)缺乏 羊水吸入——吸入大量羊水 胎糞吸入——吸入糞染的羊水 濕肺

10、——肺液吸收延遲 肺炎——宮內(nèi)外感染,21,RDS 羊水吸入 胎糞吸入 濕肺 肺炎,,胎齡 分娩方式胎膜早破圍產(chǎn)窒息羊水性質(zhì)母糖尿病母妊高征母感染史,早產(chǎn)剖宮產(chǎn)/好發(fā)/好發(fā)少發(fā)/,足月陰道產(chǎn)/多有清/好發(fā)/,足月,過期產(chǎn)陰道產(chǎn)/多有糞染/好發(fā)/,足月,早產(chǎn)剖宮產(chǎn)/可有////,// 常有可有渾濁,發(fā)臭//常有,病史特點,22

11、,RDS 羊水吸入 胎糞吸入 濕肺 肺炎,,癥狀起始類型伴隨表現(xiàn)演變體征并發(fā)癥病程,生后,6h內(nèi)呼氣性呻吟吐沫,青紫進行性加重三凹,羅音PDA,氣漏,肺出血3~4d始好轉(zhuǎn),生后很快氣促,呻吟/可加重胸廓膨隆,羅音/24~72h,生后很快呼吸困難重青紫漸重桶狀胸氣漏,PPHN1w以上,生后氣促/漸輕羅音氣漏3~5d,生后或數(shù)天氣促,呻吟吐沫,青紫漸重

12、三凹,羅音/1w以上,臨床特點,23,臨床特點,,胎糞吸入綜合征 呼吸困難重 胸廓呈桶狀 常需要機械通氣 易發(fā)生氣漏、PPHN、ARDS、 繼發(fā)細菌感染等,羊水吸入綜合征 癥狀輕，恢復快 羅音反復、持續(xù)時間長、 胸片吸收慢（＞1w） → 羊水吸入性肺炎,24,,RDS 羊水吸入 胎糞吸入 濕肺肺炎,特征性改變 其他改變,雙肺

13、均勻改變，透過度減低細顆粒網(wǎng)狀影，支氣管充氣征雙肺不均勻斑片、肺氣腫雙肺不均勻粗顆粒、團塊、節(jié)段性肺不張、肺氣腫多樣性，可有均勻肺泡、間質(zhì)、葉間、胸腔積液不對稱，不均勻兩肺廣泛點片浸潤影,心膈輪廓不清白肺紋理增粗條索影、斑片影氣漏：縱隔積氣、氣胸肺淤血致紋理增粗、心臟影擴大肺氣腫、肺不張、肺大泡、膿胸、肺膿瘍,,,,,胸片特點,25,診斷要點,病史（母親疾病，臍帶，羊水，胎盤，產(chǎn)程，胎齡）呼吸困

14、難 開始時間呼吸困難 伴隨的癥狀 病情演變過程體格檢查 常見病因X線特點 鑒別診斷,,26,診斷要點,病史胎齡羊水量、性質(zhì)羊膜早破、母親感染母親孕期病史：糖尿病、妊高征胎盤、臍帶、分娩方式、產(chǎn)程圍產(chǎn)期缺氧史，吸入史 地塞米松應(yīng)用,,27,診斷要點,呼吸困難開始時間RDS濕肺吸入綜合征宮內(nèi)感染性肺炎,,嚴重心肺畸形 張力性氣胸 膈疝,28,診斷要點,體格檢查膚色：青紫、蒼白、發(fā)灰指甲青紫 與 呼

15、吸困難、哭鬧關(guān)系胸廓飽滿、腹部凹陷 呼吸困難性質(zhì)羅音,,29,診斷要點,胸片特征雙側(cè)對稱性、均勻性陰影：點、片、淡薄、索條、紋理粗伴隨：支氣管充氣征、肺不張、 肺氣腫、氣漏,,30,診斷要點_輔助檢查,RDS：泡沫試驗肺炎：血培養(yǎng)、CRP、血常規(guī) 羊水、胎盤培養(yǎng) 或病理檢查 新生兒體表拭子培養(yǎng)、胃液培養(yǎng),,31,診斷要點_動態(tài)觀察,癥狀體征胸片,,32,呼吸窘迫綜合征,泡

16、沫穩(wěn)定試驗羊水、胃液或氣管分泌物（1h內(nèi)）： 羊水 0.5ml + 等量95%酒精，震蕩 15s，靜立 15min(-)：無泡沫，(+)：試管周邊1/3有小泡沫層(++)：周邊＞1/3至整個管周有一層泡沫(+++)：試管上部有較厚泡沫層 判斷： (-)支持診斷，(+)~(++)可疑，(+++)可排除,,33,診斷思路,34,早產(chǎn)兒,RDS濕肺肺炎,母親病史促肺成熟分娩方式泡沫試驗？,胸片：均勻不均勻

17、,未促肺成泡沫試驗(-)~(++)胸片均勻改變,RDS > 濕肺需動態(tài)觀察病情及胸片,RDS進行性加重濕肺逐漸減輕,,,,,,35,足月兒,濕肺吸入肺炎,母親病史分娩方式羊水性質(zhì)清理呼吸道史,胸片：對稱、均勻肺不張、氣腫,剖宮產(chǎn)胸片均勻或淡薄或葉間積液,濕肺,母親感染史羊水渾濁、臭胸片不均勻、肺不張,肺炎,母親妊高征圍產(chǎn)窒息羊水性質(zhì)、吸入史胸片不均勻、肺氣腫,吸入,,,,,,,,,,,RDS？,

18、36,病例一,男，生后1h出生時間：2009年2月20日12am入院時間：2009年2月20日1pm,37,現(xiàn)病史,主訴：生活能力低下1 hG1P1，雙胎之大，30+5w， 母親慢性高血壓，羊水少， 重癥先兆子癇，剖宮產(chǎn)出生體重2000g，無宮內(nèi)窘迫及生后窒息， 羊水臍帶胎盤無異常。胃液泡沫試驗（+~++）,,38,體格檢查,R:60次/分鐘 HR:150次/分鐘 面色白，反應(yīng)欠佳，口周發(fā)紺，呼吸規(guī)整，有呻吟

19、、 吐沫、三凹征，雙肺呼吸音減低，聞及少許細羅音心律齊，心音有力，胸骨左緣Ⅱ/6級收縮期雜音腹軟，肝肋下1cm四肢肌張力稍低,,39,生后2.5小時,40,生后4小時,41,診療經(jīng)過,入院后血氧飽和度不能維持，予氣管插管機械通氣入院后7小時予氣管內(nèi)滴入PS，360mg（180mg/kg）入院5天撤機診斷RDS,,42,生后9小時,43,生后19小時,44,病例二,出生時間2011-7-17 7:00pm收治時間2011

20、-7-17 9:30pm,45,病史,出生2.5h主訴：呼吸困難2.5hG1P1，39w，自然分娩，出生體重3100g生后無自主呼吸， 清理呼吸道吸出粘稠羊水 經(jīng)復蘇生后5min有哭聲，呼吸困難。 5min 評8分,,46,查體,T 35.3℃ RR108次/min HR160次/min 反應(yīng)差，發(fā)紺，四肢涼三凹征(+)，雙肺呼吸音粗，聞及較多細濕羅音； 心（－）；肝肋下2.0cm；四肢肌張力低,

21、,47,血氣分析,上呼吸機,,48,治療,入院3h予呼吸機SIMV方式，3d撤機入院10h有驚厥發(fā)作 診斷MASHIE,,,49,第1張,50,第2張,51,第3張,52,第4張,53,病例三,男，年齡：18小時出生日期：2012年5月17日6pm 住院日期：2012年5月18日12am,54,現(xiàn)病史,主訴：呼吸困難18hG2P2，39w，剖宮產(chǎn)，出生體重2650g無窒息，母孕期羊水多，清理呼吸道較多羊水生后開始出現(xiàn)

22、青紫、三凹征明顯，反應(yīng)差，予吸氧， 血氧飽和度反復下降而轉(zhuǎn)入我院。,,55,入院查體,T 36.0℃， P 138次/分，R 52次/分，反應(yīng)略差，口周、甲床發(fā)紺，呻吟、吐沫，三凹征明顯，呼吸急促，雙肺呼吸音低，可聞及中小水泡音，心律齊，心音有力，無雜音。肝肋下1.5cm，脾肋下及邊，四肢肌張力正常。,,56,生后2小時,57,生后3天,58,診療過程,頭罩吸氧后青紫消退，于入院2天始呼吸困難減輕，肺部羅音減少，3天呼吸困難及

23、肺部羅音均消失。血氣入院時為代酸，當天糾正出院診斷：吸入綜合征 代謝性酸中毒,,59,病例四,外院病歷資料出生時間：2004.11.11 2pm入院時間：2004.11.11 7pm,60,患兒, 男, 生后5小時 G1P1，40+1w宮內(nèi)窘迫史，生后無窒息，羊水糞染生后即呼吸急促，血氣示代酸，胸片示右肺大片高密度影，由外院轉(zhuǎn)入。查體：R67次/分，P134次/分，SpO2 60

24、%，反應(yīng)欠佳，全身皮膚糞染，呻呤，三凹征(+)，胸廓隆起，雙肺未聞及羅音。心(-) ，腹平軟，四肢肌張力可。,61,62,63,診斷：胎糞吸入性肺炎入院后頭罩吸氧下SpO2有不穩(wěn)定，血氣Ⅱ型呼衰，胸片示右肺節(jié)段性肺不張，可疑氣胸，予CPAP輔助呼吸。呼吸困難持續(xù)，CPAP下SpO2 70-80%，左側(cè)胸廓飽滿，胸片仍不除外氣胸，但胸外會診及放射科報告不支持氣胸，故經(jīng)家長同意，予氣管插管IMV輔助呼吸。UCG示肺動脈壓力64mm

25、Hg，予硫酸鎂。,64,65,66,生后28小時HR降至60次/分。心音低鈍，遙遠，BP45/20mmHg，予DA靜點。呼吸困難加重，再拍胸片示典型氣胸，胸外科建議胸穿，家長拒絕。半小時后家長放棄搶救，臨床死亡。,67,68,氣胸_ X線胸片,69,例1—第1張,70,例1—第2張,71,例1—第3張,72,例1—第4張,73,小 結(jié),病史呼吸困難 開始時間呼吸困難 伴隨的癥狀 臨床經(jīng)過：病情演變過程體格檢查 常見病因X

26、線特點 鑒別診斷,,74,附：呼吸困難的治療,標準：血氣分析A呼吸道管理B氧療指征：嚴重者； 中等度者根據(jù)血氣分析，氧合指數(shù)=PO2（kpa）x7.5/fio2正常：300~400，<150,機械通氣CD,75,附：呼吸困難的治療,方式：鼻導管：低流量，0.3~0.5L/MIN箱內(nèi)：3~5L/MIN（尤其是早產(chǎn)兒）頭罩：5~8L/MIN（>5 ,<12L/MIN）常壓吸氧濃度增