【膽知識】急性梗阻性化膿性膽管炎

1、急性梗阻性化膿性膽管炎,主講人,,概述,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是外科急腹癥中死亡率較高的一種疾病，是在膽道梗阻基礎上并發(fā)急性化膿性細菌感染，是膽石病最常見的并發(fā)癥。,,【病因 】,膽道梗阻 最常見的原因為膽總管結石，此外，膽道蛔蟲、膽道狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等亦可引起。細菌感染 細菌感染途徑為經十二指腸逆行進入膽道或經門靜脈系統(tǒng)入肝到達膽道。以大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌多見。,,,臨

2、床表現,Charcot三聯(lián)癥：突發(fā)性右上腹持續(xù)性疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds五聯(lián)癥：除以上癥狀外還有休克及中樞神經系統(tǒng)抑制的表現。,,治療原則,非手術治療 禁食、持續(xù)胃腸減壓及解痙止痛。抗休克治療：補液擴容，恢復有效循環(huán)血量，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂?？垢腥局委煟郝?lián)合應用足量、有效、廣譜抗菌藥。其他：吸氧、降溫、支持治療。,,治療原則,手術治療 主要目的：解除梗阻，降低膽道壓力，減輕感染，挽救病人生命。手術

3、方式：多采用膽總管切開減壓、T形管 引流 。,,病情介紹,患者周秀菊，女，76歲，因“反復右上腹部疼痛40多年，再發(fā)半天”于2014年4月17號20：10分收住我科。 查體:T38.3℃ P100次/分 R22次/分 BP140/80 mmHg 痛苦面容，全身皮膚粘膜黃染，未見出血點，腹肌軟，右上腹及中上腹壓痛，墨菲式征陽性，未摳及包塊，肝區(qū)叩擊痛。 既往史：既往無明顯基礎病史。,,輔助檢查

4、上腹部CT檢查示：膽囊及膽總管多發(fā)結石，伴肝內外膽管擴張。心電圖：竇性心律，正常心電圖血常規(guī)示 : 白細胞：13.14*10^9/L ↑ 中性粒細胞數12.69*10^9/L ↑、中性粒細胞比例96.6%↑、 生化檢查示 ： 總膽紅素：75umol/L↑(1.7-20)、 直接膽紅素:61.5 umol/L↑(0-6.8)、總膽汁酸:74.8 umol/L↑(0-10)、谷草轉氨酶:237.6 U/L↑(13-35)、谷丙轉

5、氨酶159.6 U/L↑(7-40)、葡萄糖10.9mmol/L ↑(3.89-6.1),↑,,4月18日16：25分患者T40℃ , 急診在全麻下行“膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術”，術畢安返病房，神清，精神差，切口敷料無滲血，留置胃腸減壓管，腹部T管，右上腹腔引流管，尿管各一根，均在位通暢。術后遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧，補液，鎮(zhèn)痛。術后兩周給予間斷拆線，至5月17日患者身上所帶管道均已拔除，19日康復出院?，F根據病人術后情

6、況提出以下護理診斷：,,護理診斷,體液不足：與禁食、胃腸減壓有關。潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽瘺。疼痛：與手術創(chuàng)傷有關。清理呼吸道低效：與年老體弱、切口疼痛有關。營養(yǎng)低于機體需要量：與消化吸收功能障礙有關。知識缺乏：缺乏疾病防治及康復相關知識。潛在并發(fā)癥：感染。自理能力下降：與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關。,,護理目標,病人體液維持在平衡狀態(tài)。病人并發(fā)癥得到預防或被發(fā)現及時處理。病人自述疼痛緩解。病人維持有效地氣

7、體交換。病人的營養(yǎng)狀況得到改善。病人掌握與疾病及康復有關的知識。病人感染得到有效控制，體溫恢復正常。病人的需求得到滿足。,,體液不足：與禁食、胃腸減壓有關 1、加強觀察：嚴密監(jiān)測生命體征和循環(huán)功能，特別是體溫和血壓的變化；及時準確記錄24小時出入量，為補液提供可靠依據。 2、補液擴容治療：迅速建立靜脈通路，盡快恢復血容量，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧。 3、糾正水

8、、電解質及酸堿平衡紊亂：監(jiān)測電解質、酸堿平衡情況，確定補液的種類和量，合理安排補液的順序和速度。評價：補液及時，體液代謝維持在平衡狀態(tài)。,,潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽瘺 1、加強觀察：神志、生命體征、每小時尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質。若T管引流液呈血性，伴腹痛、發(fā)熱等癥狀，應考慮膽道出血。若腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽瘺的可能。 2、加強腹壁切口、引流管和T管護理。

9、 3、加強營養(yǎng)支持治療：給予低脂高蛋白、高維生素的普通飲食，禁食、留置胃腸減壓管期間，通過腸外營養(yǎng)途徑給予補充能量、氨基酸、維生素、水及電解質，維持和改善營養(yǎng)狀況。 4、及時傾聽患者主訴，查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值等。 評價：生命體征平穩(wěn)，切口皮膚愈合良好，病人未出現并發(fā)癥。,,疼痛：與手術創(chuàng)傷有關 1、保持病室安靜，舒適。 2、觀察疼痛性質、部位、發(fā)作特點

10、及伴隨癥狀并記錄。 3、指導患者緩解疼痛的方法，如分散注意力、自我放松、深呼吸以緩解疼痛。 4、患者使用鎮(zhèn)痛泵期間，應定時觀察鎮(zhèn)痛泵的運行效果，指導病人及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。 5、協(xié)助取半臥位 ，減輕腹壁張力。 評價：腹痛得到控制。,,清理呼吸道低效：與年老體弱、切口疼痛有關 1、向病人及家屬說明咳嗽，咳

11、痰的意義，鼓勵病人主動 咳嗽，咳痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生。 2、協(xié)助翻身拍背，指導其深呼吸。 3、遵醫(yī)囑進行霧化吸入bid，每次15分鐘，以稀釋痰液，促進痰液排出。 4、給予腹帶外固定，以減輕切口疼痛，必要時使用止痛劑。評價：病人能進行有效的咳嗽，咳痰，未發(fā)生肺部感染。,,營養(yǎng)低于機體需要量：與消化吸收功能障礙有關 1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補液，維持電解質平衡。 2.患者肛門

12、排氣，腸蠕動恢復后根據病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。 3.加強口腔護理，保持口腔清潔、濕潤，以增進食欲。 4.遵醫(yī)囑給予白蛋白靜滴，定時復查血常規(guī)、血生化，了解病人的營養(yǎng)狀況，精神狀況等。 評價：5月5日抽血示：血象及肝功能恢復正常，白蛋白47.7g/l。,,知識缺乏：缺乏疾病防治及康復相關知識 1、 經常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求。 2、根據病人掌

13、握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識。 3、講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項。 4、 講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮。 評價：患者了解術后注意事項，能主動配 合治療護理。,,潛在并發(fā)癥：感染 1、遵醫(yī)囑執(zhí)行口腔護理及會陰擦洗。 2、妥善固定引流袋、注意保持引流通暢、避免受壓扭曲。 3、觀察并記錄引流液的色、量、性狀，定時更換

14、引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，定時擠壓，以防阻塞、保持引流袋低于切口水平位。 4、術后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術三日后體溫持續(xù)不降、白細胞升高、腹部脹痛，應及時報告醫(yī)生。 5 、遵醫(yī)囑使用抗生素。評價：病人體溫都維持在正常范圍，感染得到有效控制。,,自理能力下降 與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關 1、關心體貼，滿足病人日常生活需要。 2、向病人講解床頭鈴的

15、使用方法，以便需求能及時得到滿足。 3、按時巡視病房，及時發(fā)現病人的需求。 4 、同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性。評價：病人住院期間的需求基本得到滿足。,,放置T管的目的 1、引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。 2、引流殘余結石，使膽道內殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過T管排出體外。 3

16、、支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。 4、經T管溶石或造影等。,,T型管引流的護理： 1、妥善固定：盤繞引流管，并用膠布或別針固定在腹帶或衣服上，指導病人活動，翻身時注意引流管以防牽拉滑脫。 2、維持有效引流：保持引流系統(tǒng)低于手術切口水平，以促進膽總管在水腫情況下的膽汁引流，并預防膽汁反流或膽汁滲漏。定時自上而下擠捏引流管，以防結石殘渣或膿血塊等堵塞管道。 3、觀察并

17、記錄引流液的顏色、量和性狀：正常情況下，術后第一個24小時內T管引流量可達300~500ml，進食后每天可達600~700ml，之后引流液逐漸減少至約200ml/d。術后初期可帶有少量血性液體，1~2天后為棕綠色或黃褐色。 4、預防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。,,拔管指征 1、一般“T”管留置達2周左右，可使“T”管周圍形成一堅實的纖維竇道，拔除“T”管后膽汁不會滲漏腹腔引起膽汁性腹膜炎。

18、 2、引流量減少、色清、體溫正常、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進、大便色澤加深。 3、術后10日左右試夾管1-2d，觀察有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸。 4、T”管造影顯示肝管、膽總管、十二指腸通暢，無殘余結石，造影后繼續(xù)引流膽汁1-2d，減少造影劑反應和繼發(fā)感染，可以考慮拔管。 5、拔管后的觀察：了解患者的食欲、大便色澤、有無腹痛、發(fā)熱、黃疸，如有腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等，提示膽漏，予以對癥處理。,,健康教

19、育,合理的飲食：進食低脂高蛋白、高維生素，易消化飲食，少 量多餐。自我監(jiān)測：腹痛、發(fā)熱、黃疸。注意勞逸結合，避免過度疲勞。帶T管出院的護理 1、妥善固定引流管和放置引流袋，防止扭曲或受壓。 2、避免舉重物或過度活