化膿性關(guān)節(jié)炎

1、康復(fù)針灸科,高 劍化膿性關(guān)節(jié)炎,Page ? 2,化膿性關(guān)節(jié)炎,概念：（suppurative arthritis）是發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染。多見(jiàn)于兒童，常發(fā)生在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。血源性者在兒童發(fā)生較多，受累的多為單一的肢體大關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)等。如為火器損傷，則根據(jù)受傷部位而定，一般膝，肘關(guān)節(jié)發(fā)生率較高,Page ? 3,病因：　化膿性關(guān)節(jié)炎的致病菌多為金黃色葡萄球菌，約占85%，其次為β溶血性鏈球菌、淋病雙球菌

2、、肺炎雙球菌、腸道桿菌等致關(guān)節(jié)感染所致。,Page ? 4,感染途徑：,,,,,,,血源性感染,直接蔓延,直接感染,2,3,1,Page ? 5,1、血源性傳播：身體其它部位的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌通過(guò)血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)。如上呼吸道感染，毛囊炎后體內(nèi)潛在病灶的細(xì)菌進(jìn)入血液，停留在關(guān)節(jié)滑膜上引起急性血源性感染。2、直接蔓延：鄰近關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如股骨頭或髂骨骨髓炎蔓延至髖關(guān)節(jié)。3、直接感染：開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)穿刺，

3、關(guān)節(jié)手術(shù)，病原菌直接進(jìn)入關(guān)節(jié)發(fā)生感染。,感染途徑,Page ? 6,病理：,,,,,,,漿液滲出期,漿液纖維性滲出去,膿性滲出去,2,3,1,Page ? 7,(一)漿液性滲出液：滑膜腫脹，充血、白細(xì)胞浸潤(rùn)， 滲出液增多， 關(guān)節(jié)液呈清晰的漿液狀。如病人抵抗力強(qiáng)，細(xì)菌毒性小，并得到及時(shí)的治療、滲出液逐漸減少而獲痊愈，關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。治療不當(dāng)，雖有時(shí)表現(xiàn)暫時(shí)性的好轉(zhuǎn)，而后再?gòu)?fù)發(fā)，或進(jìn)一步惡化，形成漿液纖維蛋白性或膿性滲出液。此期時(shí)間短，

4、約2-3天。,Page ? 8,(二)漿液纖維蛋白性滲出液，,滑膜炎程度加劇，滑膜不僅充血，且有更明顯的炎癥，滑膜面上形成若干纖維蛋白，但關(guān)節(jié)軟骨面仍不受累。關(guān)節(jié)液呈絮狀。含有大量粒性白細(xì)胞及少量單核細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)多呈陽(yáng)性。關(guān)節(jié)周?chē)嘤醒装Y。在此期雖能得以控制，但容易引起關(guān)節(jié)粘連，使關(guān)節(jié)功能有一定程度的損失。此期即使炎癥治愈，關(guān)節(jié)將喪失部分及大部分功能。這一期出現(xiàn)軟骨不同程度的損傷，是不可逆的一期,Page ? 9,(三)膿性滲出液：,

5、是急性關(guān)節(jié)炎中最嚴(yán)重的類(lèi)型和階段。感染很快就波及到整個(gè)關(guān)節(jié)及周?chē)M織，關(guān)節(jié)內(nèi)有多量膿液。關(guān)節(jié)囊及滑膜腫脹，肥厚，白細(xì)胞浸潤(rùn)，并有局部壞死。關(guān)節(jié)軟骨不久即被溶解，這是由于膿液內(nèi)有死亡的白細(xì)胞所釋出的蛋白分解酶的作用，將關(guān)節(jié)軟骨面溶解所致。關(guān)節(jié)內(nèi)積膿而壓力增加，可以破壞韌帶及關(guān)節(jié)囊引起穿孔，使關(guān)節(jié)周?chē)浗M織發(fā)生蜂窩織炎或形成膿腫，甚至穿破皮膚、形成竇道。治療困難，可經(jīng)久不愈。即使愈合，后期關(guān)節(jié)發(fā)生病理性脫位、關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直。,Pa

6、ge ? 10,臨床表現(xiàn),全身癥狀：起病急、高熱、中毒癥狀、中毒性休克或多處感染灶局部癥狀：一般局部有紅、種、熱、痛，浮髕征（+），疼痛劇烈，半屈位，局部腫脹，壓痛，皮溫高，關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣，半脫位或脫位。,Page ? 11,一、實(shí)驗(yàn)室檢查周 1、血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高至10×109/L以上，　 2、血沉、C反應(yīng)蛋白增高。 3、血培養(yǎng)可陽(yáng)性。全身中毒癥狀明顯時(shí)，70

7、%以上血培養(yǎng)陽(yáng)性 4、關(guān)節(jié)滑液檢查：是診斷的關(guān)鍵，宜盡早進(jìn)行。①滑液為漿液性或膿性，白細(xì)甩總數(shù)常大于50×109/L，甚至高達(dá)100×109—200×109/L，中性粒細(xì)胞大于80%。②革蘭染色可找到細(xì)菌。同時(shí)作菌培養(yǎng)+敏試驗(yàn)。,Page ? 12,X線(xiàn)表現(xiàn) 早期：關(guān)節(jié)囊腫脹、密度增高、邊界不清、關(guān)節(jié)間隙增寬、鄰近肌肉影像模糊、皮下組織出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等。關(guān)節(jié)可出現(xiàn)脫位或半脫位。進(jìn)展期：骨性關(guān)節(jié)面模糊、中

8、斷、出現(xiàn)骨端缺損，軟組織腫脹更為廣泛和突出，骨端可有骨膜反應(yīng)。修復(fù)期：軟組織腫脹減輕、層次和輪廓變?yōu)榍宄?，關(guān)節(jié)間隙變窄，嚴(yán)重的可形成關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙消失并有骨小梁通過(guò)。,Page ? 13,5.CT線(xiàn)表現(xiàn) 早期關(guān)節(jié)內(nèi)、外的積膿和膿腫，在CT上呈水樣密度。進(jìn)展期CT可較清楚地顯示關(guān)節(jié)骨端及、關(guān)節(jié)囊的破壞以及關(guān)節(jié)內(nèi)的小死骨片。晚期CT檢查可見(jiàn)到關(guān)節(jié)骨端的硬化和變形，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織肌肉的萎縮。,Page ? 14,6.MRI線(xiàn)

9、表現(xiàn) MRI對(duì)了解病變?cè)陉P(guān)節(jié)內(nèi)外的擴(kuò)展尤其是關(guān)節(jié)軟骨、骺板軟骨和半月板的破壞，比X線(xiàn)平片和CT優(yōu)越。關(guān)節(jié)內(nèi)外的膿腫表現(xiàn)為在T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；軟骨在T1WI、T2WI均呈中等信號(hào)，表面光滑，如有破壞，其光整性消失，可中斷或呈鋸齒狀，信號(hào)明顯不均勻。低信號(hào)的關(guān)節(jié)囊、韌帶組織如破壞，可見(jiàn)信號(hào)增高。,Page ? 15,診斷主要根據(jù)病史，臨床癥狀及體征以及關(guān)節(jié)腔積液，在疑有血源性化膿性關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)作血液及關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)

10、及藥物敏感試驗(yàn)。X線(xiàn)表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作為診斷依據(jù)。,Page ? 16,鑒別診斷,1、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)A女性多見(jiàn)，起病緩慢，通常先侵犯手足小關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性，骶髂關(guān)節(jié)一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無(wú)椎旁韌帶鈣化，有類(lèi)風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清RF常陽(yáng)性，HLA-B27抗原常陰性。白細(xì)胞數(shù)大多正常，在活動(dòng)期可略有增高。血沉增快。X線(xiàn)檢查早期無(wú)明顯改變。晚期可出現(xiàn)特征性改變，示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面粗糙、軟骨下囊性破壞，出現(xiàn)鑿孔樣缺損，關(guān)

11、節(jié)間隙變窄、融合。關(guān)節(jié)穿刺液檢查外觀清，中等量白細(xì)胞。,Page ? 17,2、關(guān)節(jié)結(jié)核起病緩慢，最常受累關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。急性炎癥表現(xiàn)不明顯，全身癥狀表現(xiàn)為低熱、乏力、盜汗、食欲不振等結(jié)核表現(xiàn)。周?chē)笳?，血沉增快。X線(xiàn)檢查早期無(wú)變化。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌。,Page ? 18,3、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一般有明顯的外傷史，起病緩慢，無(wú)全身及急性炎癥表現(xiàn)，體溫正常。好發(fā)部位為膝、踝、髖關(guān)節(jié)。周?chē)笳?，血沉正常。X線(xiàn)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙窄

12、，骨硬化。關(guān)節(jié)液檢查外觀清，少量白細(xì)胞。,Page ? 19,4、痛風(fēng)常午夜起病，因疼痛而驚醒，突然發(fā)作下肢遠(yuǎn)端單一關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙，最常見(jiàn)為拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)，其余依次為踝、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)；患者有發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血沉增快，給予秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)炎癥可以迅速緩解，有特殊的治療效果；關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶。,Page ? 20,5、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病前有A族溶血性鏈狀菌感染史，病變

13、主要侵犯心臟和關(guān)節(jié)，下述特點(diǎn)可資鑒別：①青少年多見(jiàn)；②起病前1～4周常有溶血性鏈球菌感染如咽類(lèi)、扁桃體炎病史；③常侵犯膝、肩、肘、踝等關(guān)節(jié)，并且具有游走性對(duì)稱(chēng)性；④常伴有心肌炎、環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)；⑤抗溶血性鏈球菌抗體升高如ASO＞500U，抗鏈球菌激酶＞80U、抗透明質(zhì)酸酶＞128U；⑥水楊酸制劑治療有效；⑦血尿酸含量正常。,Page ? 21,治療：1、全身治療與急性化膿性骨髓炎同， 使用有效抗生素，根據(jù)治療效果及細(xì)菌培養(yǎng)和

14、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果高整抗生素。應(yīng)盡早足量、長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)致病菌敏感的抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控制后，改為口服，至少用至體溫下降，癥狀消失后2周。,Page ? 22,2、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素應(yīng)盡量抽出關(guān)節(jié)液，如為滲出液或混濁液，即用溫?zé)猁}水沖洗清亮后，再注入抗菌素，每日進(jìn)行一次，如關(guān)節(jié)液逐漸變清，局部癥狀和體征緩解，說(shuō)明治療有效，繼續(xù)使用，直至關(guān)節(jié)積液消失，體溫正常。如抽出液性質(zhì)轉(zhuǎn)為膿汁，說(shuō)明治療無(wú)效，應(yīng)及早切開(kāi)引流。,Page ? 2

15、3,3、經(jīng)關(guān)節(jié)鏡灌洗在關(guān)節(jié)鏡直視下反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，清除膿性滲液、膿苔與組織碎屑，灌洗清楚后再關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置敏感抗生素，可望減輕癥狀。,Page ? 24,4、關(guān)節(jié)腔持續(xù)灌洗適用于表淺的大關(guān)節(jié)，如膝部在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺套管插入兩根塑料管或硅膠管留置在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。退出套管，用縫線(xiàn)固定兩根管子在穿刺孔皮緣以防脫落，或在關(guān)節(jié)腔灌洗后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置放兩根管子。一根為灌注管，另一根為引流管。每日經(jīng)灌洗管滴入抗生素溶液2000-3000ml.引流液轉(zhuǎn)

16、清，經(jīng)培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)后可停止灌洗，但引流管仍繼續(xù)吸引數(shù)天，如引流量逐漸減少至無(wú)引流液流出，而局部癥狀和體征都已消退，可以將管子拔出。,Page ? 25,5、關(guān)節(jié)切開(kāi)引流適用于較深的大關(guān)節(jié)，穿刺插管難以成功的部位，如髖關(guān)節(jié)，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，放出關(guān)節(jié)內(nèi)液體，用鹽水沖洗后，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置2根管子后縫合切口，按上法作關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)灌洗。,Page ? 26,6、為防止關(guān)節(jié)內(nèi)戰(zhàn)連盡可能保留關(guān)節(jié)功能可做持續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。在對(duì)病變關(guān)節(jié)作