骨關(guān)節(jié)化膿性感染

1、骨關(guān)節(jié)化膿性感染,定義及包括范圍,化膿性骨髓炎（purulent osteomyelitis）涉及骨髓、骨和骨膜的化膿性炎癥?；撔躁P(guān)節(jié)炎（pyogenic arthritis)涉及關(guān)節(jié)滑膜的化膿性炎癥。二者統(tǒng)稱(chēng)骨關(guān)節(jié)化膿性感染。,,1、急性化膿性骨髓炎2、慢性化膿性骨髓炎3、慢性硬化型骨髓炎4、慢性骨膿腫5、化膿性關(guān)節(jié)炎6、化膿性脊柱炎,概 述,可發(fā)生于任何年齡,多見(jiàn)于2-10歲兒童。金葡菌是最常見(jiàn)致病菌。,感染途

2、徑,多數(shù)通過(guò)血行播散至骨、骨髓及關(guān)節(jié)滑膜。少數(shù)通過(guò)鄰近組織感染擴(kuò)散，或開(kāi)放性骨折細(xì)菌直接侵及骨髓。,一、急性化膿性骨髓炎(acute pyogenic osteomyelitis),病理改變,血行感染，細(xì)菌栓子經(jīng)滋養(yǎng)動(dòng)脈到達(dá)骨髓腔內(nèi)。停留在血供相對(duì)豐富、血流相對(duì)緩慢干骺端的骨松質(zhì)，形成局限性化膿性炎癥。細(xì)菌毒力弱、人體抵抗力強(qiáng)，感染控制 痊愈。,,病理改變,骨髓腔 整個(gè)骨干病灶如蔓延

3、 穿過(guò)骨皮質(zhì) 軟組織膿腫 瘺管 骨膜掀起、血栓性動(dòng)脈炎 骨質(zhì)血供障礙 骨質(zhì)壞死 死骨 甚至整個(gè)骨干壞死 死骨內(nèi)存細(xì)菌，抗生素不易滲入，病變不易 痊愈，病變轉(zhuǎn)為慢性。,,,,,,,,骨膜下膿腫,,,,,,,,病理改變,骨髓炎發(fā)病約10天后開(kāi)始修復(fù)，死骨吸收、新生骨形成。死骨與新生骨相連處吸收最快。松質(zhì)骨吸收形成空腔，纖維組織填充；皮質(zhì)吸收慢。死骨與新生肉芽組織分離，則永久存在。

4、骨膜受炎癥刺激增生骨化，將死骨包在其內(nèi)并使骨髓腔閉塞形成骨包殼。,病理改變,2歲內(nèi)小兒，骨皮質(zhì)薄易形成骨膜下膿腫而減壓。骨膜反應(yīng)快，新生骨形成多，修復(fù)快。骺板的屏障作用，感染一般不會(huì)進(jìn)入關(guān)節(jié)。,成人，骨皮質(zhì)厚，病變多位于髓腔內(nèi)。干骺愈合，炎癥易侵入關(guān)節(jié)形成化膿性關(guān)節(jié)炎。,化 膿 性 骨 髓 炎 的 蔓 延 途 徑,病變好發(fā)部位,好發(fā)于長(zhǎng)骨，脛骨、股骨、肱骨、橈骨為著。,臨床表現(xiàn),發(fā)病急、高熱、寒戰(zhàn)等明顯中毒癥狀血白細(xì)胞數(shù)明顯增多

5、患肢活動(dòng)障礙和深部疼痛局部紅腫和壓痛成人表現(xiàn)比兒童輕,影像學(xué)表現(xiàn),骨骼無(wú)明顯改變1、軟組織密度增高2、肌肉間隙不清3、肌肉與脂肪分界不清4、皮下脂肪層內(nèi)可見(jiàn)條網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),Ｘ線(xiàn)/CT表現(xiàn)（10天以?xún)?nèi)）,Ｘ線(xiàn)/CT表現(xiàn)（10天后）,骨質(zhì)破壞： 局限性骨質(zhì)疏松(干骺端骨松質(zhì)) 篩孔狀蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊(髓腔內(nèi)) 骨質(zhì)破壞向骨干延伸，范圍擴(kuò)大，到達(dá)骨干2/3或全

6、骨干 骨皮質(zhì)破壞 病理性骨折,,,,,,,,Ｘ線(xiàn)/CT表現(xiàn),死骨：沿骨長(zhǎng)軸形成長(zhǎng)條形死骨，與周?chē)琴|(zhì)分界清楚，密度高，可見(jiàn)不同程度骨膜增生。,死骨形成,,,死骨與包殼,Ｘ線(xiàn)/CT表現(xiàn),骨膜增生：由于骨膜下膿腫的刺激，骨皮質(zhì)周?chē)霈F(xiàn)骨膜增生，表現(xiàn)為一層密度不高的新生骨與骨干平行，病程越長(zhǎng)，則新生骨越明顯。新生骨廣泛則形成包殼。骨膜增生一般同骨的病變范圍一致。破壞區(qū)周?chē)琴|(zhì)密度增高。,,急性化膿性骨髓炎早期,男，6

7、歲。右股部腫痛,發(fā)熱4天。右股骨中上部軟組織腫脹,增粗,局部軟組織密度增高,肌間隙模糊。,急性化膿性骨髓炎后期,右側(cè)股骨中下段呈不規(guī)則骨破壞,沿整個(gè)股骨廣泛骨膜反應(yīng),骨髓腔消失.骨包殼、大量死骨。,急性化膿性骨髓炎,女,14歲,發(fā)病半月,發(fā)病40天，開(kāi)窗引流,MRI表現(xiàn),（1）診斷早期骨髓炎優(yōu)于Ｘ線(xiàn)和CT。軟組織腫脹呈長(zhǎng)Ｔ1、長(zhǎng)Ｔ2信號(hào)。增強(qiáng)見(jiàn)膿腫壁強(qiáng)化。（2）骨破壞區(qū)呈長(zhǎng)Ｔ1和長(zhǎng)Ｔ2信號(hào)，早期與正常骨髓分界不清，待骨破壞形成后，邊

8、界變清楚。（3）死骨呈長(zhǎng)Ｔ1和短Ｔ2信號(hào)。,男，3歲，右髖痛7個(gè)月,死腔伴骨硬化,急性化 膿 性 骨 髓 炎,左股骨急性化膿性骨髓炎,,（1）左膝側(cè)位：正常（2）T2WI ：髓腔內(nèi)、周?chē)浗M織彌散斑點(diǎn)狀高信號(hào)，骨膜呈高信號(hào)（3）增強(qiáng)：骨膜，髓腔及骨骺強(qiáng)化，髓腔內(nèi)不強(qiáng)化區(qū)積膿,診斷,臨床表現(xiàn)結(jié)合骨破壞、骨膜增生、死骨和軟組織腫脹，一般不難診斷。,鑒別診斷,骨結(jié)核：骨質(zhì)破壞區(qū)鄰近無(wú)明顯骨質(zhì)增生硬化，骨膜反應(yīng)少，在骨質(zhì)破壞區(qū)可見(jiàn)碎屑狀死

9、骨，密度不高，邊緣模糊，稱(chēng)之為“泥沙狀”死骨，常跨越骨骺線(xiàn)生長(zhǎng)。,,右腕關(guān)節(jié)結(jié)核,,女，3歲，左脛骨結(jié)核,二、慢性化膿性骨髓炎(chronic pyogenic osteomyelitis),病因 急性化膿性骨髓炎治療不徹底，引流不暢，在骨內(nèi)遺留感染病變、死骨或膿腫時(shí)，而轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰撔怨撬柩住?臨床表現(xiàn),時(shí)輕時(shí)重，慢性遷延不愈。排膿瘺管經(jīng)久不愈或時(shí)愈時(shí)發(fā)?；紖^(qū)反復(fù)流膿、形成死骨和患肢畸形等。,X線(xiàn)：,（1）骨質(zhì)破壞

10、（2）死骨形成（3）骨質(zhì)增生硬化（4）骨膜反應(yīng)與骨包殼（5）骨干增粗變形,影像學(xué)表現(xiàn),慢性化膿性骨髓炎,女，12歲。右下肢破潰流濃兩年。股骨廣泛溶骨性破壞。局部骨皮質(zhì)增生硬化。廣泛骨膜反應(yīng)及骨包殼形成。死骨。,,慢性化膿性骨髓炎,右肱骨廣泛骨質(zhì)破壞，病理性骨折，骨質(zhì)增生及骨膜反應(yīng)，骨包殼形成。骨增粗變形。,,骨膜反應(yīng)明顯而廣泛, 骨質(zhì)破壞伴增生硬化,影像學(xué)表現(xiàn),ＣＴ：表現(xiàn)與Ｘ線(xiàn)相似。但更易發(fā)現(xiàn)死骨和骨內(nèi)膿腫。,MRI: 骨

11、質(zhì)增生、硬化、死骨和骨膜化骨在T1WI和T2WI均為低信號(hào)。肉芽組織和膿液在T1WI上為低或略高信號(hào)而在T2WI上均為高信號(hào)?？梢院芎蔑@示炎癥組織，膿腫、竇道或瘺管。有助于幫助區(qū)分不典型骨髓炎與腫瘤。,,,,,,,女，23歲，右大腿反復(fù)腫痛3年。查體：右大腿粗大，壓痛。,,,男，46歲，右股骨慢性骨髓炎,慢性骨髓炎的愈合,骨破壞區(qū)修復(fù)，死骨消失，骨質(zhì)增生硬化逐漸吸收，髓腔再通。如骨髓腔硬化不消失，雖經(jīng)長(zhǎng)期觀(guān)察病變停止，但當(dāng)機(jī)體抵抗力

12、降低時(shí)仍可突然復(fù)發(fā)。,鑒別診斷,,,,,,慢性化膿性骨髓炎,成骨型骨肉瘤,臨床表現(xiàn),反復(fù)發(fā)作，局部竇道、流膿,快速進(jìn)展，間隙性或持續(xù)性疼痛,骨質(zhì)硬化,廣泛,云絮狀、斑片狀、針狀瘤骨,死骨,大塊,無(wú),骨膜新生骨,廣泛且成熟,多見(jiàn)、不成熟且可被破壞,周?chē)浗M織改變,常無(wú)明顯腫脹,腫塊，其內(nèi)可有瘤骨,脛骨骨肉瘤,特殊類(lèi)型的骨髓炎,硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）：少見(jiàn)。特點(diǎn)為僅見(jiàn)骨質(zhì)增生硬化，骨皮質(zhì)增厚，髓腔變窄，基本看不到骨破壞。慢性骨膿

13、腫（Brodie膿腫）：為慢性局限性骨髓炎，多位于干骺端松質(zhì)骨內(nèi)。,三、慢性硬化型骨髓炎 （Garre骨髓炎）,病因 常與外傷有關(guān)，挫傷后骨膜下出血為主要因素。臨床表現(xiàn) 可有輕度外傷史 患肢局部軟組織腫脹 皮下靜脈曲張,硬化型骨髓炎,骨膜增生 皮質(zhì)增厚 髓腔狹窄或消失 骨干增粗 軟組織腫脹,,,,,,Ｘ線(xiàn)/ＣＴ表現(xiàn):,,四、慢性骨

14、膿腫 (Brodie膿腫),慢性局限性低毒性化膿性骨感染,慢性骨膿腫,病因 慢性局限性骨髓炎。病理演變 化膿菌經(jīng)血管進(jìn)入骨內(nèi)，局限于松質(zhì)骨的局部，造成圓形或分葉狀破壞區(qū)。,慢性骨膿腫,臨床表現(xiàn) 疼痛局部腫脹好發(fā)部位 長(zhǎng)骨干骺端骨松質(zhì)中，以脛骨上下端和橈骨下端為常見(jiàn)。,影像學(xué)表現(xiàn),Ｘ線(xiàn)/ＣＴ表現(xiàn):長(zhǎng)骨干骺中心部，圓形、橢圓形骨破壞透亮區(qū)邊緣較整齊周?chē)@以骨硬化帶多無(wú)骨膜反應(yīng)及死骨無(wú)軟組織腫脹或瘺管,,骨膿

15、腫,男，15歲。右小腿腫脹3個(gè)月，內(nèi)側(cè)壓痛明顯。右側(cè)脛骨下干骺端局限性橢圓形透亮區(qū)，周邊骨增生硬化。,慢性骨膿腫,女，30歲。右膝腫痛60天。壓痛，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。右股骨下端骨髓腔內(nèi)低密度影，邊緣清楚，光滑，周邊骨皮質(zhì)輕度膨脹。,Brodie膿腫,T1WI：膿腔及竇道與肌肉相比呈等信號(hào)，膿腔壁呈環(huán)形稍高信號(hào)(肉芽組織)，周?chē)不实托盘?hào)。冠狀位T2WI：膿腔呈明顯高信號(hào)，膿腔壁稍高信號(hào)，周邊硬化呈低信號(hào)。,鑒別診斷,長(zhǎng)骨干骺端結(jié)核：

16、破壞區(qū)?？缭焦趋烤€(xiàn)侵犯骨骺，邊緣模糊，周?chē)鸁o(wú)骨質(zhì)增生硬化。,五、化膿性關(guān)節(jié)炎,化膿性關(guān)節(jié)炎（Pyogenic arthritis）是較為嚴(yán)重的急性關(guān)節(jié)病，常由金黃色葡萄球菌經(jīng)血液到滑膜而發(fā)病，也可因骨髓炎繼發(fā)侵犯關(guān)節(jié)而致。感染自滑膜開(kāi)始，引起關(guān)節(jié)軟組織腫脹和關(guān)節(jié)腔積液。,病 理,關(guān)節(jié)滑膜水腫、滲液、充血、關(guān)節(jié)軟骨破壞，骨性關(guān)節(jié)面及其下骨松質(zhì)破壞等。最終愈合，常為骨性強(qiáng)直。,臨床表現(xiàn),(1)多見(jiàn)于兒童，常單關(guān)節(jié)受累，承重大關(guān)節(jié)如膝、髖關(guān)

17、節(jié)等。(2)發(fā)病急，全身高熱，局部紅腫熱痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。,影像學(xué)表現(xiàn),Ｘ線(xiàn)表現(xiàn)：(1)早期：缺乏特異性，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，局部骨質(zhì)疏松。(2)急性期：關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬，化膿病變極易破壞關(guān)節(jié)囊、韌帶而引起關(guān)節(jié)的脫位，以嬰兒和兒童的髖關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。(3)進(jìn)展期：負(fù)重關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，病理性脫位，關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄。(4)愈合期：骨性強(qiáng)直。,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)：１、顯示復(fù)雜部位關(guān)

18、節(jié)如髖、骶髂、肩關(guān)節(jié)等較好。２、表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腔積液及骨破壞等。,影像學(xué)表現(xiàn),MRI表現(xiàn)：１、早期：關(guān)節(jié)滑膜增厚、水腫、滲液呈長(zhǎng)Ｔ１和長(zhǎng)Ｔ２信號(hào)。關(guān)節(jié)間隙增寬。２、進(jìn)展期：關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨性關(guān)節(jié)面及其下骨松質(zhì)破壞，后者呈長(zhǎng)Ｔ１和長(zhǎng)Ｔ２信號(hào)。３、愈合期：骨性強(qiáng)直使骨端連接，連接區(qū)可呈骨髓信號(hào)。,化膿性關(guān)節(jié)炎,女，５６歲。左膝關(guān)節(jié)腫痛２０余天。膝關(guān)節(jié)皮溫略高，活動(dòng)受限。左股骨內(nèi)側(cè)髁骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，邊緣

19、骨質(zhì)增生，并突入關(guān)節(jié)內(nèi)。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄。,化 膿 性 關(guān) 節(jié) 炎,,,化膿性髖關(guān)節(jié)炎伴軟組織膿腫,CT增強(qiáng)掃描：左髖關(guān)節(jié)囊及膿腫壁明顯強(qiáng)化，積液和膿液不強(qiáng)化。,化膿性關(guān)節(jié)炎,(1)平掃：右髖關(guān)節(jié)囊增厚，膨隆，關(guān)節(jié)腔內(nèi)低密度。(2)增強(qiáng)：關(guān)節(jié)囊及囊腔內(nèi)軟組織不均勻強(qiáng)化。(3)股骨頭多發(fā)骨破環(huán)，局部骨皮質(zhì)不連續(xù)。,診斷,根據(jù)起病急，癥狀明顯，早期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)負(fù)重面破壞，晚期骨性強(qiáng)直。,鑒別診斷,,,,關(guān)節(jié)結(jié)核,化膿性關(guān)節(jié)炎,發(fā)病

20、,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)面下骨破壞,關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)強(qiáng)直,患肢軟組織萎縮,緩慢，病程長(zhǎng),急，病程較短,關(guān)節(jié)疼痛和梭形腫脹,發(fā)熱，局部紅腫熱痛,晚期出現(xiàn),進(jìn)展慢，先見(jiàn)于關(guān)節(jié)邊緣部,進(jìn)展快，累及范圍廣，先見(jiàn)于關(guān)節(jié)面承重區(qū),早期出現(xiàn),多為纖維性強(qiáng)直,骨性強(qiáng)直,有,很少,女，26歲，右腰下部疼痛1年余，右骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核,六、化膿性脊椎炎,少見(jiàn)，約占骨髓炎的2-4%成人、腰椎多見(jiàn)多發(fā)生于椎體,臨床表現(xiàn),發(fā)病急驟、癥狀明顯，高熱、惡寒背

21、部劇痛、臥床血中白細(xì)胞數(shù)升高持續(xù)一月全身癥狀減輕如病變?cè)谧倒軆?nèi)形成膿腫則可引起神經(jīng)根痛或截癱疼痛為活動(dòng)后加劇，休息緩解，扣擊痛,影像學(xué)表現(xiàn),X線(xiàn)表現(xiàn):,1、椎體破壞，椎間隙變窄，椎旁膿腫形成2、晚期，椎體內(nèi)可出現(xiàn)巨大骨橋3、椎間隙變窄者，椎體邊緣可出現(xiàn)骨質(zhì)增生，甚至椎體骨性融合,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn):清晰顯示終板骨破壞、軟組織改變清晰顯示病灶周?chē)不鰪?qiáng)掃描可清晰顯示膿腫,影像學(xué)表現(xiàn),MRI表現(xiàn)：顯示病變最敏感，在X

22、線(xiàn)、CT都正常時(shí)，即可顯示骨髓水腫炎癥組織及膿腫：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)增強(qiáng)掃描顯示膿腫更清晰,診 斷,脊椎骨髓炎發(fā)病急，全身癥狀明顯明顯的骨硬化椎體破壞、椎間盤(pán)破壞快骨贅、骨橋形成,鑒別診斷,脊柱結(jié)核：好發(fā)于相鄰兩個(gè)椎體，椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄或消失，后突畸形，寒性膿腫。（脊柱骨髓炎：臨床發(fā)病急，骨質(zhì)破壞發(fā)展迅速，骨質(zhì)增生出現(xiàn)早，X線(xiàn)隨診觀(guān)察變化大）,男，86歲，反復(fù)腰痛5月余,小 結(jié),1、骨關(guān)節(jié)化膿性感染：