輸液污染病(2014)

1、輸液污染病的預防醫(yī)學 ---微粒的危害,北京暨武漢智 迅 創(chuàng) 源 公司,一、概 述,? 臨床靜脈輸液存在兩大危害,一、概 述,? 第一，是由于器械的重復使用（即通過 人 – 物 – 人）而導致的交叉感染。,一、概 述,? 第二，是由于器械和藥物自身存在的、以及在 輸液過程中產(chǎn)生的微粒隨藥液進入人體（即 物 - 人 ），從而導致對人體的污染,一、概 述,? 微粒

2、是指存在于藥液中的外來的、非溶性的、直徑50微米以下的、肉眼觀察不到的微小顆粒雜質(zhì)。 玻璃屑、橡膠顆粒、纖維微粒、空氣粉塵以 及由于溫度的變化、光照和PH值的變化等因 素而導致的藥物結(jié)晶等,,橡膠顆粒,,實驗證實：1、 一次穿刺可產(chǎn)生幾百至幾千個橡膠顆粒，且主要 是肉眼可見的顆粒明顯增加，但對小顆粒數(shù)量的影響不大。2、橡膠顆粒進入體內(nèi)主要沉積在肺部。,來源于

3、1、生產(chǎn)過程 2、輸液穿刺過程,主要來源于： 1、玻璃瓶大輸液 2、切割安瓶實驗證實：1、在切割安瓶過程中，玻璃屑的產(chǎn)生不可避免。2、在規(guī)范操作情況下，切割一支安瓶大約會產(chǎn) 生1萬個細小玻璃屑。3、玻璃屑微粒進入體內(nèi)，首先是劃傷血管內(nèi)壁， 最終會沉積在肺部。,玻璃屑顆粒,玻璃屑微粒 —— 切割安瓶產(chǎn)生的細小玻璃碎屑,,,實驗表明：即使最規(guī)范的操作，每一支安瓶仍可產(chǎn)生近一萬個細小玻璃屑微粒。,脫落的纖

4、維素圖片,,雙黃連膠體微粒,丹參 紅色膠狀物,,康萊特 沉積物,,,青霉素 沉積物,,,刺五加膠體微粒,,刺五加 玻璃屑,,,清開靈 碳渣,,,刺五加水針劑,,,中國藥典85版：每ml輸液中10μm的微粒數(shù)量不超過50個；25μm的微粒不超過5個 中國藥典96版：每ml輸液中10μm的微粒數(shù)量不超過20個；25μm的微粒不超過2個 英國藥典規(guī)定（73）：對500ml以上注射液，2μm以上的微粒每ml不得超過1000個

5、， 5μm以上的微粒每ml不得超過100個,中國藥典 微粒含量要求,,部分中藥靜脈注射液在相應溶媒中的微粒數(shù)（個/ml ）,部分抗生素100mL溶液中的微粒含量 單位：個/mL,,結(jié)晶體,由于2種或多種藥物分子之間的相互作用或因溫度、光照、PH值的變化以及空氣中二氧化碳的影響而產(chǎn)生的新的微粒,以下是有關(guān)輸液過程中添加藥物的實驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計：,,1、有關(guān)資料統(tǒng)計表明：臨床

6、有95%以上的輸液中添加了 藥物，一般1-2種，多者達十幾種，而且加入的量比 較大，加藥后，肉眼可見異物污染率大大增加，高 達 67.24% 。2、一次添加的藥物品種越多， 產(chǎn)生的微粒越多。而且 添加藥物時的順序不同，產(chǎn)生的微粒數(shù)不同。3、由于生產(chǎn)提純工藝的不同，中草藥注射液中存在著大 量的鞣質(zhì)微粒，添加中草藥試劑會產(chǎn)生大量微粒，有 時甚至會使輸液中微粒增加幾十到幾百倍。,各 種 微 粒 數(shù) 量

7、比 較,,1、纖維微粒 每支普通輸液器可產(chǎn)生20--200個 2、橡膠微粒 一次穿刺可產(chǎn)生 100---2000個3、玻璃屑 切割一支安瓶可產(chǎn)生 1萬個4、塑料微粒 一支輸液器約含 40萬個 500mL輸液袋約含 150萬個5、無機微粒 500mL鹽水約含 200萬個

8、 250mL葡萄糖約含 200萬個6、膠體微粒 250mL約含 150萬-500萬個 7、結(jié)晶體 由于藥物的混合導致微粒增加幾倍至幾百倍,一、概 述,? 由于輸注藥液中存在的超標準數(shù)量的微 粒所致的輸液反應統(tǒng)稱輸液污染病。 （亦稱微粒的危害）,二、微粒的危害,? 微粒對人體造成的危害： 可分為 局部反應 和 全身反應,二、微

9、粒的危害,? 局部反應：微粒隨靜脈輸液進入血管后，首先是損害注射部位的靜脈，導致靜脈炎的產(chǎn)生，表現(xiàn)為紅 腫 熱 痛,二、微粒的危害,? 當微粒進入人體后，可隨血液循環(huán)，引起血 管內(nèi)壁刺激損傷，使血管壁正常狀態(tài)發(fā)生改 變，變得不光滑，引起血小板的粘著，形成 血栓和靜脈炎。,研究表明：較大的微粒可直接使血管栓塞，引起局部堵塞和供血不足，組織缺氧而產(chǎn)生水腫和炎癥,1970年，Brown 在臨床中發(fā)現(xiàn)，輸液

10、可引起靜脈炎，產(chǎn)生靜脈炎的原因可能是多方面的，如藥液的滲透壓過高，藥物本身可直接刺激組織，產(chǎn)生炎癥，但最主要的是藥液中的微粒過多，粒子異物引起血栓形成，造成局部堵塞和供血不足，組織缺氧而產(chǎn)生水腫和炎癥。1975年，Levinson 發(fā)現(xiàn)較大微?？啥氯氀埽⒘＿^多可引起靜脈炎和肺肉芽腫，還能引起過敏反應,,1975年，Deluca 等證實臨床輸液產(chǎn)生靜脈炎與藥液中的微粒有關(guān) 1977年，Simon Rusmin 等研究輸液

11、中細菌污染情況與靜脈炎發(fā)生的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)細菌感染不是產(chǎn)生靜脈炎的原因，輸液中微粒的多少與靜脈炎的發(fā)生關(guān)系更密切。,二、微粒的危害,? 1985年，國外專家經(jīng)過20多年的臨床驗證，得出 結(jié)論：靜脈炎的發(fā)生與微粒的數(shù)量和空間結(jié)構(gòu)有直接的關(guān)系，是最主要的因素，占70% 藥品名稱：果糖（FDP) kcl 前列腺素E(前列地爾）5-FU 環(huán)磷酰胺 諾維

12、本葡萄糖酸鈣 甘露醇 脂肪乳喹若酮抗生素 紅霉素 康萊特,二、微粒的危害,? 微粒隨藥液經(jīng)靜脈經(jīng)右心房進入肺內(nèi)后， 絕大部分被截留。 大量的反復多次的微粒污染會使肺內(nèi)生 成肉芽腫，以至于肺栓塞或肺不張 。,導致肉芽腫的形成,研究表明：當微粒侵入肺、腦、腎等組織內(nèi)時，在吞噬細胞等炎性反應細胞包圍下，造成肉芽腫，從而引起腦、肺、腎

13、和眼等部位不同程度的供血不足，造成循環(huán)障礙，直至壞死。,文獻摘要,1955年，Bruning 報道，在201例患肺血管肉芽腫的小兒尸檢發(fā)現(xiàn)有19例是由于纖維所造成1963年，Sarrut 和Nezelof 報告了 25例早產(chǎn)兒由于大量輸液，藥液中的微粒引起肺動脈損傷（肺動脈炎）1963年，Garvan 和Gunner 在尸檢中發(fā)現(xiàn)，輸注40升液體的病人，肺標本中約有5000個肉芽腫，并認為病人的肺微小梗塞是輸液中的微粒致血栓形成

14、的結(jié)果，而出血現(xiàn)象可能與輸入的微粒導致血小板減少有關(guān)1971年，Garvan 和Gunner 在試驗中將生理鹽水輸入到兔的靜脈中，然后作肺臟病理切片，在顯微鏡下可見到肉芽腫，在偏振光下能明顯看到埋在組織中的纖維,二、微粒的危害,? 小于10 微米的微粒則可能再度從肺內(nèi)被釋放出來，通過左心進入體循環(huán)，并進入各個臟器微循環(huán)，可導致器官功能性衰竭。,二、微粒的危害,? 全身反應：微粒會導致 熱原樣反應 的發(fā)生。,二、微粒的危害,?

15、 2004年11月，上海召開的醫(yī)院不良反應年會 公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)： 2004年，共報道1萬多例臨床輸液不良反應， 其中15%是由于中藥制劑靜脈輸液而導致的。,,1、1997年 北京，刺五加。2、1998-99年 全國，雙黃連、清開靈 3、1999年 全國，穿唬靈4、2000年 北京，萬古霉素5、2006 國家食品藥品監(jiān)督局頒布法

16、令，禁止使用魚腥草 時常出現(xiàn)輸液反應的藥物還有：丹參、生脈、葛 根素、茵梔黃等,三、微粒致輸液污染病的發(fā)病機制,? 如何區(qū)分 熱原反應 和 熱原樣反應，是目前 比較困惑臨床醫(yī)護人員的一個問題。 一樣的臨床表現(xiàn)：寒顫、高熱、嘔吐、頭痛、血壓下降、休克、過敏反應等,三、微粒致輸液污染病的發(fā)病機制,? 20世紀30年代， Shwartzman 提出一種學說， 認為細菌內(nèi)毒素可以造成組織壞死，引發(fā)

17、全身反應，稱為Shwartzman 學說（雪瓦氏反應）,三、微粒致輸液污染病的發(fā)病機制,? 研究表明：受細菌污染的器械或藥品進入人體內(nèi)，分離出的內(nèi)毒素，可引發(fā)全身反應--- 熱原反應（急性雪瓦氏反應） 熱原主要是微生物的一種內(nèi)毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白質(zhì)組成的復合物。熱原由靜脈輸入血液，刺激腦下垂體發(fā)熱中樞，引起發(fā)熱反應,三、微粒致輸液污染病的發(fā)病機制,? 20世紀50年代，山本氏通過實驗證實： 一切高分子物質(zhì)，包括

18、陶土類無機微 粒，都可以導致雪瓦氏反應的發(fā)生。 （也稱慢性雪瓦氏反應）,研究表明：微?？梢馃嵩瓨臃磻?1955年，Jonas 報導，大量微?？梢馃嵩瓨臃磻?，有些異物可起抗原作用，誘發(fā)炎癥反應，或者致肉芽腫,四、慢性雪瓦氏反應與應激狀態(tài)的關(guān)系,? 慢性雪瓦氏反應與應激狀態(tài)有密切關(guān)系,四、慢性雪瓦氏反應與應激狀態(tài)的關(guān)系,? 1、慢性雪瓦氏反應多發(fā)生在嚴重的感染病例 臨床上應用大量抗生素，在達到了消炎、滅

19、菌的同時，如輸液中存大量的微粒便會發(fā)生劇烈的反應，表現(xiàn)為寒顫、高熱、出汗甚至無尿。,四、慢性雪瓦氏反應與應激狀態(tài)的關(guān)系,? 2、大手術(shù)之后，由于手術(shù)的打擊必然引發(fā)機體的應激狀態(tài)，輸液中的微粒易引發(fā)雪瓦氏反應。,四、慢性雪瓦氏反應與應激狀態(tài)的關(guān)系,? 臨床抗休克治療中，應用各類激素時，應高度警惕雪瓦氏反應的發(fā)生。,四、雪瓦氏反應與應激狀態(tài)的關(guān)系,? 3、腫瘤患者在化療治療過程中，由于藥物本身 的刺激會導致患者應激

20、狀態(tài)的變化，再加上 大量微粒的因素影響，會促發(fā)并且加劇雪瓦 氏反應。,四、雪瓦氏反應與應激狀態(tài)的關(guān)系,? 4、嬰幼兒免疫系統(tǒng)欠完善，慢性雪瓦氏反應亦常多發(fā)生在嬰幼兒童的靜脈輸液過程中。,五、熱原反應和熱原樣反應,? 如何區(qū)分熱原反應和熱原樣反應 總結(jié)：,五、熱原反應和熱原樣反應,? 發(fā)生時間：熱 原 反 應 —— 急性雪瓦氏反應 多數(shù)發(fā)生在輸液30分鐘以內(nèi)或者

21、20—50ml液體量熱原樣反應 —— 慢性雪瓦氏反應 多數(shù)發(fā)生在輸液數(shù)小時之后,五、熱原反應和熱原樣反應,? 誘發(fā)因素：熱 原 反 應 —— 急性雪瓦氏反應 （在輸液器或輸液藥品中可檢測出熱原）熱原樣反應 —— 慢性雪瓦氏反應 （在輸液器或輸液藥品中檢測不出熱原）,總結(jié)：輸液反應的直接的臨床表現(xiàn),在穿刺部位出現(xiàn)輸液性丘疹導致輸液性急性疼痛

22、引發(fā)輸液性急性靜脈炎 引發(fā)輸液熱原樣反應（發(fā)熱、畏寒）,六、輸液污染病的預防,? 如何預防輸液污染病的發(fā)生？,六、輸液污染病的預防,? 原則：就是在生產(chǎn)和使用的各個環(huán)節(jié)， 注意預防和減少微粒的產(chǎn)生。,六、輸液污染病的預防,? 1、輸液前應嚴格進行液體澄明度的檢查，發(fā)現(xiàn)可見異物嚴禁輸液,六、輸液污染病的預防,? 2、盡可能采取單成份輸液方式進行輸液治療 研究表明：藥物混合是目前輸液治療過程中產(chǎn)生微粒最主要的原因

23、 國家公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)： 在國內(nèi)目前的臨床輸液中，有95%會添加藥物。而在添加藥物過程中，有70%會明顯發(fā)現(xiàn)有可見異物的產(chǎn)生。,六、輸液污染病的預防,? 3、在添加藥物和更換輸液瓶的過程中，一定要注意輸液瓶（袋）或滴斗中可見異物的變化。,六、輸液污染病的預防,? 4、在進行中藥制劑、抗生素和腫瘤藥物輸液過程中尤其要注意隨時觀察患者輸液狀態(tài)的變化。如出現(xiàn)異常，應立即停止輸液。,對輸液器具進行有效改進,93年，國家強制性要求，在輸液器終端

24、增加藥液過濾器，以濾除藥液中的不溶性微粒（主要是橡膠微粒和玻璃屑）。97年，在國內(nèi)推廣使用側(cè)孔穿瓶針，取代斜口穿瓶針，以盡可能減少橡膠顆粒 的產(chǎn)生。98年，輸液器產(chǎn)品標準規(guī)定： 用空氣過濾器取代海綿，以降低空氣粉塵對藥液的影響2000年，制訂了精密過濾輸液器產(chǎn)品國家標準：推薦使用5μm孔徑以下終端過濾器，以進一步提高輸液的安全性。2005年，在輸液器標準中增加對纖維素微粒的檢測要求，以盡可能減少和控制纖維微粒的產(chǎn)生。 200

25、8國家標準的修訂，確定過濾器規(guī)格：2μm 3μm 5μm,六、輸液污染病的預防,? 5、盡可能應用精細過濾輸液器，以純化藥物A:精細過濾輸液器系列：果糖專用 中藥專用B:營養(yǎng)液專用輸液器：脂肪乳C:避光精細輸液器：化療專用,文獻摘要,1969年，Wilmore和Dudrick利用0.22μm孔徑微孔濾膜研制了安裝在注射針座上的過濾裝置，以阻止微生物隨藥液進入血液，降低細菌性敗血癥的發(fā)生率；1970年，Davis等人將Wi

26、lmore首創(chuàng)的這種管內(nèi)過濾裝置正式稱為“終端過濾器” ，并對這種過濾器濾除藥液中外源性異物污染的效果作了高度評價1972年，Mayer 通過實驗發(fā)現(xiàn)，應用0.4μm 微孔濾膜終端過濾器不僅能防止微粒和微生物進入血液，并減少了急性靜脈炎的發(fā)生1985年，F(xiàn)alchuk 在臨床上進一步證實，使用終端過濾器可使靜脈炎的發(fā)生率下降 75%,國內(nèi)過濾器存在的問題,目前大多數(shù)輸液器使用 纖維素膜材 作為過濾介質(zhì)，由于有較大的 吸水性，長時

27、間使用，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)會發(fā)生變化，導致孔徑增大，失去過濾作用。,使 用 前,使 用 后,普通終端過濾器使用前后微粒含量的比較,,精細過濾輸液器系列 產(chǎn) 品 特 點性能穩(wěn)定 所有終端過濾器采用核孔濾膜作為過濾介質(zhì),,核孔濾膜圖片,,a 化學、生物性能 穩(wěn)定，使用過程中無雜質(zhì)遷移b 物理性能 穩(wěn)定，不會隨時間時間的增加而改變。c 無纖維微粒脫落,電子顯微鏡下觀察,?需要說明的是----大量研究結(jié)果表明： 不論是原液還是

28、因輸液操作、環(huán)境等因素的影響，藥液中的不同粒徑微粒的分布情況基 本一致： 5μm以下的微粒占輸液中微?？倲?shù)的 98.4％ 左右， 5μm以下的微粒僅占1.6％。,毛細血管上限,,毛細血管下限,國家藥典規(guī)定,輸液器標準要求,,,,智迅創(chuàng)源過濾器的特點,全部采用核孔濾膜作為過濾介質(zhì) 。過濾器殼體全部采用寬流道槽設計（獨家）寬流道槽結(jié)構(gòu)設計的特點：a、一次排氣成功率高，可達100%。b、排氣結(jié)束，在流道槽內(nèi)不會殘存氣泡。c、不會

29、對有效過濾面積產(chǎn)生影響。在濾器直 徑相同的情況下，公司產(chǎn)品流量更大，臨 床不易出現(xiàn)堵塞。,六、輸液污染病的預防,? 研究表明:1 過濾器孔徑小于 5微米 的終端過濾器可有 效預防熱原樣反應的發(fā)生2 過濾器孔徑小于 3微米 的終端過濾器可有效降低輸液疼痛、延緩輸液性靜脈炎的發(fā)生能否降低疼痛就成為智迅創(chuàng)源 產(chǎn)品與同類產(chǎn)品最大、最明顯的區(qū)別,智迅創(chuàng)源,—— 關(guān) 注 健 康 每 一 天聯(lián)系人: 尹文生