護(hù)理安全用藥講座

1、護(hù)理過程中安全給藥之注意事項(xiàng),臺州醫(yī)院臨床藥學(xué)室 孫淵,用藥安全成為全社會關(guān)注的焦點(diǎn),齊二藥事件(2006.5)欣弗事件(2006.8)上海華聯(lián)的甲氨蝶呤事件(2007.7) 據(jù)報道2002年全國各級人民法院受理的醫(yī)療訴訟案件多達(dá)170萬件，其中涉及藥物糾紛的占37％。 2002年民航空管系統(tǒng)安全統(tǒng)計數(shù)據(jù)空管運(yùn)行有關(guān)的不安全事件：88起（初步統(tǒng)計）空管原因事故征候：5起，同比增加1起事故征候萬架次率：0.

2、032,一些國家和地區(qū)的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)分別提出了自己的患者安全目標(biāo),2006年10月21日，中國醫(yī)院協(xié)會公布了《2007年患者安全目標(biāo)》(八大目標(biāo))，并同時公布了實(shí)現(xiàn)這些安全目標(biāo)應(yīng)采取的措施(二十八條措施)。 我國的安全目標(biāo)是在借鑒了國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在深入分析我國醫(yī)療衛(wèi)生工作實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出的，也契合了當(dāng)前衛(wèi)生管理工作的重點(diǎn)。,對病人的治療總體上包含了“藥物、手術(shù)、康復(fù)”三大部分，而保證用藥安全，是一個被國際上高度重視的問題

3、?！　?據(jù)美國醫(yī)學(xué)會的報告，美國醫(yī)院中藥品的錯用或差錯是美國醫(yī)院的主要質(zhì)量問題之一，平均有7.0％的住院病人出現(xiàn)藥物副作用。JCALO（全美醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會）在2004、2005和2006年都將提高用藥的安全性，特別是高危藥物的安全性、增進(jìn)輸液泵使用的安全性列入患者安全目標(biāo)當(dāng)中。,我國臺灣地區(qū)近幾年的患者安全目標(biāo)當(dāng)中也都有避免藥物錯誤、提升用藥安全的明確要求。 今年JCI（全美醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會國際

4、部）為WHO患者安全聯(lián)盟起草的《患者安全管理辦法草案》當(dāng)中，也列入了提高用藥準(zhǔn)確性、預(yù)防高濃度電解質(zhì)錯誤、預(yù)防持續(xù)用藥錯誤等項(xiàng)內(nèi)容。,齊二藥事件(2006.5)欣弗事件(2006.8)上海華聯(lián)的甲氨蝶呤事件(2007.7) 藥品不良反應(yīng)的事件引發(fā)全國公眾的關(guān)注，足以說明保證用藥安全是一個絕對不能忽視的重要問題。 醫(yī)院有眾多部門與用藥安全相關(guān)，但護(hù)士是為患者配藥、給藥的直接操作者，在保證用藥安全的工作中擔(dān)負(fù)著特別重大

5、的責(zé)任。,醫(yī)院安全用藥需要注意的環(huán)節(jié),采購供應(yīng)醫(yī)生的合理處方藥房調(diào)劑(四查十對) 正確給藥(三查七對) 三查“操作前查,操作中查,操作后查.” 七對"對床號,姓名,藥品名稱,用藥時間,劑量,濃度,用法."合適的儲藏條件嚴(yán)格的效期管理,護(hù)士在安全用藥方面有非常重要的地位,配藥給藥不良反應(yīng)的監(jiān)察,配藥中的安全用藥問題?,選擇合適的溶媒合適的濃度操作中應(yīng)注意的問題輸液的穩(wěn)定性廢棄物的處理,皮試液的

6、配制 青霉素、鏈霉素、氨芐青霉素、精破抗（Ｔ Ａ Ｔ ）皮試液，不宜用注射用水配制，因其出現(xiàn)陽性率明顯高于生理鹽水為溶媒的皮試液。 卡鉑與氯化鈉能配伍嗎？,奧美拉唑針劑的配制及穩(wěn)定性,5%GS250 +奧美拉唑針40mg0.9%NS500+奧美拉唑針40mg 以上配伍可以嗎？說明書為什么要限定配伍輸液的量？,對濃度有要求的藥物,克林霉素(配制濃度不超過6mg/ml)萬古霉素(5mg/ml)、去

7、甲萬古可達(dá)龍針(可達(dá)龍一般要求不超過3mg/ml 同時要 大于0.6mg/ml)氯化鉀針(不超過0.3%)阿奇霉素針(不得高于2mg/ml)鳥氨酰門冬氨酸(不超過6%),操作中應(yīng)注意的問題,要保持輸液濃度的均一性有些藥物配制過程中要避免劇烈振搖 (促紅細(xì)胞生成素奧曲肽針 善得定 施太寧 鏈激酶) 配制加入藥物的順序配制要確保藥物劑量的準(zhǔn)確性,氨甲環(huán)酸注射液給藥速度限制,氨甲環(huán)酸能透過血腦屏障，腦脊液內(nèi)藥物濃度可達(dá)

8、有效藥物濃度，注射后的視力模糊、頭痛、頭暈、疲乏等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與注射速度有較大的關(guān)系，因此減慢輸液速度可避免部分“頭痛、頭暈”等不良反應(yīng)的發(fā)生。故建議將該藥的輸液速度控制在每0.5g不少于40min。,輸液的穩(wěn)定性,溶液酸堿性(pH值)溫度光線化學(xué)變化,氟喹諾酮類穩(wěn)定性,氟羅沙星-氯化鈉注射液配伍可產(chǎn)生沉淀　　氟羅沙星注射液與0.9％氯化鈉注射液配伍可生成白色沉淀。經(jīng)結(jié)構(gòu)鑒定，沉淀物為氟羅沙星。這是因?yàn)椋悍_沙星注射液是利

9、用氟羅沙星結(jié)構(gòu)中既有酸性基團(tuán)，又有堿性基團(tuán)，能與氨基酸生成可溶性鹽而制成的，在電解質(zhì)溶液中因同離子效應(yīng)而使溶解度減小，致使形成的微粒在短時間內(nèi)凝聚而生成沉淀。臨床使用時，氟羅沙星注射液切忌與含有氯化鈉的注射液配伍。如忌與氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液合用。,泰能針的配伍穩(wěn)定性,注射用亞胺培南西司他丁鈉鹽不可與含乳酸鈉的輸液或其他堿性藥液相配伍   　　注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能），不可與含乳酸鈉的輸液或其他堿性藥液相配

10、伍。靜脈滴注可選用等滲氯化鈉注射液、5%～10%葡萄糖液作溶劑。每0.5g藥物用100ml溶劑，制成5mg/ml液體，緩緩滴入。本品應(yīng)在使用前溶解，用鹽水溶解的藥液只能在室溫存放10h，含葡萄糖的藥液只能存放4h。,阿莫西林鈉克拉維酸鉀與葡萄糖注射液不宜配伍,阿莫西林鈉克拉維酸鉀為復(fù)方制劑，兩者之比為5:1。阿莫西林鈉克拉維酸鉀在含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸鹽的溶液中會降低穩(wěn)定性，故本品不能與含有上述物質(zhì)的溶液混合。 臨用前加滅

11、菌注射用水適量使溶解，或取本品一次用量溶于50～100ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注30min。 本品溶解后應(yīng)立即給藥，剩余藥液應(yīng)廢棄，不可再用。制備好的本品溶液不能冷凍保存。,注射用阿昔洛韋藥液的配制濃度應(yīng)小于7g/L，否則易引起靜脈炎,注射用阿昔洛韋藥液的配制：取本品0.5g加入10ml注射用水中，使?jié)舛葹?0g/L，充分搖勻成溶液后，再用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋至至少100ml，使最后藥物濃度不超過7g/L，否則易

12、引起靜脈炎。,配制乳糖酸紅霉素滴注液應(yīng)先用注射用水溶解,乳糖酸紅霉素滴注液的配制，先加滅菌注射用水10ml至0.5g乳糖酸紅霉素粉針瓶中或加20ml至1g乳糖酸紅霉素粉針瓶中，用力振搖至溶解。然后加入生理鹽水或其他電解質(zhì)溶液中稀釋，緩慢靜脈滴注。其機(jī)制是：乳糖酸紅霉素與氯化鈉兩種注射液直接混合后會產(chǎn)生配伍禁忌,即可能產(chǎn)生沉淀。乳糖酸紅霉素加滅菌注射用水10ml溶解后也可加入含葡萄糖的溶液稀釋，但因葡萄糖溶液偏酸性，影響該輸液的穩(wěn)定性而導(dǎo)

13、致紅霉素效價降低，因此必須每100ml溶液中加入4%碳酸氫鈉1ml。并注意紅霉素濃度應(yīng)控制在1%～5%以內(nèi)。,鹽酸萬古霉素與葡萄糖注射液配伍有禁忌，應(yīng)避免直接配伍并限制配制濃度,鹽酸萬古霉素（穩(wěn)可信）輸液的配制步驟為：(1) 靜滴時，先加入10ml無菌注射用水于鹽酸萬古霉素500mg無菌干粉小瓶內(nèi)，或加入20ml無菌注射用水于鹽酸萬古霉素1g無菌干粉小瓶內(nèi)，配成50mg/ml溶液。配制后的溶液應(yīng)貯存于冰箱內(nèi)，且必須再稀釋。 (2)含有5

14、00mg鹽酸萬古霉素的溶液，必須以至少100ml的稀釋劑稀釋。含有1g鹽酸萬古霉素的溶液，必須以至少200ml的稀釋劑稀釋。經(jīng)此法稀釋后，所需之靜滴劑量，至少用60min時間滴注給藥。稀釋劑可用5％葡萄糖注射液及0.9％氯化鈉注射液。,給藥原則,根據(jù)醫(yī)囑給藥嚴(yán)格執(zhí)行查對制度安全正確給藥密切觀察反應(yīng)發(fā)現(xiàn)給藥錯誤及時報告、處理,口服藥之安全正確給藥,口服制劑片劑:2005版藥典收載12種(普通片,包衣片,泡騰片,咀嚼片,多層片,

15、分散片,舌下片,口含片,溶液片,植入片,緩釋片,控釋片)包衣片又分為糖衣片,薄膜衣,腸溶衣.,哪些藥可以咬碎后服用?,硝酸甘油片：患者心絞痛發(fā)作時，立即將藥片嚼碎含于舌下，約2-5分鐘便可發(fā)揮療效 硝苯地平片（心痛定）：用于治療高血壓，患有重度高血壓時嚼碎后含于舌下，可在10分鐘內(nèi)出現(xiàn)降壓作用。二甲硅油片：消化道排氣劑，嚼碎后服用可在1小時內(nèi)消除胃腸道脹氣。,哪些藥可以咬碎后服用?,乳酸菌毒和干酵母：助消化藥，嚼碎后服用利于在消

16、化道的吸收。 酚酞（果導(dǎo)片）：用于治療便秘，咀嚼后服用效果更顯著。,哪些藥可以咬碎后服用?,復(fù)方甘草片：用于鎮(zhèn)咳祛痰，嚼碎后含服還可覆蓋在咽喉部黏膜上，減輕局部炎癥的刺激?？顾崴幒椭委熛罎儾〉乃幬锶纾簭?fù)方氫氧化鋁（胃舒平）、硫糖鋁、鋁碳酸鎂、蓋胃平、胃速樂、樂得胃等，適于飯前半小時或胃疼發(fā)作時嚼碎服用，藥物經(jīng)咀嚼后分散成微小顆粒，覆蓋在消化道黏膜上形成保護(hù)膜，使炎癥或潰瘍的黏膜盡快愈合。,哪些藥可以咬碎后服用?,鈣的制劑

17、 如氧化鈣、碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、鈣爾奇D、多種鈣等，此類制劑質(zhì)地較重、崩解較慢，嚼碎后服用不但利于鈣離子的吸收，還可以減少胃蠕動的次數(shù)，減輕對胃黏膜的刺激。,哪些藥不宜咬碎服？,一、藥物造成消化道黏膜損傷二、藥物被胃液破壞而失效 三、特殊固體制劑的要求,藥物造成消化道黏膜損傷,普羅帕酮：抗心律失常藥，有局部麻醉作用，嚼碎后服用可引起口干、唇舌麻木。　　 阿司匹林、復(fù)方乙酰水楊酸（APC）、吲哚美辛（消炎痛）等解熱鎮(zhèn)痛藥：嚼碎后

18、服用刺激消化道引起惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛?！　?丙戊酸鈉：抗癲癇藥，因刺激口腔和胃黏膜不宜嚼碎服用。,藥物造成消化道黏膜損傷,紅霉素類抗生素：其不良反應(yīng)有口舌疼痛、食欲減退、胃絞痛、惡心嘔吐及腹瀉，多制成腸溶片整片服用?！　?氯化鉀：用于調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)，對胃腸道有較強(qiáng)的刺激性，如嚼碎后服用可發(fā)生消化道潰瘍、壞死或狹窄等癥。比沙可啶腸溶片：由于其對胃粘膜有較強(qiáng)的刺激性，不能嚼碎后服用，同時不得與制酸藥一起服用。,藥物造成消化道

19、黏膜損傷,阿侖膦酸鈉(福善美)(Alendronate)用于調(diào)節(jié)骨質(zhì)疏松癥70mg/片每周服用一次,早上空腹用水200-300ml伴服.服用后半小時才能進(jìn)食或服用其他藥物.服用后半小時之內(nèi)應(yīng)站立,走動或坐直有利于藥物吸收,及減少對食道的傷害.本藥應(yīng)整片吞服,不可碾碎服用.,藥物被胃液破壞而失效,多酶片、胰酶片、康彼身片：用于食欲不振、消化不良。 此類藥物是消化酶制劑，如果嚼碎后服用一方面可消化口腔黏膜引起嚴(yán)重的口腔潰

20、瘍，另一方面藥物本身可被胃酸分解，失去療效。舍雷肽酶、溶菌酶腸溶片等品種同樣也不好碾碎之后服用。,特殊固體制劑的要求,緩釋片控釋片腸溶片膠囊劑,硝苯吡啶片與硝苯吡啶控釋片的對比,硝苯吡啶片 10mg*100 1.10元 0.011/片硝苯吡啶控釋片 30mg*7 36.50元 5.21/片,,,臺醫(yī)緩控釋藥物目錄,緩釋片: 氨酚曲馬多片緩釋片、氨溴索緩釋膠囊、

21、非洛地平緩釋片、布洛芬緩釋膠囊、單硝酸異山梨酯緩釋片、對乙酰氨基酚緩釋片、非諾貝特緩釋膠囊、復(fù)方偽麻黃堿緩釋膠囊、格列吡嗪緩釋膠囊、琥珀酸美托洛爾緩釋片、硫酸嗎啡緩片、氯化鉀緩釋片、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、鹽酸二甲雙胍緩釋片、咪唑斯汀緩釋片、硝苯地平緩釋片等。,臺醫(yī)緩控釋藥物目錄,茶堿控釋膠囊硝苯吡啶控釋片多沙唑嗪控釋片,臺醫(yī)腸溶藥物目錄,阿斯匹林腸溶片 吲哚美辛腸溶片奧美拉唑腸溶膠囊 胰酶腸

22、溶片比沙可啶腸溶片 呋喃妥因腸溶片泮妥拉唑腸溶片 溶菌酶腸溶片舍雷肽酶腸溶片,密切觀察反應(yīng),藥物療效。藥物的不良反應(yīng)。,藥品不良反應(yīng),1999年11月25日，國家發(fā)布了《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》，明確界定：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)，即為藥品不良反應(yīng)，簡稱ADR (Advers drug reactions)。,藥物不良反應(yīng)監(jiān)測,必須熟悉藥品不良

23、反應(yīng)（ADR），才能既充分發(fā)揮藥品的療效，又能 把危害減少到最低限度,該病人發(fā)生的癥狀如何合理解釋?,病歷摘要: 患者，男，42歲。給予清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面持續(xù)烤燈烘烤,并給予頭孢哌酮抗感染等治療。10天后患者面部、雙手、前胸部及右上臂創(chuàng)面愈合好，痂皮逐漸脫落。入院第13天18∶50時患者不遵醫(yī)囑飲白酒約50g后約10min余，出現(xiàn)頭痛、心悸、氣促、呼吸困難，查體：P 120次/min、R 26次/min、BP 80/40

24、mmHg。...,地高辛的不良反應(yīng),常見的不良反應(yīng)包括：促心律失常作用、胃納不佳或惡心、嘔吐（刺激延髓中樞）、下腹痛、異常的無力、軟弱。（2）少見的反應(yīng)包括：視力模糊或“色視”，如黃視、綠視、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯亂。 在洋地黃的中毒表現(xiàn)中，促心律失常最重要，最常見者為室性早搏，約占促心律失常不良反應(yīng)的33%。其次為房室傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性或加速性交界性心動過速，陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速、竇性停搏、

25、心室顫動等。,戴芬膠囊不良反應(yīng),常見的不良反應(yīng)為胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉或食欲不振，有時可出現(xiàn)頭痛、頭暈、疲倦、皮疹和胃腸道出血、肝臟或腎臟損害病例的報告罕見，包括血清肝酶水平增高、黃疸、蛋白尿和血尿。,加替沙星的不良反應(yīng),致老年人心動過緩性暈厥2例 Reactions 2003;950。致嚴(yán)重低血糖75例（日本 2002.6~2003.2），其中58例為糖尿病人，為此要求修改說明書 Scrip 2003; 2831

26、:20。與格列苯脲（優(yōu)降糖）并用可致嚴(yán)重低血糖（血糖為47mg/dl） J Pharmacy Technology 2002：319~320。,克林霉素針劑肌注導(dǎo)致不良事件,診所 患兒,肌注克林霉素針，三氮唑核苷針聯(lián)合用藥，會導(dǎo)致什么后果？,克林霉素磷酸酯注射液紙盒文字,商品名:力派 通用名:克林霉素磷酸酯注射液本品含有苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射Clindamy

27、cinPhosphateInjection1ml：0.15g（按克林霉素計）×2支（5支、6支或10支）國藥準(zhǔn)字H20030301本品主要成份為克林霉素磷酸酯。輔料：苯甲醇；依地酸二鈉；氫氧化鈉。,SFDA發(fā)布苯甲醇禁止用于兒童肌肉注射的通知,2005年6月10日，國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)苯甲醇注射液管理的通知》（以下簡稱《通知》），《通知》指出，根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心對苯甲醇（alcoho

28、l benzyl）注射劑不良反應(yīng)的監(jiān)測，反復(fù)注射苯甲醇可引起臀肌攣縮癥，為保證臨床用藥安全，國家食品藥品監(jiān)督管理局決定加強(qiáng)苯甲醇注射液管理，禁止其用于兒童肌肉注射。,每一個患病的孩子手術(shù)后都留下了清晰的傷疤,頭孢曲松鈉不能與含鈣注射液合用?,今年2月15日,國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)發(fā)出《關(guān)于修訂頭孢曲松鈉說明書中警示語和注意事項(xiàng)的通知(急件)》。該通知指出,根據(jù)頭孢曲松鈉與含鈣溶液同時使用時產(chǎn)生的安全性不良事件信息,

29、SFDA評價中心確定了配伍使用頭孢曲松鈉與含鈣溶液發(fā)生不良事件并導(dǎo)致死亡的病例,所有病例均為新生兒或嬰兒。因此要求在頭孢曲松鈉制劑說明書中增加警示語:“本品不能加入哈特曼(乳酸鈉林格注射液)以及林格(復(fù)方氯化鈉注射液)等含鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。,藥物不良反應(yīng)上報流程,,不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價,報告人： 肯定□ 很可能□ 可能□報可能無關(guān)□ 待評價□ 無法

30、評價□ 簽名:,E、待評價：報表內(nèi)容填寫不齊全，等待補(bǔ)充后再評價，或因果關(guān)系難以定論，缺乏文獻(xiàn)資料佐證。F、無法評價：報表缺項(xiàng)太多，因果關(guān)系難以定論，資料又無法補(bǔ)充。,另一種上報方式,到本院院內(nèi)網(wǎng)下載中心,另存以上WORD表格,將上面表格填好后發(fā)至臨床藥學(xué)室郵箱：Lcyx@tzhospital.com 備用郵箱：hudp@tzhospital.com,你我