糖尿病用藥安全及指導(dǎo)講座

1、糖尿病用藥安全及指導(dǎo),張躍文河南中醫(yī)學(xué)院,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------流行病調(diào)查,,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------為什么現(xiàn)在的糖尿病病人越來(lái)越多？,中國(guó)人的遺傳易感性較強(qiáng)對(duì)糖尿病的警惕性及檢測(cè)手段提高經(jīng)濟(jì)狀況的迅速改善不健康的生活規(guī)律人口老年化傾向,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------基礎(chǔ)知識(shí),糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------基礎(chǔ)知識(shí),糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------糖尿病的分型,I型糖尿病：與胰島β細(xì)胞

2、發(fā)生自身免疫性損傷有關(guān)II型糖尿病：胰島素抵抗或胰島素分泌相對(duì)不足其他特殊類型妊娠糖尿病,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------1型與2型糖尿病的比較,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------實(shí)驗(yàn)室檢查,空腹血糖：正常3.9-5.6mmol/L空腹血糖受損5.6 7.0mmol/L餐后2h血糖正常<7.8mmol/L糖耐量受損<7.8~<11.1mmol/L口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）,糖尿病用藥安

3、全及指導(dǎo)-------實(shí)驗(yàn)室檢查,糖化血紅蛋白正常值：4.0~5.7%非糖尿病人：3~6%控制較好的糖尿病人：6.1~7%控制不好的糖尿病人：13%微量白蛋白胰島素釋放試驗(yàn)C肽釋放試驗(yàn),糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------糖尿病的自然病程,血糖調(diào)節(jié)代償糖耐量正常血糖調(diào)節(jié)受損糖尿病前期糖尿病糖尿病期并發(fā)癥糖尿病伴并發(fā)癥或伴發(fā)病,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------糖尿病的急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非

4、酮癥昏迷感染 皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死 （高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------糖尿病的慢性并發(fā)癥,大血管病變微血管病變 糖尿病腎病 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病心肌病神經(jīng)病變眼的其他病變糖尿病足,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------糖尿病的臨床表現(xiàn),慢性物質(zhì)代謝的紊亂急性物質(zhì)代謝的紊亂器官功能障礙感染無(wú)任何

5、癥狀,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------胰島素的合理應(yīng)用,胰島素的分類胰島素給藥時(shí)間與注射部位胰島素的藥理作用胰島素的臨床應(yīng)用胰島素的不良反應(yīng),糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------胰島素的分類,按來(lái)源分類牛胰島素、豬胰島素、人胰島素按純度分類普通胰島素、單峰胰島素、單組份胰島素按作用時(shí)間分類短效類、中效類、長(zhǎng)效類、預(yù)混胰島素,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------胰島素的給藥,給藥時(shí)間短效胰島素三餐前30min短

6、效加中效胰島素餐前30min單獨(dú)使用中效胰島素餐前30-60min或睡前使用,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------胰島素的給藥,給藥部位腹部上臂的后外側(cè)大腿的前外側(cè)臀部注射部位輪換法胰島素給藥的新途徑,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------胰島素的藥理作用,降低血糖促進(jìn)脂肪合成促進(jìn)蛋白合成降低血鉀促進(jìn)生長(zhǎng),糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------胰島素的臨床應(yīng)用,糖尿病1型糖尿病2型糖尿病繼發(fā)性糖尿

7、病糖尿病伴有合并癥糖尿病急性或嚴(yán)重并發(fā)癥其他細(xì)胞內(nèi)缺鉀高鉀血癥其他：能量合劑,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------胰島素的不良反應(yīng),低血糖癥輕癥：眩暈、饑餓感、出汗、心悸、震顫中度：意識(shí)模糊、行為異常重度：昏迷、癲癇發(fā)作過(guò)敏反應(yīng)局部反應(yīng),糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------胰島素的耐受,急性耐受誘因：并發(fā)感染、手術(shù)、情緒激動(dòng)酮癥酸中毒PH↓處理正確處理誘因加大胰島素的用量,慢性耐受原因：形成胰島

8、素抗體抗胰島素物質(zhì)增多受體水平變化防治：選擇抗原性小的胰島素制劑避免間斷使用胰島素減肥及時(shí)處理有關(guān)慢性病,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------胰島素的使用方法,胰島素用量的估計(jì)按生理需求估算胰島素每日生理需求量為48 U一般從12 U/d開(kāi)始應(yīng)用按體重估算病情較輕者開(kāi)始劑量0.4-0.5U/kg·d血糖較高者開(kāi)始劑量0.5-0.8U/kg·d存在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)初劑量要增加,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)

9、-------胰島素的使用方法,胰島素用量的調(diào)整根據(jù)血糖調(diào)整根據(jù)尿糖調(diào)整增加（+），應(yīng)增加胰島素2U尿糖（±），劑量不變尿糖（-），劑量逐漸減少2~4U,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------胰島素的使用方法,劑量調(diào)整的注意事項(xiàng)首先調(diào)整飲食及體力活動(dòng)，血糖穩(wěn)定后再考慮調(diào)節(jié)胰島素劑量注意給藥方式調(diào)整，血糖的監(jiān)測(cè)隨著劑量加大，作用時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)早晨高血糖不一定為胰島素用量不足，也可能是反應(yīng)性高血糖注意胰島素的慢性

10、耐受,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------胰島素的強(qiáng)化治療,控制指標(biāo),糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------胰島素的強(qiáng)化治療,方案,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------酮癥酸中毒,原則胰島素治療糾正水和電介質(zhì)紊亂糾正酸中毒,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------酮癥酸中毒,治療方案糖尿病酮癥酸中毒治療第一階段：生理鹽水（前4h 1500~2000ml，前24h 3500-6000ml），內(nèi)加胰島素（2-12U/h），使血糖下降每小

11、時(shí)3.9-5.6mmol/L。第二階段：當(dāng)血糖降至13.9mmol/L以下，采用5%葡萄糖（葡萄糖：胰島素=2~4 : 1），使血糖維持在11.1mmol/L。補(bǔ)液第一階段：補(bǔ)充細(xì)胞外液第二階段：補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)液,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------酮癥酸中毒,治療方案補(bǔ)鉀血鉀降低者：立即補(bǔ)鉀血鉀正常者：靜滴胰島素1~2小時(shí)后補(bǔ)鉀高鉀血癥者：待血鉀正?；蚪档秃笱a(bǔ)鉀腎功能不全者：嚴(yán)密觀察下緩慢補(bǔ)鉀糾正酸中毒消除誘因治療合

12、并癥,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------糖尿病高滲性昏迷,治療補(bǔ)液有低血容量休克或收縮壓150mmol/L，滲透壓>350mmol/L者，先補(bǔ)充0.45~0.6%的低滲氯化鈉，滲透壓下降到350mmol/L以下后，改用生理鹽水。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L以下，給予5%葡萄糖。補(bǔ)液量每日8~12L,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------糖尿病高滲性昏迷,治療胰島素治療：與酮癥酸中毒相似劑量相對(duì)較少補(bǔ)鉀：與酮癥酸

13、中毒相似一般勿需補(bǔ)堿合并嚴(yán)重酸中毒時(shí)，可輸注1.4%碳酸氫鈉適量其他治療消除病因、控制感染,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------口服降血糖藥物,磺酰脲類第一代：甲苯磺丁脲第二代：格列苯脲第三代：格列齊特雙胍類苯乙雙胍、二甲雙胍α葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖,胰島素增敏藥羅格列酮其他瑞格列奈其他新型降糖藥物胰高血糖素樣-1激動(dòng)劑二肽基肽酶抑制劑胰淀粉樣多肽類似物,,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------磺酰脲

14、類,第一代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲（P-607）第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列喹酮（糖適平）、格列齊特（達(dá)美康）第三代：格列美脲（壓莫利）,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------磺酰脲類,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------磺酰脲類,藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服易吸收血漿蛋白結(jié)合率高作用機(jī)制刺激內(nèi)源性胰島素釋放提高靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------磺酰脲類,藥理作用降低血糖抗利

15、尿（格列苯脲、氯磺丙脲）抗凝血（格列齊特）臨床應(yīng)用糖尿病尿崩癥,非肥胖型糖尿病人首選老年或餐后血糖升高者選用短效類輕中度腎功能不全可選格列喹酮空腹血糖較高可選中長(zhǎng)效藥物空腹血糖<13.9有較好胰島功能患者效果較好,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------磺酰脲類,使用方法適用于2型糖尿病病人，非肥胖者使用小劑量起步餐前半小時(shí)服用劑量隨血糖變化調(diào)整可與雙胍類、噻唑烷二酮類、糖苷酶抑制劑合用,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)

16、-------磺酰脲類,不良反應(yīng)低血糖胃腸道不良反應(yīng)中樞不良反應(yīng)體重增加過(guò)敏反應(yīng)（血小板、粒細(xì)胞減少，膽汁淤積性黃疸，肝功能異常）禁忌癥I型糖尿病患者妊娠糖尿病患者伴有嚴(yán)重的肝腎功能不良，過(guò)敏，急性并發(fā)癥的患者,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------磺酰脲類,應(yīng)用注意事項(xiàng)對(duì)失效或治療未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)盡早合用雙胍類、胰島素增敏劑、胰島素等。長(zhǎng)期應(yīng)用可促進(jìn)胰島功能進(jìn)行性的減退?？崭寡禽^高者，宜選用格列苯脲、格列美脲；餐后

17、2h血糖較高者宜選用格列吡嗪、格列喹酮長(zhǎng)期使用可使體重增加老年人要密切觀察血糖,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------格列奈類藥物,結(jié)構(gòu)不同于磺酰脲類，但作用機(jī)制相似突出特點(diǎn)是可模擬胰島素的生理性分泌，有效控制血糖，被稱為“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”適應(yīng)癥餐后血糖升高為主的患者不能使用二甲雙胍、胰島素增敏劑的肥胖患者不能固定進(jìn)食時(shí)間的患者使用注意事項(xiàng)孕婦、12歲以下患者禁用本藥與胰島素增敏藥合用不能控制血糖時(shí)應(yīng)改用胰島素治療不

18、良反應(yīng)低血糖,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------雙胍類,作用機(jī)制增加肌肉組織中無(wú)氧糖酵解促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取減少肝細(xì)胞糖異生減慢腸道對(duì)葡萄糖的吸收增加胰島素與其受體結(jié)合降低血中胰高血糖素,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------雙胍類,臨床應(yīng)用輕中度2型糖尿病尤其適用于肥胖伴有胰島素抵抗者，常與磺酰脲類藥物合用特點(diǎn)：對(duì)正常人幾乎無(wú)作用，降糖作用不依賴胰島細(xì)胞功能，還可改善血脂代謝適應(yīng)癥2型糖尿病人的一線用藥，肥胖

19、者首選對(duì)糖耐量異常的病人非常有效，有預(yù)防作用非肥胖患者與磺酰脲類藥物合用增強(qiáng)療效I型糖尿病患者與胰島素合用可增強(qiáng)療效不穩(wěn)定糖尿病患者，有利于血糖控制,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------雙胍類,應(yīng)用注意事項(xiàng)通常需要2~3周才能達(dá)到療效服藥期間不宜飲酒西咪替丁可使二甲雙胍血藥濃度升高,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-------雙胍類,不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)低血糖反應(yīng)維生素B12和葉酸缺乏乳酸血癥、酮血癥,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)

20、------- α葡萄糖苷酶抑制劑,代表藥物：阿卡波糖、伏格列波糖作用機(jī)制：抑制二糖向葡萄糖的轉(zhuǎn)變用途：輕中度2型糖尿病，用于降低餐后血糖空腹血糖6.1-7.8，餐后血糖升高為主的患者空腹血糖和餐后血糖升高，可與其他口服降血糖藥合用治療糖耐量的異常，可延緩或減少2型糖尿病發(fā)生,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- α葡萄糖苷酶抑制劑,注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量可減少副作用餐前或用餐初始嚼服（與第一口飯同時(shí)服下）

21、與磺酰脲類藥物、胰島素合用，可增加發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)低血糖時(shí)須服葡萄糖而非普通食糖不宜與淀粉酶、胰酶合用,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- α葡萄糖苷酶抑制劑,不良反應(yīng)：腹脹少數(shù)患者出現(xiàn)可逆性肝功能異常禁忌癥潰瘍病和腸道炎患者慎用血肌酐大于177μmol/L18歲以下妊娠和哺乳期患者,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- 胰島素增敏劑,代表藥物羅格列酮、吡格列酮藥理作用改善胰島素抵抗、降低血糖改善脂肪代謝紊亂

22、防治2型糖尿病并發(fā)癥改善胰島β細(xì)胞功能臨床應(yīng)用胰島素抵抗和2型糖尿病,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- 胰島素增敏劑,適應(yīng)癥適用于肥胖超重的2型糖尿病患者單用作用弱于二甲雙胍和磺酰脲類藥物與胰島素合用可減少胰島素用量二甲雙胍主要作用于肝臟，本藥主要作用于肌肉組織不良反應(yīng)水腫、水潴留、貧血體重增加（脂肪再分布）肝損傷增加上呼吸道感染,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- 新型降血糖藥,胰高血糖素樣肽-1激動(dòng)藥

23、和二肽基肽酶抑制劑依克那肽具有葡萄糖依賴性的促胰島素分泌作用西他列汀抑制DPP-4活性，減少GLP-1降解胰淀粉樣多肽類似物普蘭林肽第二個(gè)獲準(zhǔn)用于1型糖尿病的藥物,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- 合理用藥,保護(hù)和逆轉(zhuǎn)胰島細(xì)胞，盡早采用藥物治療、聯(lián)合治療、胰島素治療當(dāng)血糖調(diào)節(jié)至接近正常時(shí)，需采用“精細(xì)降糖”措施糖尿病合并肝病時(shí)，可選用葡萄糖苷酶抑制劑；輕中度腎功能不良可選格列喹酮肥胖型病人首選二甲雙胍；非肥胖型患

24、者首選磺酰脲類藥物非磺酰脲類藥物與磺酰脲類藥物作用機(jī)制相同不可聯(lián)用,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- 合理用藥,規(guī)避合用升高血糖的藥物腎上腺糖皮質(zhì)激素甲狀腺激素利尿藥氟喹諾酮類藥物（加替沙星）非甾體抗炎藥（吲哚美辛等）抗精神病藥（氯氮平等）抗腫瘤藥（曲妥珠單抗、利妥昔單抗）,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- 綜合防治方案,糖耐量受損、空腹血糖受損糖尿病無(wú)并發(fā)癥（伴發(fā)?。┱咻p度血糖升高中度血糖升高重度血糖升高

25、胰島素與口服降糖藥的聯(lián)合用法,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- 綜合防治方案,糖耐量受損、空腹血糖受損非藥物治療教育治療量化飲食治療量化運(yùn)動(dòng)治療心理療法藥物治療非藥物治療3個(gè)月不理想單用藥物（雙胍類、糖苷酶抑制藥、胰島素增敏劑）,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- 綜合防治方案,血糖輕度升高非肥胖病人空腹血糖升高（7.0-10mmol/L）口服降血糖藥物磺酰脲類藥物或格列奈類血糖控制滿意，繼續(xù)方案出現(xiàn)

26、低血糖，可減量，或改用雙胍類、糖苷酶抑制藥血糖偏高體重增加，可加用雙胍類或糖苷酶抑制藥血糖偏高體重下降，可增加藥量,,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- 綜合防治方案,血糖輕度升高非肥胖病人空腹血糖升高（7.0-10mmol/L）胰島素治療住院，胰島素強(qiáng)化治療，維持血糖3-4周，停藥。強(qiáng)化飲食、運(yùn)動(dòng)治療，連續(xù)觀察1-3年。（新方法）患者病程短，胰島功能尚可，可改用口服降血糖藥物體重增加，可加用雙胍類或糖苷酶抑制藥,糖尿

27、病用藥安全及指導(dǎo)------- 綜合防治方案,血糖輕度升高非肥胖病人餐后血糖升高（>11.1mmol/L）二甲雙胍或糖苷酶抑制劑或格列奈類胃腸反應(yīng)過(guò)重可改用格列奈類藥物或胰島素增敏劑血糖偏高體重增加，可加用二甲雙胍或糖苷酶抑制劑或格列奈類藥物血糖偏高且體重下降，加用磺酰脲類藥物或胰島素增敏劑4周達(dá)不到治療目標(biāo)，可采用胰島素治療,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- 綜合防治方案,血糖輕度升高肥胖病人空腹血糖升高

28、（7-10mmol/L）二甲雙胍或糖苷酶抑制劑或格列奈類藥物胃腸反應(yīng)過(guò)重可改用格列奈類藥物或胰島素增敏劑血糖偏高體重增加，可加用二甲雙胍或糖苷酶抑制劑或格列奈類藥物血糖偏高且體重下降，加用磺酰脲類藥物或胰島素增敏劑4周達(dá)不到治療目標(biāo)，可采用胰島素治療餐后高血糖同肥胖病人,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- 綜合防治方案,血糖中度升高非肥胖病人空腹血糖升高（10.0-15.6mmol/L）胰島素治療住院治療，使血糖

29、達(dá)到或接近正常病程10年以上者，繼續(xù)按方案進(jìn)行病程短胰島功能尚可，可改用或聯(lián)合口服降血糖藥物體重增加可調(diào)整胰島素劑量加二甲雙胍或糖苷酶抑制劑口服降糖藥治療磺酰脲類藥物或格列奈類血糖偏高體重增加，可加用二甲雙胍或糖苷酶抑制劑或格列奈類藥物血糖偏高且體重下降，加用磺酰脲類藥物或胰島素增敏劑4周達(dá)不到治療目標(biāo)，可采用胰島素治療,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- 綜合防治方案,血糖中度升高非肥胖病人餐后血糖升高（16.6

30、-19.4mmol/L）胰島素治療住院治療，使血糖達(dá)到或接近正常病程10年以上者，繼續(xù)按方案進(jìn)行病程短胰島功能尚可，可改用或聯(lián)合口服降血糖藥物口服降糖藥二甲雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、格列奈類4周達(dá)不到治療目標(biāo)，可采用胰島素治療,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)------- 綜合防治方案,血糖中度升高肥胖病人聯(lián)合用藥二甲雙胍+磺酰脲類葡萄糖苷酶抑制劑+磺酰脲類二甲雙胍或葡萄糖苷酶抑制劑+胰島素,糖尿病用藥安全及指導(dǎo)---