項目八糖尿病的用藥指導(dǎo)

1、項目八 糖尿病的用藥指導(dǎo),糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)生物學(xué)作用障礙所引起的以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病。糖尿病主要是由遺傳因素、免疫因素和環(huán)境因素等共同作用，導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點，典型癥狀有多尿、多飲多食以及消瘦等，即。三多一少癥狀。,一、糖尿病分類,（一）胰島素依賴型糖尿病胰島素依賴型糖尿病(Ⅰ型糖尿病)為自身免疫反應(yīng)引

2、起胰島炎癥，破壞胰島β細(xì)胞，使胰島β細(xì)胞損傷，引起胰島素分泌絕對不足，血液中可測到自身抗體。癥狀特點：（1）任何年齡均可發(fā)病，但30歲前為常見，多發(fā)生在兒童或青少年；（2）起病急，病情重，多有典型的“三多一少”癥狀（3）血糖顯著升高，經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)酮癥酸中毒；（4）血中胰島素和C肽水平很低葚至檢測不出；（5）患者胰島功能基本喪失，需要終生應(yīng)用胰島素替代治療和維持生命。,（二）非胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病(也稱Ⅱ型

3、糖尿病)大約占糖尿病患者群體總數(shù)的95%， Ⅱ型糖尿病患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，只是胰島素分泌不足或胰島素釋放延遲，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，但由于周圍組織對胰島素作用不敏感或肥胖引起某種程度的胰島素抵抗，使胰島素的作用效果大打折扣，因此患者體內(nèi)的胰島素是一種相對缺乏。,一、糖尿病分類,（二）非胰島素依賴型糖尿病,疾病特點：（1）一般有家族遺傳病史；（2）起病緩慢，病情發(fā)展相對平穩(wěn)，往往估計不出發(fā)病時間，即使發(fā)病也

4、無任何癥狀，無癥狀的時間可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年；（3）多數(shù)患者肥胖、食欲好、精神體力與正常人并無差別，偶有疲乏無力，個別人可出現(xiàn)低血糖；（4）多在檢查身體時被發(fā)現(xiàn)；（5）隨著病程延長，血糖逐漸升高，可出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥。慢性并發(fā)癥常為Ⅱ型糖尿病的首診癥狀。,（三）其他特殊型糖尿病共有8個類型數(shù)十種情況，包括：1.某些基因變異引起胰島細(xì)胞功能遺傳性缺陷;2.胰島素作用遺傳缺陷;3.外分泌胰腺的病變（胰腺炎、胰腺創(chuàng)傷、胰腺手術(shù)、胰

5、腺腫瘤）;4.內(nèi)分泌的病變,如一些激素（生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素）可拮抗胰島素的作用5.營養(yǎng)不良造成人體的蛋白質(zhì)攝入不足等各種繼發(fā)性糖尿病;6.老年糖尿病,包括60歲后發(fā)病和60歲前發(fā)病而延續(xù)到60歲后的老年人。7.妊娠期糖尿病,指在妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常。,一、糖尿病分類,二、糖尿病臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,（一）糖尿病主要癥狀1.多尿 糖尿病患者尿量增多，每晝夜尿量達(dá)3000～4000m

6、l，最高達(dá)10000ml以上。排尿次數(shù)也增多，有的患者日尿次數(shù)可達(dá)20余次。因血糖過高，在體內(nèi)不能被充分利用。特別是腎小球濾過而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿。血糖越高，排糖亦越多，尿量亦越多，如此惡性循環(huán)。2.多飲 由于多尿，水分丟失過多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，以飲水來作補充。因此排尿越多，口渴越明顯，飲水自然增多，形成惡性循環(huán)。3.多食 由于尿中丟糖過多，如每日失糖500g以上，機體處于半饑餓狀

7、態(tài)，能量缺乏引起食欲亢進，食量增加，血糖升高，尿糖增多，如此反復(fù)。4.消瘦 由于機體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速，消耗過多，體重下降，出現(xiàn)形體消瘦。5.乏力 由于代謝紊亂，不能正常釋放能量，患者身感乏力、精神不振。,（二）其他癥狀常感疲乏無力、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)。中老年患者常伴有骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為腰腿痛。有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者可出現(xiàn)肢體麻木、針刺樣或燒灼樣疼痛、皮膚蟻走感、瘙癢等。尚可表現(xiàn)有陽痿、便秘、頑固性

8、腹瀉、心悸、出汗、體位性低血壓等。女性患者可有外陰部瘙癢，中老年患者常有視力下降，部分患者免疫力降低，易并發(fā)感染。,二、糖尿病臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,（三）糖尿病并發(fā)癥糖尿病的并發(fā)癥可以分為急性與慢性兩大類。1.糖尿病急性并發(fā)癥有：酮癥酸中毒、非酮癥性高滲綜合征、乳酸性酸中毒，其中酮癥酸中毒是最常見的急性并發(fā)癥，延誤診斷或治療可導(dǎo)致死亡。2.糖尿病慢性并發(fā)癥根本的原因是對微血管和大血管的損害。（1）心血管并發(fā)癥：糖尿病患者發(fā)生冠心病

9、的機會是非糖尿病患者的2～3倍，常見的心血管并發(fā)癥有冠心病、心臟擴大、心力衰竭、心律失常、心動過速、心絞痛、心肌梗死等。,二、糖尿病臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,（三）糖尿病并發(fā)癥,2.糖尿病慢性并發(fā)癥（2）腦血管病糖尿病腦血管病以腦動脈粥樣硬化所致缺血性腦病最為常見，如短暫性腦缺血發(fā)作、多發(fā)性腦梗死、腦血栓形成等。這是糖尿病患者致殘或死亡的主要原因。（3）糖尿病眼?。禾悄虿』颊哐鄄坎∽儼ń悄ぎ惓！⒑缒ば律堋⒁暽窠?jīng)病變、虹膜炎、青光眼

10、、白內(nèi)障等，眼部并發(fā)癥往往會導(dǎo)致失明，因此早期診治十分重要。,4.糖尿病腎?。阂卜Q糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見而難治的微血管并發(fā)癥，為糖尿病的主要死因之一。有尿蛋白、腎炎、腎功能衰竭、尿毒癥等病變。5.糖尿病足糖尿病足是糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，出現(xiàn)足部疼痛、潰瘍、肢端壞疽等病變，嚴(yán)重者至截肢。6.糖尿病骨關(guān)節(jié)病本病發(fā)生率雖然不高，但可致關(guān)節(jié)脫位、畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，使患者生活質(zhì)量降低。7.神

11、經(jīng)病變臨床表現(xiàn)為四肢自發(fā)性疼痛、麻木、感覺減退。個別患者出現(xiàn)局部肌無力、肌萎縮。自主神經(jīng)功能紊亂則表現(xiàn)為腹瀉、便秘、尿潴留、陽痿等。,（三）糖尿病并發(fā)癥,三、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),2011年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是：糖化血紅蛋白(Alc)≥6.5%?？崭寡?FPG)≥7.0mmol/L，空腹的定義是至少8小時未攝人熱量；或葡萄糖耐量(OGTT)≥11.lmmo1/L；或有糖尿病典型癥狀，隨機血糖≥11.1mmol/L。如果無明確的高血糖癥

12、狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認(rèn)，重復(fù)檢查需要在另外一天進行。此外，將空腹血漿葡萄糖濃度≥6.lmmol/L、但是低于7mmol/L的人稱為空腹血糖調(diào)節(jié)受損者，這些人也是Ⅱ型糖尿病的后備軍。,四、糖尿病的治療,（一）治療原則 包括5個方面：1.糖尿病的教育與心理治療：其主要目的是讓糖尿病患者真正懂得糖尿病，知道如何對待和處理糖尿病。2.糖尿病飲食治療：使糖尿病患者做到合理用餐，給糖尿病的其他治療手段奠定基礎(chǔ)。3.運動療法：讓患者長期堅持

13、適量的體育鍛煉，保持血糖水平正常和身體健康。4.糖尿病的藥物治療：在單純飲食及運動治療不能使血糖維持基本正常水平時，適當(dāng)選用口服降糖藥物或胰島素，并根據(jù)臨床需要，服用降脂、降壓及其他藥物，使患者維持全面正常狀態(tài)。5.糖尿病病情的監(jiān)測：使患者定期得到血、尿等各項指標(biāo)，心電圖及眼底檢查，以期詳細(xì)了解病情，指導(dǎo)治療。,（二）治療藥物類型,1.磺酰脲類藥物 其作用機制為刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島索，從而降低血糖。磺酰脲類藥物對Ⅰ型糖尿病無

14、效，是非肥胖的Ⅱ型糖尿病患者的一線治療藥物，所有的磺酰脲類藥物均能引起低血糖。.此類藥物包括格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特、格列美脲等。2.雙胍類藥物 不促進胰島素分泌，其降糖作用機制是促進組織無氧糖酵解，加強肌肉等組織對葡萄糖的利用，同時抑制肝糖原的異生，減少葡萄糖的產(chǎn)生。此外還可抑制胰高血糖素的釋放。雙胍類降糖藥是肥胖型糖尿病患者的一線藥。此類藥物包括苯乙雙胍片、鹽酸二甲雙胍緩釋片。,（3）α糖苷酶抑制藥 其作用

15、機制為能通過競爭性抑制小腸絨毛中參與碳水化合物降解的α-葡萄糖苷酶活性，延緩碳水化合物和雙糖的分解和消化，延遲并減少葡萄糖在小腸上段的吸收，從而控制餐后血糖的升高?？梢宰鳛橐痪€藥物配合飲食、運動使用，或與磺酰脲類藥物、雙胍類藥物以及胰島素合用，對降低餐后血糖有較好作用，.此類藥物包括阿卡波糖片、伏格列波糖片等。（4）噻唑烷二酮類藥物 其作用機制為通過增加胰島素的敏感性而有效地控制血糖。此類藥物包括馬來酸羅格列酮、鹽酸吡格列酮等。,

16、（二）治療藥物類型,（5）促胰島素分泌藥 與磺酰脲類藥物不同，本類藥物可以與胰島β細(xì)胞上的異性受體結(jié)合，關(guān)閉胰島β細(xì)胞膜上的ATP依賴性K+通道，開放Ca2+通道，造成Ca2+內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，從而刺激胰島素的分泌。包括瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。（6）胰島素 包括短效胰島素、中長效胰島素注射劑、胰島素類似物、預(yù)混胰島素等。,（二）治療藥物類型,（三）治療糖尿病藥物的選用,糖尿病治療藥物的作用機制各異，優(yōu)勢不

17、同，在選藥上宜依據(jù)糖尿病的分型、體重、肥胖、血糖控制情況、并發(fā)癥，藥物敏感或抗藥性、個體差異等因素綜合考慮。(1)Ⅰ型糖尿病患者本身胰島素分泌絕對不足，必須用胰島素注射，或與α糖苷酶抑制藥阿卡波糖、雙胍類降糖藥聯(lián)合使用。對初發(fā)糖尿病、青年發(fā)病、有酮癥傾向、身體消瘦、空腹血糖＞11.lmmol/L者，應(yīng)盡早給予胰島素治療。(2)糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病、糖尿病合并酮癥酸中毒高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、各種應(yīng)激情況、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、消

18、耗性疾病應(yīng)選用胰島素注射。,(3)對Ⅱ型肥胖型糖尿病患者(體重超過理想體重10%)，經(jīng)飲食和運動治療尚未達(dá)標(biāo)者，尤其是伴高脂血癥、高三酰甘油酯血癥、高密度脂蛋白水平低者可首選二甲雙胍。(4)如單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，則首選α糖苷酶抑制藥，如以餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，應(yīng)首選胰島素增敏藥；如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應(yīng)考慮用磺酰脲類、雙胍類或胰島素增敏藥；對Ⅱ型糖尿病在餐后出現(xiàn)高血糖者，為控制

19、餐后血糖，可選α糖苷酶抑制藥阿卡波糖。,（三）治療糖尿病藥物的選用,(5)非磺脲類降糖藥誘發(fā)胰島素分泌，降糖作用快，對餐時、餐后血糖有顯著控制作用。餐前空腹口服瑞格列奈1～4mg或初始時一次0.5mg～1mg；那格列奈一次60～120mg，一日3次，餐前0.5h或餐前即服。(6)對糖尿病合并腎病者早期可首選格列喹酮，其不影響腎臟功能，由腎臟排泄率不及5%，適用于糖尿病合并輕、中度腎功能不全者。一般日劑量在15～180mg不等，可根據(jù)患

20、者具體情況適當(dāng)調(diào)節(jié)。日劑量在30mg以內(nèi)者，可于早餐前一次服用；大于此劑量者，可酌情分2次或3次于餐前服用。,（三）治療糖尿病藥物的選用,對伴有腎功能明顯損害的患者應(yīng)及早應(yīng)用胰島素。對糖尿病合并高血壓者在應(yīng)用胰島素的基礎(chǔ)上，可合用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，其可改善胰島素抵抗，對糖和脂肪代謝無不良影響，尚可促進糖與脂肪代謝，且抑制心肌肥厚的發(fā)生，保護腎臟功能，改善腎臟的血流動力學(xué)，進一步改善腎臟的鹽分泌，減緩慢性腎臟疾病和腎臟損傷的發(fā)展?？?/p>

21、選擇福辛普利鈉一次10mg，一日一次，賴諾普利一日一次，從小劑量開始，初始劑量為5～10mg，可逐步增加至80mg。,（三）治療糖尿病藥物的選用,（7）對于老年患者，因為對低血糖的耐受能力差，不宜選用長效、強力降糖藥，而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的降糖藥，如瑞格列奈(諾和龍)。對兒童來講，Ⅰ型糖尿病用胰島素治療；Ⅱ型糖尿病目前僅有二甲雙胍被批準(zhǔn)用于兒童。另外，還要充分考慮到患者服藥的依從性，對于經(jīng)常出差、進餐不規(guī)律的患者，選擇每日服用

22、1次的藥物(如格列美脲) 則更為方便、合適，順應(yīng)性更好。,（三）治療糖尿病藥物的選用,五、常用糖尿病制劑與用法,（1）普通胰島素注射劑：規(guī)格400U/10ml，800U/10ml。用藥劑量和給藥次數(shù)依病情而定。通常24h尿糖2g用胰島素1U。一般在餐前半小時皮下注射，一日3～4次，必要時做靜脈注射。（2）珠蛋白鋅胰島素注射劑：規(guī)格400U/10ml。根據(jù)病情定劑量，早餐前(晚餐前)1h 皮下注射，一日1～2次。（3）甲苯磺丁脲(甲磺

23、寧)片劑：規(guī)格0.5g。每日0.5～2g，一日1～2次。餐前服，待血糖正常時，或尿糖少于5g，改維持量每日0.5g，分兩次服用。,（4）氯磺丙脲片劑：規(guī)格0.lg，0.25g。口服，一次0.1～0.25g，一日1次，早餐前服1次。（5）格列本脲片：規(guī)格2.5mg?？诜_始2.5mg(1片)，早餐前或早餐及午餐前各次；輕癥者1.25mg(半片)，一日3次，三餐前服，7日后遞增至每日2.5mg(1片)。一般用量為每日5～10mg（2-4片

24、)，最大用量每日不超過15mg(6片)。,五、常用糖尿病制劑與用法,（6）格列吡嗪片：規(guī)格5mg。口服，劑量因人而異，一般推薦劑量每日2.5～20mg，早餐前30min服用；日劑量超過15mg，宜在早、中、晚分三次餐前服用。單用飲食療法失敗者：起始劑量一日2.5～5mg，以后根據(jù)血糖和尿糖情況增減劑量，每次增減2.5～5mg。日劑量超過15mg，分2～3次餐前服用。已使用其他口服磺酰脲類降糖藥者：停用其他磺酰脲藥3天，復(fù)查血糖后開始服用

25、本品。從5mg起逐漸加大劑量，直至產(chǎn)生理想的療效。最大日劑量不超過30mg。,五、常用糖尿病制劑與用法,（7）鹽酸二甲雙胍片：規(guī)格0.25g?？诜扇碎_始一次0.25g，一日2～3次，以后根據(jù)療效逐漸加量，一般一日量1～1.5g，最多每日不超過2g。餐中或餐中即刻服用，可減輕胃腸道反應(yīng)。（8）馬來酸羅格列酮片：規(guī)格4mg?？诜?，單藥治療與磺酰脲類或二甲雙胍合并用藥時，本品起始用量為一日4mg，單次服用經(jīng)12周治療后，如需要本品可加量至

26、一日8mg，一日1次或分2次服用。,五、常用糖尿病制劑與用法,（9）瑞格列奈片：規(guī)格0.5mg。瑞格列奈片應(yīng)在主餐前服用(即餐前服用)。在口服瑞格列奈片30min內(nèi)即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)。通常在餐前15min內(nèi)服用本藥。服藥時間也可掌握在餐前0～30min內(nèi)。請遵醫(yī)囑服用瑞格列奈片。劑量因人而異，以個人血糖而定。推薦起始劑量為0.5mg，以后如需要可每周或每兩周作調(diào)整。,五、常用糖尿病制劑與用法,接受其他口服降血糖藥治療的患者可直接轉(zhuǎn)用

27、奈瑞格列片治療。其推薦起始劑量為0.5mg。最大的推薦單次劑量為4mg，進餐時服用。但最大日劑量不應(yīng)超過16mg。對于衰弱和營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整劑量。如果與二甲雙胍合用，應(yīng)減少瑞格列奈片的劑量。,五、常用糖尿病制劑與用法,10.阿卡波糖片：規(guī)格50mg。用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用，劑量因人而異。一般推薦劑量為：起始劑量為每次50mg，每日3次。以后逐漸增加至每次0.lg，每日3次。個別情況下，可增至每次0.2

28、g，每日3次。,五、常用糖尿病制劑與用法,六、治療糖尿病用藥注意事項,（一）采用“精細(xì)降糖”策略，一種或幾種藥的聯(lián)合可使糖尿病患者得到更個體化的治療，能夠發(fā)揮降糖藥的最大作用，并減少不良反應(yīng)。當(dāng)糖尿病患者的血糖水平控制在接近正常時，為避免低血糖的發(fā)生，需采取“精細(xì)降糖”的措施，包括指導(dǎo)患者采取更嚴(yán)格的飲食和運動計劃、更密切的血糖監(jiān)測和對降糖藥更加得心應(yīng)手的應(yīng)用。在降糖藥的選擇上，作用方式越接近人體控制血糖生理模式的藥物，越能幫助人們安

29、全接近正常血糖的目標(biāo)。。,（二）藥物治療中需注意各藥的禁忌證和不良反應(yīng)，尤其是降糖藥可誘發(fā)低血糖和休克，嚴(yán)重者至致死，藥師應(yīng)提示患者注意，一旦出現(xiàn)低血糖，立即口服葡萄糖水和糖塊、巧克力、甜點或靜脈點滴葡萄糖注射液。,六、治療糖尿病用藥注意事項,（三）注意保護肝腎功能，糖尿病合并肝病時，宜服用α糖苷酶抑制藥；對輕、中度腎功能不全者推薦應(yīng)用格列喹酮，因其由肝膽排泄。（四）選擇適宜的服藥時間。就餐和食物對口服降糖藥的吸收、生物利用度和藥效都

30、有不同程度的影響。因此，降糖藥應(yīng)注意在不同的時間服用。,六、治療糖尿病用藥注意事項,（四）選擇適宜的服藥時間,1.餐前0.5h：適于餐前服用的藥物有鄧格列奈、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖。鄧格列奈起效快，在空腹或進食時服用吸收良好，餐后(尤其是脂肪餐)給藥可影響其吸收，使血漿達(dá)峰時間和血漿半衰期延遲，因而提倡餐前給藥。國內(nèi)報道，小劑量格列本脲在早餐前服用療效好，血漿達(dá)峰濃度時間比餐中服用提前

31、1h；早餐前服2.5mg比早餐同時服用7.5mg更有效，其療效也提高80%。,2.餐中：適于餐中口服的藥物有二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈。阿卡波糖應(yīng)在就餐時隨第1～2口食物吞服，可減少對胃腸道的刺激，減少不良反應(yīng)，增加患者的順應(yīng)性，并視個體的情況調(diào)整劑量。格列美脲在早餐或第一次就餐時服用。瑞格列奈于進餐時服用，不進餐不服藥。3.餐后0.5～1h：食物對其吸收和代謝影響不大的藥物可在餐后口服，如羅格列酮。對有胃腸道不適者可在

32、餐后服用二甲雙胍。,4.選擇適宜的服藥時間,1.注射宜注意其制劑種類，起效、維持時間與就餐時向，一般注射胰島素后15～30min就餐較為適宜，但不同情況下注射胰島素的時間可調(diào)整。2.注射時血糖高，選擇腹部注射，注射稍深一些，適當(dāng)延長注射和進餐的間隔；注射后立即就餐，可選擇腹部注射；注射后不能按時就餐，選擇上臂或臀部，注射淺一些；注射時血糖正常，可選擇任何部位，正常進餐；注射時血糖偏低，可選擇上臂或臀部，注射淺一點，注射后盡快進餐。腹部

33、注射吸收最快，其次為雙上臂外側(cè)，再次為股外側(cè)、臀，均是適宜注射的部位。,（五）注射胰島素時宜注意事項：,（3）注射時宜變換注射部位，兩次注射點要間隔2cm，以確保胰島素穩(wěn)定吸收，同時防止發(fā)生皮下脂肪營養(yǎng)不良。（4）動物胰島素和人胰島素在結(jié)構(gòu)上有差異，有一定的抗原性，對動物胰島素過敏者可應(yīng)用人胰島素。（5）注意僅有可溶性人胰島素可靜脈給藥。（6）未開啟的胰島素應(yīng)冷藏保存，冷凍后的胰島素不可再應(yīng)用。（7）使用中的胰島素筆芯不宜冷藏，

34、可與胰島素筆一起使用或隨身攜帶。在室溫下最長可保存4周。,（五）注射胰島素時宜注意事項：,（1）長期服用磺酰脲類降糖藥可促使胰島功能進行性減退。對餐后2h血糖(PBG)為8～9mmoL/L的早期Ⅱ型糖尿病者有效。約有10%的患者在初始治療時，血糖無法控制，稱為磺酰脲類胰島素促泌藥原發(fā)性失效；有些經(jīng)數(shù)月后療效減弱或消失則為繼發(fā)性失效，發(fā)生率為5%～10%。究其原因是胰島β細(xì)胞功能惡化和外周組織對胰島素發(fā)生抵抗。對失效和所有治療尚未達(dá)標(biāo)者

35、，宜盡早聯(lián)合應(yīng)用雙胍類、噻唑烷二酮類胰島素增敏藥和胰島素。,（六）應(yīng)用磺酰脲類胰島素促泌藥宜注意：,2.對FBG較高者宜選用格列本脲和格列美脲，PBG升高者宜選用格列吡嗪、格列喹酮，因其口服后吸收快，最高藥效時間與進餐后血糖峰時較一致，引起下一餐前低血糖反應(yīng)的機會較少；且格列吡嗪可增強第一時相胰島素分泌；病程較長，且FBG較高者可選用格列本脲、格列美脲、格列齊特或上述藥的控、緩釋制劑。長期使用磺酰脲類藥可使體重增加。研究證實，亞洲糖

36、尿病患者胰島素分泌缺陷較嚴(yán)重，而歐洲糖尿病患者則胰島素抵抗較明顯。而在我國的糖尿病患者中，前者狀況較為多見。因此，無論是否應(yīng)用磺酰脲類降糖藥，倘若糖尿病者本身就存在胰島β細(xì)胞功能受損，則不能把責(zé)任全部歸咎于磺酰脲類降糖藥。,（六）應(yīng)用磺酰脲類胰島素促泌藥宜注意：,使用磺酰脲類藥要注意,（1）1型糖尿病者不可單獨使用磺酰脲類藥。（2）急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥及嚴(yán)重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者一般禁用磺酰脲類藥。（3

37、）老年人的用藥劑量要密切監(jiān)測血糖指標(biāo)，酌情調(diào)整。兒童和妊娠婦女不推薦應(yīng)用，肝、腎功能不全及對磺胺藥過敏者禁用。（4）單用磺脲類藥血糖不能達(dá)標(biāo)者，應(yīng)尋找原因糾正或及時改為聯(lián)合用藥，必要時加用胰島素,（七）應(yīng)用α糖苷酶抑制藥時宜注意：,1.α糖苷酶抑制藥服后使未消化的碳水化合物停滯于腸道，由于腸道細(xì)菌的酵解，使氣體產(chǎn)生增多，因此常致脹氣(胃脹者約50%、腹脹者30%)，可通過緩慢增加劑量和控制飲食而減輕反應(yīng)的程度，或多在繼續(xù)用藥中消失。

38、2.與胰島素或磺酰脲類藥聯(lián)合應(yīng)用，可增加發(fā)生低血糖的危險。,3.為最大限度地控制餐后血糖，餐前直接用少許液體吞服或就餐時與最初幾口食物一起嚼服最適宜，并減少對胃腸道的刺激，提高患者的用藥依從性。4.對同時接受胰島素或其他降糖藥治療者，如因減少胰島素需求量而產(chǎn)生低血糖時，須服葡萄糖而非普通食糖來調(diào)節(jié)血糖。如血糖降低出現(xiàn)低血糖時，宜適當(dāng)減劑量。,（七）應(yīng)用α糖苷酶抑制藥時宜注意：,（八）應(yīng)用非磺酰脲類胰島素促泌藥宜注意:,1. 胰島素促敏

39、藥（如：鹽酸吡格列酮等）與二甲雙胍或α糖苷酶抑制藥合用時有協(xié)同作用，但易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，立即吃糖果或飲葡萄糖水可緩解，或于合用時酌情減量。2.非磺酰脲類降糖藥作用機制與磺酰脲類藥類似，對磺酰脲類藥敏感性差或效果不佳者不推薦使用，另與磺酰脲類藥不可聯(lián)合應(yīng)用。3.乙醇可加重或延遲低血糖癥狀，因此服用期間不宜飲酒。,（九）應(yīng)用雙胍類藥宜注意：,1.服用二甲雙胍通常需2～3周才能達(dá)到降糖療效，如血糖已控制，可適當(dāng)減少劑量。2.服藥期間不要

40、飲酒，因乙醇可抑制肝糖原異生，增加二甲雙胍的降糖作用。3.西咪替丁可降低二甲雙胍的腎臟排泄，增強二甲雙胍的生物利用度，使二甲雙胍血藥濃度升高，當(dāng)兩藥同服時應(yīng)減少二甲雙胍劑量。與胰島素合用時降糖作用加強，應(yīng)注意調(diào)整劑量。4.應(yīng)用胰島素或強效降糖藥治療的患者，在開車外出前，要先測一下血糖，血糖正常再上路如血糖低于正常值則要吃一點食物；開長途車時，最好每隔2h休息1次，監(jiān)測血糖，行駛中如出現(xiàn)頭暈、眼花、出汗、饑餓、顫抖等低血糖癥狀時立即停

41、車休息。,七、糖尿病健康指導(dǎo),1.用藥指導(dǎo)糖尿病患者的藥物治療包括口服降糖藥、注射胰島素，中醫(yī)中藥以及多種輔助藥物治療。堅持按時按量用藥，藥物量不能時減時增，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整劑量。定期監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白、蛋白尿、血壓、血脂、肝腎功能等，了解糖尿病控制情況及并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展情況。,2.飲食指導(dǎo)合理控制飲食。平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物。嚴(yán)格控制總熱量攝入，限制脂肪攝人量，維生素、膳食纖維要合理充足，應(yīng)限制鈉鹽攝入。少飲酒。不