2017原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）年版）一、概述一、概述原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康1，2。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HepatocellularCarcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（IntrahepaticCholangiocarcinoma，ICC）和HCCICC混合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等

2、方面差異較大，其中肝細(xì)胞癌占到85%90%以上，因此本規(guī)范中的“肝癌”指肝細(xì)胞癌。二、篩查和診斷二、篩查和診斷(一)高危人群的監(jiān)測(cè)篩查：高危人群的監(jiān)測(cè)篩查：對(duì)肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。在我國(guó)，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HepatitisBvirus，HBV）和或丙型肝炎病毒（HepatitisCvirus，HCV）感染、長(zhǎng)期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食

3、物、各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡40歲以上的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。血清甲胎蛋白（Alphafetoprotein，AFP）和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔6個(gè)月進(jìn)行至少一次檢查3。（二）肝癌的影像學(xué)檢查：（二）肝癌的影像學(xué)檢查：各種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、全面評(píng)估。1.超聲檢查（超聲檢查（UltrasonographyUS）：）：腹部超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、靈活直觀、無(wú)創(chuàng)

4、便攜等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，準(zhǔn)確鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無(wú)其他相關(guān)轉(zhuǎn)移灶。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)可以揭示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈活特性，在評(píng)價(jià)肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)

5、介入治療方面具有優(yōu)勢(shì)。2.X線計(jì)算機(jī)斷層成像（ComputedTomographyCT）：常規(guī)采用平掃增強(qiáng)掃描方式（常用碘對(duì)比劑），其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像。目前除常見應(yīng)用于肝癌臨床診斷及分期外，更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別對(duì)經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（Transarterialchemoembolization，TACE）后碘油沉積觀察有所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行局部SPECTCT融合影像檢查，可同時(shí)獲得病灶部位的SPEC

6、T和診斷CT圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高23。6.肝穿刺活檢：肝穿刺活檢：具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢24。對(duì)于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，對(duì)于確立肝癌的診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后非常重要。肝穿刺活檢需要在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，可采用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得組織學(xué)診斷，也可用細(xì)針穿刺獲得細(xì)胞學(xué)診斷。肝穿刺活檢主要的風(fēng)險(xiǎn)是出血或

7、針道種植。因此，術(shù)前應(yīng)檢查血小板和凝血功能，對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向或嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的病人，應(yīng)避免肝穿刺活檢。為了避免腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植，在選擇穿刺路徑需要經(jīng)過(guò)正常的肝組織，避免直接穿刺肝臟表面的結(jié)節(jié)。推薦在腫瘤和腫瘤旁肝組織分別穿刺1條組織，以便客觀對(duì)照提高診斷準(zhǔn)確性。肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，陰性結(jié)果不能完全排除肝癌的可能。（三）肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物：（三）肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物：血清甲胎蛋白（Alphaf

8、etoproteinAFP）是當(dāng)前診斷肝癌常用而又重要的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP≥400μgL，排除慢性或活動(dòng)性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。AFP低度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。約30%的肝癌病人AFP水平正常，檢測(cè)甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率25。其它常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括αL巖藻苷酶、異常凝血酶原等。（四）肝癌的（四）肝癌的病理學(xué)診斷：1.肝癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝癌病理學(xué)診斷

9、標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為肝癌。病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解病人的HBVHCV感染史、腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查等信息。2.肝癌病理診斷規(guī)范：肝癌病理診斷規(guī)范：肝癌病理診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組成。（1）標(biāo)本處理要點(diǎn)：①手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在病理申請(qǐng)單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對(duì)手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標(biāo)記；②盡可能將腫瘤標(biāo)本