無癥狀預(yù)激綜合癥的危險(xiǎn)評估

1、2024/3/28,1,無癥狀預(yù)激綜合癥的危險(xiǎn)評估,高連君大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟中心(2019,10,24,北京）,2024/3/28,2,導(dǎo)管射頻消融開始于預(yù)激旁道已經(jīng)近10年,Wolff-Parkinson-White Syndrome,不是焦點(diǎn)問題,不是熱點(diǎn)問題,2024/3/28,3,,導(dǎo)管消融預(yù)激的適應(yīng)癥導(dǎo)管消融存在的問題為什么評價(jià)無癥狀預(yù)激目前的研究發(fā)現(xiàn)了什么對無癥狀預(yù)激的策略,,2024/3/28

2、,4,,射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南,中國心臟起搏與心電生理雜志2019年第10卷第3期,中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會導(dǎo)管消融學(xué)組,1.2.2 相對適應(yīng)證(1) 因其他心律失常進(jìn)行電生理檢查時(shí)證實(shí)的AVRT或房顫伴旁道前傳所致快速心室率的病人(2) 房顫伴旁道前傳, 但心室率不快的病人(3) 無癥狀的顯性預(yù)激, 有特殊需要(如影響生活、職業(yè)、公共安全) 或有心源性猝死家族史的病人,,2024/3/28,5,射

3、頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南,中國心臟起搏與心電生理雜志2019年第10卷第3期,中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會導(dǎo)管消融學(xué)組,1.2.3 非適應(yīng)證(1) 藥物治療有效的旁道參與的心律失常, 能耐受藥物治療而不愿接受RFCA 治療的病人(2) 無癥狀的顯性預(yù)激, 并無特殊需要者,,2024/3/28,6,射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南(修訂版),中國心臟起搏與心電生理雜志2019 年第16 卷第2 期,中國生物醫(yī)

4、學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會　中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會,1. 1. 2 相對適應(yīng)證(1) 預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性房顫心室率不快者(2) 顯性預(yù)激無心動過速但是有明顯胸悶癥狀,排除了其他原因者(3) 從事特殊職業(yè)(如司機(jī)、高空作業(yè)等) ,或有升學(xué)、就業(yè)等需求的顯性預(yù)激患者,,2024/3/28,7,射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南(修訂版),中國心臟起搏與心電生理雜志2019 年第16 卷第2 期,中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會

5、心臟起搏與電生理分會　中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會,1. 1. 3 非適應(yīng)證(1) 顯性預(yù)激無心動過速、無癥狀者(2) 不適當(dāng)竇速藥物治療效果好者,,2024/3/28,8,室上性快速心律失常治療指南,中國心臟起搏與心電生理雜志2019年第19卷第1期,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會 中華心血管病雜志編輯委員會,,2024/3/28,9,普通旁道：非常成

6、熟、首選療法、廣泛應(yīng)用特殊旁道：機(jī)理明確、方法成熟總成功率：>95％嚴(yán)重并發(fā)癥：<1％，其它并發(fā)癥<5％復(fù)發(fā)率：<5％疑難病例：反復(fù)消融不能成功，特殊部位的旁道？　?。ㄐ闹徐o脈，右心耳，心外膜？）外科手術(shù)？,,,,,,,總體評價(jià),導(dǎo)管消融預(yù)激綜合癥,2024/3/28,10,導(dǎo)管消融存在的問題,并發(fā)癥血管損傷心包填塞傳導(dǎo)阻滯…不成功心外膜旁道特殊連接部位旁道…,2024/3/28,

7、11,,2000年全國射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常匯總并發(fā)癥發(fā)生率0.92%（100/10811）在100例并發(fā)癥中，完全房室傳導(dǎo)阻滯占24%2019年“室上性快速心律失常治療指南”心臟填塞的發(fā)生率是0.1％ -1.1％ 旁道導(dǎo)管消融中與操作程序有關(guān)的死亡率在0—0.2％術(shù)中難以避免的III度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率0.2%-1%,2024/3/28,12,對無癥狀預(yù)激進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的理由,患者可能曾經(jīng)發(fā)生心動過速，無感覺，可能

8、繼續(xù)發(fā)作可能發(fā)生惡性心律失常在某些特殊情況在嬰兒預(yù)激綜合征中，20％ 合并先心病，最常見的為Ebstein畸形為多見，外科術(shù)后將導(dǎo)致對旁道的消融更加困難…特殊職業(yè)需要…,2024/3/28,13,Asymptomatic Wolff-Parkinson-White Syndrome: Is it Time to Revisit Guidelines?JACC Vol. 2019When should we recom

9、mend catheter ablation for patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome? Curr Opin Cardiol. 2019 Jan;23(1):32-7 Sudden death and ventricular preexcitation: is it necessary to treat the asymptomatic patients? Curr

10、 Pharm Des. 2019;14(8):762-5…,目前對無癥狀預(yù)激綜合征的研究,2024/3/28,14,Radiofrequency Ablation in Children with Asymptomatic WPW SyndromeN Engl J Med 2019;351:1197-205,危險(xiǎn)分層EPS 反復(fù)誘發(fā)AVRT或房顫---高危EPS不能誘發(fā)心動過速---低危誘發(fā)房顫：A1A1 300 ms遞減

11、到 100 ms，每次刺激20s，房顫持續(xù)30s以上認(rèn)為有意義AVRT：持續(xù)超過1分鐘測量房顫中最短預(yù)激RR間期靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素 (1 to 4 µg per minute),2024/3/28,15,172,165,7 退出,105 低危,60 高危,隨訪,8（8%）發(fā)生室上速或房顫,隨機(jī),3 退出,27 未進(jìn)行消融（對造組）,10 退出,20 進(jìn)行消融,12 （44%）發(fā)生室上速或房顫（2 室顫，1

12、猝死）,1（5%）發(fā)生室上速或房顫,,,,,,,,,,,,,,2024/3/28,16,高危組遠(yuǎn)期隨訪心律失常事件發(fā)生率,2024/3/28,17,高危組單旁道與多旁道的心律失常事件,2024/3/28,18,結(jié)論,無癥狀預(yù)激，高危分層者建議射頻消融治療，以減少致命性心律失常的發(fā)生,2024/3/28,19,預(yù)激與猝死,預(yù)激猝死發(fā)生率低：Guize等，1/700/年Berkman等，1/1157/年 Milstein等，0/94/

13、年 Smith等，0/240/年 繼續(xù)隨訪中1/1000/年心臟猝死的病理資料表明，發(fā)生猝死的病人中，大多數(shù)同時(shí)有心臟結(jié)構(gòu)異常疾病,2024/3/28,20,,約12%發(fā)生猝死事件的預(yù)激患者事件前完全無癥狀，事件后，也只有20%有輕微癥狀約17%的無癥狀 WPW 中發(fā)現(xiàn)房顫時(shí)最短 RR間期短于250 ms.（ Milstein S. Electrophysiologic profile of asymptomatic

14、Wolff-Parkinson-White pattern. Am J Cardiol. 1986;57:1097-1100）,2024/3/28,21,旁道不應(yīng)期與猝死,SRR, 房顫中最短RR; FN,假陰性;FP,假陽性;TN, 真陰性;TP, 真陽性.敏感度, TP/(TP+FN) (95%); 特異度, TN/(TN+FP) (84%); 陽性預(yù)測值, TP/(TP+FP) (5.6%); 陰性預(yù)測值, TN/(FN+T

15、N) (99.9%).,,,Asymptomatic Wolff-Parkinson-White：Should We Intervene?Circulation 1989;80;1902-1905,10000例無癥狀預(yù)激患者，10年隨訪，猝死風(fēng)險(xiǎn)0.1%，短RR發(fā)生率17%,2024/3/28,22,非介入試驗(yàn)檢查是否對猝死風(fēng)險(xiǎn)評估有意義？,心電圖、動態(tài)心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)等間歇預(yù)激，或預(yù)激程度經(jīng)常不明顯提示不應(yīng)期長于250ms可能性

16、較大，發(fā)生房顫伴快心室率機(jī)會較低Wellens等，靜脈注射I類抗心律失常藥物可以使預(yù)激消失的提示旁道不應(yīng)期>270msFananapazir等提出相反意見，認(rèn)為I類抗心律失常藥物的劑量將明顯影響結(jié)果的判斷結(jié)論：無創(chuàng)檢查有意義，價(jià)值有限,2024/3/28,23,根據(jù)房顫中RR間期進(jìn)行的危險(xiǎn)分層建議1級：RR220ms---很可能危險(xiǎn)較少數(shù)猝死幸存者，RR間期在250-220ms間3級：RR間期>250m

17、s,300ms---可以忽略危險(xiǎn)存在可誘發(fā)的AVRT，多旁道，房顫時(shí)平均RR間期<360ms，均增加了1-2級危險(xiǎn)分層的風(fēng)險(xiǎn),Asymptomatic Wolff-Parkinson-White：Should We Intervene?Circulation 1989;80;1902-1905,2024/3/28,24,Usefulness of Invasive Electrophysiologic Testing to

18、 Stratify the Risk of Arrhythmic Events in Asymptomatic Patients With Wolff-Parkinson-White Pattern(J Am Coll Cardiol 2019;41:239–44),通過5年的隨訪，評價(jià)對無癥狀預(yù)激進(jìn)行介入心電生理檢查預(yù)測心律失常的價(jià)值212無癥狀預(yù)激患者，162例（115例不能誘發(fā)，47能誘發(fā)）進(jìn)行了第二次介入檢查,猝死可以是無

19、癥狀預(yù)激的首發(fā)癥狀,2024/3/28,25,,導(dǎo)管放置至少4根導(dǎo)管（右房、右室、希氏束、冠狀竇）刺激：心房、心室遞增刺激至最快的1:1傳導(dǎo)心房、心室的400、350ms的程序刺激測定旁道前傳不應(yīng)期誘發(fā)房顫：心房300ms、200ms、100ms刺激20秒，異丙腎1-4µg/min或阿托品0.02-0.004mg/kg，后重復(fù)刺激心動過速：持續(xù)1分鐘,2024/3/28,26,,電生理檢查分析的指標(biāo)預(yù)激程

20、度房顫中的心室率旁道不應(yīng)期、是否多旁道、旁道的位置隨診觀察是否心悸、虛弱（休息時(shí)乏力）、靜息時(shí)呼吸困難、勞力性呼吸困難、頭昏眼花、胸悶、視物模糊、暈厥等體檢12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時(shí)動態(tài)心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)/年5年后或有必要時(shí)進(jìn)行第二次介入電生理檢查,2024/3/28,27,結(jié)果,129 (60.8%)在隨訪末無癥狀33 (15.6%) 出現(xiàn)心動過速47(22.2%)拒絕了第二次介入電生理檢查，在隨訪末仍無癥狀,2024

21、/3/28,28,Age (yrs) 33.6±14.3Males, n (%) 105 (64.8)Multiple APs, n (%) 17 (10.4%)AERP of AP, ms (baseline) 275.2±33.8AERP of AP, ms (follow-up) 321.0±55.6AERP of AP after Is, ms (basel

22、ine) 246.1±30.5AERP of AP after Is, ms (follow-up) 290.2±56.1,,,162例無癥狀預(yù)激完成隨訪,未見到電生理指標(biāo)明顯改變,2024/3/28,29,Age (yrs) 38.1 (13.5) 24.3 (7.9) 0.0001*Males, n (%) 69 (59.1) 36 (76.6) NS?Multiple APs

23、, n (%) 1 (0.9) 16 (34.0) 0.0001?AP–AERP, ms (baseline) 285.2 (28.9) 248.2 (21.7) 0.0001*AP–AERP, ms (follow-up) 304.3 (42.1) 253.9 (25.4) 0.0001*AP–AERP after Is,ms (baseline)228.7 (29.0) 203.1

24、 (11.7) 0.0001*AP–AERP after Is,ms (follow-up)240.3 (39.5) 205.2 (13.1) 0.0001*,NoninduciblePatients(n 115),InduciblePatients(n 47),p Value,,,,162例無癥狀預(yù)激電生理指標(biāo)分析,2024/3/28,30,Age (yrs) 37.1 (13.4) 20.

25、1 (8.6) 0.0001*Males, n (%) 81 (62.8) 24 (72.7) NS?Multiple APs, n (%) 1 (0.8) 16 (48.5) 0.0001?AERP of AP, ms (baseline) 283.6 (29.9) 246.6 (27.5) 0.0001*AERP of AP, ms (follow-up) 337.7 (47.5) 24

26、9.1 (32.6) 0.0001*AERP of AP after Is, 224.9 (28.6) 203.1 (12.6) 0.0001*ms (baseline)AERP of AP after Is, 237.0 (38.7) 203.0 (14.0) 0.0001*ms (follow-up),Arrhythmic Events,p Value,No(n 129),Yes(n 33),

27、,,,,162例無癥狀預(yù)激電生理指標(biāo)分析,2024/3/28,31,Characteristics Patient 1 Patient 2 Patient 3Age (yrs) 25 21 22Gender M F MLocation of AP LFW+RFW LFW+PS LFW+PSAERP of AP, ms (baseline) 250 230 220AE

28、RP of AP, ms (follow-up) 240 200 190AERP of AP after Is, 200 190 200ms (baseline)AERP of AP after Is, 190 200 200ms (follow-up)Inducibility yes yes yess-AVRT cycle length, 250260 250m

29、s (baseline)s-AVRT cycle length, 260 250 250ms (follow-up)SPRR interval, ms (baseline) 230 230 220SPRR interval, ms (follow-up) 220 200 190HR during s-AF (beats/min) 292 289 305Follow-up (month

30、s) 31 20 25,,,,3例出現(xiàn)室顫的病例分析,2024/3/28,32,Kaplan-Meier 生存曲線分析是否誘發(fā)心動過速意義明顯不同111（115 不能誘發(fā)），18例（47例能誘發(fā)）未發(fā)生自發(fā)心動過速,2024/3/28,33,結(jié)論,無癥狀預(yù)激患者，心內(nèi)電生理檢查未誘發(fā)AVRT或房顫者，自發(fā)出現(xiàn)心動過速的風(fēng)險(xiǎn)低可誘發(fā)持續(xù)的預(yù)激性房顫伴有快心室率反應(yīng)，特別是多旁道者是猝死的高危患者導(dǎo)管消融治療將預(yù)防因此

31、發(fā)生的猝死,2024/3/28,34,對無癥狀預(yù)激的認(rèn)識,大多數(shù)無癥狀預(yù)激預(yù)后良好無癥狀預(yù)激可以首發(fā)猝死無癥狀預(yù)激在未來的時(shí)間內(nèi)可以出現(xiàn)心動過速目前的無創(chuàng)評價(jià)指標(biāo)有意義，但價(jià)值有限短RR間期、旁道前傳不穩(wěn)定介入電生理檢查可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)高?；颊吲缘啦粦?yīng)期短、多旁道射頻消融可以比較安全的解除無癥狀預(yù)激的危險(xiǎn)射頻消融有發(fā)生并發(fā)癥的可能,2024/3/28,35,尹*，女，20歲，5年前因其他疾病體檢發(fā)現(xiàn)，預(yù)激綜合癥，無癥狀,,

32、,2024/3/28,36,尹*，女，20歲，預(yù)激綜合癥，沒有進(jìn)行其他特殊檢查與治療,,,,,2024/3/28,37,尹*，女，20歲，預(yù)激綜合癥，多旁道房早誘發(fā) ART，前傳-左后間隔旁道；逆?zhèn)?右游離壁旁道,2024/3/28,38,心動過速反復(fù)發(fā)作，血液動力學(xué)不穩(wěn)定，成功進(jìn)行消融治療,問題：早期進(jìn)行消融治療？等待有心動過速發(fā)作后進(jìn)行消融？,2024/3/28,39,對無癥狀預(yù)激的患者應(yīng)采取的策略,建議：非常個(gè)體化策略，根