無癥狀成人心血管病危險評估

1、無癥狀成人心血管病危險評估中國專家共識,,目 錄,心腦血管事件：危及人類健康的首要問題 心血管病可防可控，重在預(yù)防 應(yīng)用傳統(tǒng)危險因素評估總體危險 心血管病家族史在危險評估中的價值 “新型”危險評估指標 心臟和血管無創(chuàng)檢測技術(shù),心腦血管事件 是全球首要死亡原因,,2002 年全球因各種原因死亡人數(shù)對比（萬人）,WHO統(tǒng)計數(shù)據(jù), http://www.who.int/en/,心腦血管事件

2、 是中國首要死亡原因,2002 年中國 因心臟病死亡人數(shù)為 70.3 萬人 因卒中死亡人數(shù)為 165.3 萬人,全球第 2,全球第 1,WHO統(tǒng)計數(shù)據(jù), http://www.who.int/en/,,觸目驚心的數(shù)字,,每15秒鐘就有一位中國人被心腦血管疾病奪去生命,每22秒鐘就有一位中國人因此失去工作能力,衛(wèi)生部副部長高強在2004北京國際心血管病論壇的講話,,目 錄,心腦血管事件：危及人類健康的

3、首要問題 心血管病可防可控，重在預(yù)防 應(yīng)用傳統(tǒng)危險因素評估總體危險 心血管病家族史在危險評估中的價值 “新型”危險評估指標 心臟和血管無創(chuàng)檢測技術(shù),心血管疾病可防可控90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測,---血脂異常 ---肥胖 ---吸煙 ---缺乏運動 ---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果 ---高血壓 ---緊張 堅持少量飲酒（保護因素）,,動脈粥樣硬化血栓形

4、成,10個心肌梗死，9個可被預(yù)測6個心肌梗死，5個可被預(yù)防,可防可控!!!,上醫(yī)醫(yī)未病之病 — 重在預(yù)防,本共識目標人群,沒有心血管病癥狀且未診斷心血管的病成年人，簡稱無癥狀成年人,目 錄,心腦血管事件：危及人類健康的首要問題 心血管病可防可控，重在預(yù)防 應(yīng)用傳統(tǒng)危險因素評估總體危險 心血管病家族史在危險評估中的價值 “新型”危險評估指標 心臟和血管無創(chuàng)檢測技術(shù),心血管病是多種危險因素共同作用的結(jié)果，而且心血管病的

5、危險也取決于同時具有的危險因素數(shù)目及其程度。 心血管病防治應(yīng)控制心血管病的總體危險（Global risk），即一段時間內(nèi)（通常為10年），某個體發(fā)生某類心血管事件的可能性。,傳統(tǒng)危險因素,性別年齡超重與肥胖吸煙血壓總膽固醇水平糖尿病,總體危險評估的具體方法,第一步：通過簡易查表法，根據(jù)個體危險因素評分（表1）第二步：根據(jù)總分查10年缺血性心血管病發(fā)病絕對危險（表2）第三步：根據(jù)年齡分組（表3）查同年齡人群的相對

6、危險,,,,舉 例,一個50歲的男性，血壓150/90 mmHg，體質(zhì)指數(shù)（BMI） 25 kg/m2，血清總膽固醇230 mg/dl，吸煙，無糖尿病。,評估步驟,第1步年齡50歲=3分，收縮壓150mmHg=2分，BMI 25kg/m2=1分，總膽固醇230mg/dl =1分，吸煙=2分，無糖尿病=0分。第2步：評分求和3+2+1+1+2+0=9分。第3步：查表9分對應(yīng)的10年發(fā)生缺血性心血管病的絕對危險為7.3％。 第4步：

7、根據(jù)年齡分組查得同年齡人群的平均危險為2.6％、最低危險為0.7％，其與同性別、年齡的人群進行比較，計算得出該個體的危險性是平均水平的2.8倍，是理想水平的10.4倍。 因此,該個體的總體危險評分為9分，未來10年發(fā)生缺血性心血管病的絕對危險為7.3％；該個體未來10年發(fā)生缺血性心血管病危險是其同性別、年齡人群平均水平的2.8倍，是其同性別、年齡人群理想水平的10.4倍。,,目 錄,心腦血管事件：危及人類健康的首要問

8、題 心血管病可防可控，重在預(yù)防 應(yīng)用傳統(tǒng)危險因素評估總體危險 心血管病家族史在危險評估中的價值 “新型”危險評估指標心臟和血管無創(chuàng)檢測技術(shù),心血管病家族史（Family history）是心血管病的獨立危險因素。具有早發(fā)冠心病家族史(男性一級親屬發(fā)病時<55歲，女性一級親屬發(fā)病時<65歲)的人，其發(fā)生冠心病的危險是無家族史的1.5～1.7倍。親緣關(guān)系越近，患病時間越早，親屬患冠心病的危險性也越高。建議：

9、對所有無癥狀成年人進行心血管病危險評估時，應(yīng)詳細了解其心血管病家族史，特別是冠心病和腦卒中，并建議有心血管病家族史者改善生活方式，糾正危險因素。,,目 錄,心腦血管事件：危及人類健康的首要問題 心血管病可防可控，重在預(yù)防 應(yīng)用傳統(tǒng)危險因素評估總體危險 心血管病家族史在危險評估中的價值 “新型”危險評估指標 心臟和血管無創(chuàng)檢測技術(shù),C-反應(yīng)蛋白,C-反應(yīng)蛋白（CRP）是一種非特異性的急性時相蛋白，正常情況下，血液中CR

10、P水平較低（<1mg/L），但在感染、損傷、缺血和壞死等情況下，血液中CRP水平可顯著升高。 炎癥反應(yīng)與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，一些炎癥標志物水平升高標志著心血管病發(fā)病危險增加。Meta分析顯示，CRP水平與冠心病事件正相關(guān)。CRP水平升高也與其他心血管病，如卒中、外周動脈疾病、心力衰竭、心房顫動、猝死以及全因死亡相關(guān)。,糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1C，HbA1C）不僅可用于診斷糖尿病和評估血糖控制

11、情況，近年來的研究也發(fā)現(xiàn)，HbA1C水平與心血管病危險相關(guān)。對于沒有確診為糖尿病的普通人群，HbA1C水平每升高1％，校正的冠心病患病危險增加40％。與包含傳統(tǒng)危險因素和空腹血糖的預(yù)測模型相比，包含HbA1C水平的預(yù)測模型可改善心血管病的預(yù)測能力、危險識別和危險分層。,尿微量白蛋白,尿微量白蛋白（MAU）是指尿中白蛋白輕度升高，尿常規(guī)中又未檢出蛋白尿的階段 。出現(xiàn)MAU表明了糖尿病和高血壓患者腎臟早期受損，也預(yù)示著腎臟和心血管

12、系統(tǒng)已發(fā)生了早期的病變。無論是否合并糖尿病，MAU水平均提示心血管病危險增加。傳統(tǒng)心血管危險因素與MAU水平相關(guān)。Meta分析發(fā)現(xiàn)，在校正傳統(tǒng)心血管病危險因素后，蛋白尿和冠心病危險存在量效關(guān)系。,同型半胱氨酸,同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸去甲基后形成的一種含硫氨基酸。血漿HCY水平升高是心血管病的獨立危險因素。高血壓和高HCY血癥可協(xié)同增加心血管事件危險。兩種情況并存時，心血管事件危險明顯增加。我國高血壓人群中，75%合并高血壓和

13、高Hcy血癥。,同型半胱氨酸,血漿HCY水平升高也是2型糖尿病患者大血管疾病的獨立危險因素。 在已出現(xiàn)腎臟、視網(wǎng)膜等血管并發(fā)癥的糖尿病患者中，HCY水平明顯升高。高HCY血癥也促進了糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。因此，了解糖尿病患者的HCY水平，有助于評估其預(yù)后。,其它,白細胞介素（IL）類利鈉肽載脂蛋白A1載脂蛋白B脂蛋白（α）光抑素C,目 錄,心腦血管事件：危及人類健康的首要問題 心血管病可防可控，重在預(yù)防

14、應(yīng)用傳統(tǒng)危險因素評估總體危險 心血管病家族史在危險評估中的價值 “新型”危險評估指標 心臟和血管無創(chuàng)檢測技術(shù),靜息心電圖,靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷心血管病不但簡易有效，還可預(yù)測無癥狀成年人的心血管事件和死亡。在無明顯疾病的年輕人群中，某些心電圖異?？深A(yù)測心臟性猝死。心電圖中的異常Q波可發(fā)現(xiàn)“無癥狀性”心肌梗死。心電圖上的左心室肥厚，提示心血管病危險增加,運動心電圖,運動心電圖負荷試驗不但可常用于診斷冠心病，其中一些特

15、殊發(fā)現(xiàn)也與今后的心血管事件和死亡率相關(guān)。運動耐量預(yù)測能力最強。隨運動負荷量的增加，血壓下降也預(yù)示著冠狀動脈病變或左冠狀動脈存在嚴重病變。運動時心率無明顯增快者不良事件增加，可能與心臟變時功能差有關(guān)。運動后，正常人的心率迅速減緩，是副交感神經(jīng)狀態(tài)正常的反應(yīng)，被稱作心臟復(fù)率。在大規(guī)模人群研究中，心臟復(fù)率異常與心血管事件和死亡相關(guān)。在心臟復(fù)率過程中若出現(xiàn)頻發(fā)心室異位激動，也反應(yīng)了副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，遠期死亡危險增加。,超聲心動圖,發(fā)現(xiàn)

16、左心室肥厚提示了高血壓的靶器官受損，超聲心動圖檢測左心室肥厚的敏感性優(yōu)于心電圖。病理性左心室肥厚與心血管病事件升高有關(guān)，左心室質(zhì)量指數(shù)每增長39 g/m2，心血管事件發(fā)生的危險將增加40％。但是，評估普通人群的心血管病危險時，沒有證據(jù)顯示超聲心動圖有獲益。因此，不建議應(yīng)用超聲心動圖預(yù)測不伴高血壓的無癥狀成年人的心血管事件。,超聲檢測頸動脈內(nèi)中膜厚度,頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）是反映動脈粥樣硬化程度的重要指標。頸動脈IMT可獨立預(yù)測中年

17、及老年患者未來缺血性冠心病事件和卒中。頸動脈IMT與冠心病事件的危險正相關(guān)。動脈粥樣硬化斑塊與冠心病事件危險的相關(guān)性更強，無論頸動脈IMT程度如何，測量頸動脈IMT（包括IMT和頸動脈斑塊），會增加傳統(tǒng)危險因素對心血管事件的預(yù)測價值。,上臂/外周動脈血流介導(dǎo)的血管舒張功能,外周動脈血流介導(dǎo)的血管舒張功能（FMD）檢測，是一種通過超聲技術(shù)來測量內(nèi)皮功能的無創(chuàng)方法。 FMD與傳統(tǒng)的心血管危險因素相關(guān)。存在的危險因素較多，F(xiàn)MD異常的

18、可能性也就更大。,動脈彈性,動脈粥樣硬化導(dǎo)致動脈僵硬度增加，動脈彈性下降。檢測動脈彈性常用脈搏波傳導(dǎo)速度（Pulse Wave Velocity，PWV）和脈搏波分析[如主動脈反射波增強指數(shù)（Augmentation Index，AI）],動脈彈性,脈搏波傳導(dǎo)速度PWV 是反映動脈彈性變化的早期敏感指標。PWV升高提示動脈硬度增加。研究顯示，PWV異常是心血管事件的獨立危險因素，與患者整體心血管危險密切相關(guān)。主動脈反射波增強指數(shù)

19、AI 可定量反映整個動脈系統(tǒng)的總體彈性，能較敏感的顯示因大小動脈彈性改變引起的壓力波反射狀況。研究顯示，AI是心血管病事件發(fā)生和死亡的獨立預(yù)測因素。,踝臂指數(shù),踝臂指數(shù)(Ankle-brachial Index，ABI)是指脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值。 ABI檢測可用于下肢動脈疾病的診斷，有助于評估患者的預(yù)后。許多流行病學(xué)研究已經(jīng)證實，對于無癥狀成年人， ABI異常和心血管事件相關(guān)。研究表明，ABI附加的預(yù)測價

20、值高于美國弗雷明翰危險評分（Framingham risk score，F(xiàn)RS）,,核素心肌灌注顯像,核素心肌灌注顯像（MPI）是利用單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）技術(shù)，對心肌血流灌注狀態(tài)及心肌細胞活性進行檢測和評價。MPI可用于提示心肌缺血患者的癥狀評估、已確診冠心病患者的預(yù)后判斷。 對于合并糖尿病的無癥狀人群，使用MPI進行危險分層意義更大。對于中到較高危險程度的無癥狀人群，應(yīng)用負荷MPI進

21、行危險評估具有重要價值。,計算機斷層掃描檢測冠狀動脈鈣化,冠狀動脈鈣化（CAC），與冠狀動脈粥樣硬化病變嚴重程度和斑塊負荷相關(guān)。雖鈣化并不意味著狹窄，但前瞻性研究證實，CAC是預(yù)測心血管事件的獨立危險因素。大量研究顯示，CAC對心血管事件的預(yù)測能力超過了傳統(tǒng)危險因素。,冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影 （CCTA）,多項研究顯示，CCTA在檢測動脈粥樣硬化方面，與冠狀動脈造影相比，敏感性和特異性為85％～95％，特別是陰性預(yù)測值較高（

22、98％）。但是，CCTA需要至少64排的CT掃描器和專業(yè)的分析軟件。與冠狀動脈造影相比，CCTA在時間和空間分辨率上也有待于完善。,其它,磁共振成像檢測冠狀動脈斑塊負荷超聲心動圖 用于評估無癥狀人群的心血管病危險還沒有證據(jù)。,總結(jié),一、對所有無癥狀成年人，評估心血管病危險時： 1. 應(yīng)該根據(jù)傳統(tǒng)的心血管病危險因素（包括年齡、性別、超重與肥胖、吸煙、血壓、總膽固醇水平和糖尿病等），采用本共識推薦的總體危險評估方法，為受檢者

23、進行總體危險評估。 2. 根據(jù)總體危險評分結(jié)果，可以將受檢者分為：低度危險（缺血性心血管病10年發(fā)病危險＜10％）、中度危險（缺血性心血管病10年發(fā)病危險10％-20％）和高度危險（缺血性心血管病10年發(fā)病危險＞20％）。 3. 應(yīng)當詳細了解受檢者的心血管病家族史，特別是冠心病和腦卒中。 4. 如有必要，可以檢測糖化血紅蛋白(HbA1C)。 5. 如有必要，可以進行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。,總結(jié),二、對低到中度危險（缺血

24、性心血管病10年發(fā)病危險6％-10％）的無癥狀成年人，評估心血管病危險時：如有必要，可應(yīng)用計算機斷層掃描（CT）進行冠狀動脈鈣化（CAC）測量。,總結(jié),三、對中度危險的無癥狀成年人，評估心血管病危險時： 1. ≤50歲男性或≤60歲女性，如有必要，可以進行C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平檢測。 2. 無高血壓或糖尿病者，如有必要，可以檢測尿微量白蛋白（MAU）。 3. 如有必要，可以進行運動心電圖檢查。 4. 應(yīng)采用超聲技術(shù)測

25、量頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）。 5. 應(yīng)進行踝-臂指數(shù)(ABI)檢測。 6. 可應(yīng)用CT技術(shù)進行CAC測量。,總結(jié),四、對于合并糖尿病或有冠心病家族史，或之前危險評估明確提示冠心病危險為高度危險（例如CAC積分≥400）的無癥狀成年人，評估心血管病危險時：可采用負荷核素心肌灌注顯像（MPI）作為其心血管危險評估的較高級檢查方法。,總結(jié),五、其他情況： 1. 對無癥狀成年人進行心血管病危險評估時，對于滿足下列所有條件的人群測定

26、CRP水平： ● ≥50歲的男性或≥60歲的女性，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）低于130 mg/dL（3.36 mmol/L）； ●未接受降脂、激素替代或免疫抑制劑治療； ●無糖尿病、慢性腎臟病或嚴重感染。,2. 對于有高血壓或糖尿病的無癥狀成人，評估心血管病危險時，應(yīng)檢測MAU。 3. 對于有高血壓的無癥狀成人，評估心血管病危險時，應(yīng)進行血漿同型半胱氨酸(HCY)水平檢測。 4. 對于有糖尿?。ú?/p>