腫瘤溶解綜合癥

1、腫瘤溶解綜合征 診斷和治療進(jìn)展,,,,,腫瘤溶解綜合征,定義發(fā)生率病理生理機(jī)制診斷預(yù)防治療尿酸氧化酶的應(yīng)用,腫瘤溶解綜合征,上世紀(jì)50-60年代初，引進(jìn)了細(xì)胞毒化療藥物治療腫瘤和惡性血液病后，人們觀察到某些腫瘤化療后會(huì)馬上出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂。主要發(fā)生在白血病和淋巴瘤。,腫瘤溶解綜合征 （Tumor lysis syndrome，TLS）,定義： 惡性腫瘤患者經(jīng)細(xì)胞毒治療后，隨著腫瘤細(xì)胞崩解所

2、發(fā)生的代謝紊亂。,病理生理機(jī)制,易發(fā)生腫瘤崩解的腫瘤必須具備以下條件： 高增殖比率 高腫瘤負(fù)荷 化療高度敏感 治療前可自發(fā)崩解，但最常見(jiàn)是發(fā)生在治療后5天之內(nèi)。,,,,,腫瘤溶解綜合征的發(fā)生率,常發(fā)生在以下腫瘤：1、淋巴瘤 伯基特和淋巴母多見(jiàn)。 回顧性分析102例高危淋巴瘤，TLS發(fā)生率 高達(dá)42%，有明顯臨床重要性為6%。,,,腫瘤

3、溶解綜合征的發(fā)生率,2、血液病 最常見(jiàn)是急性淋巴細(xì)胞白血病。 偶然發(fā)生在慢性淋巴細(xì)胞白血病、 急性髓性白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、 多發(fā)性骨髓瘤和漿細(xì)胞瘤。3、實(shí)體瘤 較少見(jiàn)，偶有報(bào)道可發(fā)生在轉(zhuǎn)移性乳腺癌、 小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和睪丸癌。,,,病理生理機(jī)制,惡性腫瘤細(xì)胞 迅速破壞，細(xì)胞內(nèi)離子，核酸，蛋白質(zhì)和代謝產(chǎn)物突然釋放到細(xì)胞外，打亂體內(nèi)正常平衡機(jī)制， 高尿酸血癥 高鉀血癥 高磷酸血癥

4、 低鈣血癥 低鎂血癥 尿毒癥 腎功能衰竭 死亡,,,,,高尿酸血癥,正常尿酸代謝： 嘌呤--次黃嘌呤--黃嘌呤--尿酸--腎臟排出 正常情況下：每天500mg尿酸通過(guò)腎臟排出。 尿酸PH為5.4-5.7 難溶于水 血液生理PH（7.4）情況下, 99%以上正常濃度的尿酸 以離子形式存在.,高尿酸血癥,TLS所致高尿酸血癥（≥476μmol/L） 腫瘤細(xì)胞突然迅速溶解，大量的核酸分解，超過(guò)腎臟排

5、泄能力,酸性PH，尿酸在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶，導(dǎo)致腎小管腔內(nèi)阻塞，繼發(fā)急性腎功能衰竭。,高磷酸血癥,腫瘤細(xì)胞本身有機(jī)和無(wú)機(jī)磷酸物質(zhì)比正常細(xì)胞高達(dá)4倍以上。當(dāng)腫瘤細(xì)胞突然迅速破壞，大量細(xì)胞內(nèi)含磷物質(zhì)釋放，超過(guò)腎臟排泄和重吸收功能。導(dǎo)致高磷酸血癥。 腎小管內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶等所致的腎功能不全，加重高磷酸血癥。磷酸鈣沉積在腎小管后可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。,,,,高鉀血癥,高鉀血癥是TLS威脅生命的并發(fā)癥。 腫瘤細(xì)胞突然迅速破壞，大量細(xì)胞

6、內(nèi)鉀釋放，超過(guò)腎臟的排泄能力；腎功能衰竭和部分醫(yī)源性補(bǔ)鉀加重高鉀血癥。血清鉀的迅速升高可導(dǎo)致心律失常和突然死亡,,低鈣血癥,低鈣血癥是由于高磷血癥和磷酸鈣結(jié)晶沉積在腎小管所致。 在鈣磷乘積超過(guò)70，存在系統(tǒng)性低鈣血癥繼發(fā)的磷酸鈣沉積在腎臟和其他組織的危險(xiǎn)。 低白蛋白偶爾可提示低鈣血癥，在低白蛋白血癥的情況下，應(yīng)該檢測(cè)離子鈣水平?jīng)Q定是否存在真正的低鈣血癥。,尿毒癥,尿毒癥繼發(fā)于腫瘤崩解的多種機(jī)制。1、

7、繼發(fā)于高尿酸血癥形成的腎小管的尿酸鹽 結(jié)晶是最常見(jiàn)的原因。2、磷酸鈣沉積、腫瘤腎臟浸潤(rùn)、腫瘤相關(guān)的 尿路梗阻、尿路相關(guān)的腎毒性和/或急性敗 血癥。,腫瘤溶解綜合癥相關(guān)的腎功能衰竭 急性尿酸性腎病 磷酸性腎病 黃嘌呤腎病鉀 ++ + +尿酸鹽 ++

8、 + +磷酸鹽 + ++ +造成因素 酸尿 鹼尿 別嘌呤醇發(fā)病時(shí)間 治療開(kāi)始前后 治療后48小時(shí) 別嘌呤醇治療開(kāi)始后預(yù)防 水化 水化 水化 鹼化 別嘌呤醇,,

9、,,,,,,診斷,實(shí)驗(yàn)室診斷： 化療前3天內(nèi)或化療后7天內(nèi)，出現(xiàn)以下任何兩項(xiàng)或更多異常。,診斷,臨床診斷： 化療前3天內(nèi)或化療后7天內(nèi)，出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)或更多異常。,,臨床表現(xiàn),一般臨床表現(xiàn)： 惡心、嘔吐、嗜睡、水腫、液體過(guò)剩、充血性心力衰竭、心律失常、抽搐、肌肉痛性痙攣、手足搐搦、昏厥和突然死亡。 臨床表現(xiàn)可在化療前出現(xiàn)，但更常見(jiàn)是在細(xì)胞毒藥物化療后12-72小時(shí)內(nèi)發(fā)生。,腫瘤溶解綜合癥電解質(zhì)

10、紊亂的特點(diǎn),1、高尿酸血癥 – 尿酸鹽結(jié)晶腎小管腔內(nèi)沉積堵塞、 少尿無(wú)尿、繼發(fā)急性腎功能衰竭。 2、高鉀血癥 --- 心律失常，死亡 3、高磷酸鹽血癥 – 腎臟沉積、少尿無(wú)尿 4、低鈣血癥 -- 手足抽搐、肌肉酸痛、強(qiáng)直 5、低鎂血癥 --- 肌肉興奮性增加，抽搐。,腫瘤溶解綜合征的預(yù)防,一、預(yù)防或減輕TLS發(fā)生的嚴(yán)重程度1、判斷是否為高?；颊摺?腫瘤類(lèi)型、腫瘤負(fù)荷、血清尿酸

11、水平、 LDH水平、腎功能等指標(biāo)。2、馬上建立靜脈通道（靜脈插管）3、別嘌呤醇口服,腫瘤溶解綜合征的預(yù)防,4、積極水化、利尿 補(bǔ)液:3000ml/m2/d;≤10kg, 200ml/kg/d （腎功能不全，少尿患者除外）。 需保持高尿量：＞100ml/m2/h。 利尿:甘露醇(0.5mg/kg) 或速尿1mg/kg,嚴(yán)重尿少:2-4mg/kg 維持尿比重≤1.0

12、10,腫瘤溶解綜合征的預(yù)防,5、堿化 靜脈補(bǔ)堿，每次尿驗(yàn)PH，維持尿PH＞7。 堿性尿(尿PH＞6.5)促進(jìn)尿酸溶解。 PH ＞7.5,尿酸達(dá)到最大的溶解。注意 尿PH＞6.5，黃嘌呤和次黃嘌呤溶解下降， 產(chǎn)生嘌呤結(jié)晶（別嘌呤醇治療期間）， 黃嘌呤阻塞性尿路病變。 過(guò)度堿化導(dǎo)致代謝性堿中毒,腫瘤溶解綜合征的預(yù)防,5、延遲化療或小劑量化療？ 急淋和淋巴母：口服強(qiáng)的松。 伯基特淋巴瘤：CTX（

13、200mg/m2）+ 強(qiáng)的松 急性髓性白血病： 口服羥基脲。6、高白細(xì)胞血癥＞30萬(wàn)，白細(xì)胞分離后隨即小劑 量化療。7、 在血液腫瘤中心或ICU中進(jìn)行治療。,,,腫瘤溶解綜合征的治療,二、腫瘤崩解發(fā)生后的處理 腫瘤崩解發(fā)生時(shí)，應(yīng)按急癥處理，爭(zhēng)分奪秒。處理不恰當(dāng)，病人可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。死亡率為14-25%。 高尿量很少發(fā)生高鉀血癥 事實(shí)上尿量是治療腫瘤崩解綜合癥的關(guān)鍵,腫瘤溶解綜合征的治療,

14、1、保持高尿量 尿少主要矛盾是尿酸堵塞腎小管所致少尿無(wú)尿，必須使尿PH達(dá)到7，PH7時(shí)尿酸溶解度是PH5時(shí)的10-12倍。 靜脈補(bǔ)鹼，盡快糾正酸中毒，補(bǔ)液利尿。 有尿就有希望。然而，不能過(guò)度補(bǔ)鹼。否則導(dǎo)致磷酸鹽腎病和黃嘌呤腎病。,腫瘤溶解綜合征的治療,2、處理電解質(zhì)紊亂,腫瘤溶解綜合征的治療,3、合并大量胸腹水處理 靜脈或淋巴管阻塞，或兩者皆有，引起液體向第三間隙聚集的傾向，包括嚴(yán)重的積液（腹腔和胸腔積液）

15、或肢體水腫。對(duì)于這種病人給予強(qiáng)有力的水化，會(huì)使體重增加而尿量減少，問(wèn)題更加復(fù)雜化。 處理：謹(jǐn)慎使用利尿劑，仔細(xì)檢測(cè)中心靜脈壓，如不能維持預(yù)計(jì)的尿量，馬上血液透析。,腫瘤溶解綜合征的治療,4、血液透析 經(jīng)上述處理仍無(wú)尿，馬上血透。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及早處理腫瘤溶解綜合癥， 有力的利尿和堿化，大部分病人不需要血透。,腫瘤溶解綜合征的治療,血透適應(yīng)征：1、難以控制的高磷血癥、高鉀血癥、高尿酸血癥、 低鈣血癥、水容量

16、過(guò)多、高血壓、嚴(yán)重酸中毒、伴有中樞系統(tǒng)毒性的嚴(yán)重尿毒癥。2、尿酸清除，血液透析優(yōu)于腹膜透析，腹膜透析優(yōu)于血濾。,病例分析,女，16歲 Burkitt’s lymphoma ⅣB期腫瘤侵犯部位： 雙乳腺、縱隔、肝臟、脾、盆腔、腹部、外陰、 骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、大量胸水。雙肺炎癥。LDH 1963u/L，UA：808umol/LWBC 6.8×109/L,Hb 46g/L, Pt 23 ×109

17、/L（輸血糾正貧血）,病例分析,治療: 輸血糾正貧血 別嘌呤醇口服 胸水引流 補(bǔ)液: 3000ml/m2, 尿量 ＞3000ml 堿化:尿PH 7 利尿：速尿進(jìn)展: 右上眼瞼下垂。乳腺腫塊進(jìn)行性增大,病例分析,小劑量化療： 第1天: Prednision 20mg Bid 第2天: VCR 2mg iv， Dexamethason 7.5mg 第3天: D

18、examethason 3.5mg,病例分析,第3天開(kāi)始出現(xiàn)腫瘤崩解癥狀：雙手抽搐、水腫、尿量減少、胸水增多電解質(zhì)紊亂： 低鈉、低氯、低鈣、低鎂、高磷、高鉀 BUN升高、Cr 升高、乳酸血癥。 隨后出現(xiàn)低氧血癥、失代償性代謝性堿中毒。肺炎、心衰、呼吸功能衰竭、腎衰。,病例分析,呼吸困難、雙肺大量濕羅音、血氧飽和度進(jìn)行性下降。雙肺炎癥加重。病情進(jìn)行性加重，昏迷。積極搶救，加強(qiáng)利尿，強(qiáng)心治療，加強(qiáng)抗感染治療。減

19、少補(bǔ)液，停止補(bǔ)堿，補(bǔ)鈉。上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。,病例分析,血鉀，血磷、肌苷、尿素氮進(jìn)行性升高：K：6.37mmol/L, P: 7.88 37mmol/LCr: 693 mmol/L, BUN: 40mmol/L 速尿: 160mg/d 尿量大約1300ml左右。 血壓升高。,病例分析,經(jīng)搶救后，呼吸心衰改善, 撤呼吸機(jī)后馬上血透。腫瘤溶解發(fā)生后的第6天，進(jìn)行血透。共4次?；颊唠娊赓|(zhì)、腎功能逐漸恢復(fù)正常。腫瘤完