甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)介入治療杭州排

1、,超聲引導(dǎo)甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)介入治療,深圳市第二人民醫(yī)院 超聲科李征毅 劉偉宗,概 述,隨著頸部超聲檢查的推行，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率顯著增高，其中囊實性結(jié)節(jié)所占比例大，體積較大時，易出現(xiàn)壓迫癥狀。既往除外科手術(shù)外，超聲引導(dǎo)下穿刺抽液藥物硬化治療憑借創(chuàng)傷小、見效快、安全性高等特點亦有較廣泛應(yīng)用。,近年隨著甲狀腺熱消融技術(shù)的開展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺熱消融治療已成為甲狀腺外科領(lǐng)域的新熱點，在甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療中獲得了較為滿意的療效。

2、,概 述,,化學(xué)消融,熱消融,聯(lián)合消融,消融的發(fā)展,①超聲檢查顯示為單發(fā)囊實性結(jié)節(jié)， 邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，聲像圖評估無毛刺、鈣化、縱橫比異常等惡性征象者；②甲狀腺結(jié)節(jié)體積>5 ml 者(體積=πabc／6，a為結(jié)節(jié)的最大徑，b和c分別為互相垂直且垂直于a的另外兩條徑) 。,納入標準,,③術(shù)前均對結(jié)節(jié)內(nèi)囊性及實性部分行甲狀腺細針穿刺活檢，診斷均為良性；④有壓迫癥狀、外觀問題或心理負擔而主動要求治療者。,納入標準,①重大心腦血

3、管疾病、凝血功能異常；對側(cè)聲帶功能不全者。②甲狀腺良性結(jié)節(jié)，體積<5 ml者；③細針穿刺活檢證實為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫但超聲檢查顯示有惡性征象者(邊界、縱橫比、砂礫樣鈣化等)；④曾有頸部手術(shù)史或放療史者。,排除標準,①病史：手術(shù)史、藥物使用、經(jīng)期、過敏史；②實驗室檢查，喉鏡，影像學(xué)檢查，心電圖等；③術(shù)前談話及各種藥物器材的術(shù)前準備；,術(shù)前準備,藥物消融,術(shù)中患者取仰臥位，利多卡因局麻。調(diào)整穿刺針的方向和部位，抽出囊液剩留0.5

4、～1 ml，換含聚桂醇注射器在囊內(nèi)多個方向反復(fù)沖洗置換囊液，更換聚桂醇注射器，直至沖洗液顏色變清亮，最后囊內(nèi)保留約為抽出液1/10～1/3的聚桂醇。,藥物消融,病例a1,病例a2,病例a3,病例a4,熱消融,術(shù)中患者取仰臥位，術(shù)前超聲造影，利多卡因稀釋液局麻甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙；甲狀腺外包膜與頸動脈間隙及甲狀腺后包膜與食管間隙、后包膜與喉返神經(jīng)走行區(qū)域均使用生理鹽水作為隔離液。盡量抽出囊液，使用微波針移動消融病灶，消融后再次超聲造

5、影評估消融效果。,熱消融,病例b1,病例b1,病例b2,病例b3,病例b3,病例b4,聯(lián)合消融,1、聚桂醇硬化治療后即刻進行微波消融治療。2、先進行聚桂醇硬化治療，1或2周后行微波消融治療。,聯(lián)合消融,病例c1,病例a4,病例a4,病例c2,病例c2,介入放射學(xué)會（SIR）并發(fā)癥分級系統(tǒng)輕微并發(fā)癥A.無需治療，無不良后果B.簡單治療，無不良后果；包括收住院觀察嚴重并發(fā)癥C.需必要治療，住院時間較短（＜48h）D.有重要治療

6、，非計劃性的提高護理級別，延長住院時間>48hE.永久性后遺癥F.死亡,并發(fā)癥,常見并發(fā)癥：術(shù)中及術(shù)后的出血、疼痛、術(shù)后發(fā)熱、甲狀腺功能異常及聲音嘶啞等。處理：對癥治療，激素沖擊治療。,并發(fā)癥和處理,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后即刻超聲（造影）檢查；分別于術(shù)后3、6及12個月對患者進行隨訪，影像學(xué)與實驗室檢查。癥狀改善情況，相應(yīng)并發(fā)癥及其治療恢復(fù)情況。,隨訪及療效評價,張燕等，中華超聲影像學(xué)雜志，2016,聚桂醇硬化治療簡便易行

7、，費用低、經(jīng)濟負擔小。但病例需有所選擇，實質(zhì)成分較多及囊性結(jié)構(gòu)復(fù)雜者效果較差。,優(yōu)缺點,由于藥物的彌散受到甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部纖維分隔、組織致密度等影響，對于較大結(jié)節(jié)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜結(jié)節(jié)存在彌散不均、硬化程度不一致的缺陷，此外，藥物流向受控性較差。容易向結(jié)節(jié)周圍滲漏導(dǎo)致化學(xué)性粘連。,優(yōu)缺點,直接熱消融者術(shù)后出現(xiàn)消融不完全，究其原因，可能由于囊性部分較為粘稠，熱消融時凝固成團并附于消融針，且囊壁部分受各種因素影響，皺褶處存在消融不全。,優(yōu)缺點,

8、結(jié)節(jié)較大，其實性部分>10 ml，消融較難一次性完成， 由于實性部分形態(tài)不規(guī)則且活動性相對增大，需要多次退針繼續(xù)消融等，消融后消融部分聲像圖呈現(xiàn)為高回聲，一定程度上掩蓋了原有結(jié)節(jié)的邊界和消融范圍，對之后的消融產(chǎn)生干擾，故當體積>10 ml 時，體積越大消融滅活率越低。,優(yōu)缺點,液體隔離法是防止熱損傷、防止針刺傷極其重要的措施避免暴力進針，必要時可帶熱進針阻斷血流后消融法是減少富血供、富膠質(zhì)、質(zhì)地松軟濾泡性結(jié)節(jié)消融中出血有

9、效方法有效使用CDFI/CEUS觀察，可以及時發(fā)現(xiàn)消融不到位的區(qū)域，指導(dǎo)徹底消融,心得,5.阻斷血流后粗針活檢法是減少富血供結(jié)節(jié)穿刺活檢出血的有效方法6.應(yīng)該正規(guī)手術(shù)室或者配置有消毒設(shè)施的介入治療室內(nèi)進行。7.局部麻醉為主，注意控制利多卡因總量；視具體情況使用鎮(zhèn)靜等措施8.麻醉管理，處置突發(fā)事件,心得,鑒于聚桂醇消融無需特殊儀器、經(jīng)濟等優(yōu)點，對于體積＜30 ml 或囊實性比例＞50％的囊實性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，可首選聚桂醇消融；而對