非實性肺結(jié)節(jié)處理建議

1、Fleischner Society,Felix Fleischner, MD 1893年生于維也納； 1919年畢業(yè)于維也納大學(xué)醫(yī)學(xué)院； 1919~1932年，在Wilhelminen Hospital 工作； 1932年起，Vienna Children’s Hospital 放射學(xué)主任； 1938年前往美國，在Massachusetts General Hospital (MGH) 做了2年見

2、習(xí)醫(yī)生，以及2年開業(yè)醫(yī)生； 1942年，Boston’s Beth Israel Hospital 全職放射科醫(yī)生； 1945年，Boston’s Beth Israel Hospital 放射科主任，直至1960年退休；主要業(yè)績： 1950年，被聘為Harvard Medical School 教授； 主要致力于應(yīng)用胸部X-攝片對肺部疾病的診斷和發(fā)病機(jī)制的研究，共發(fā)表251篇論文（歐洲：87篇；美國

3、：164篇）； 退休后，作為顧問會診醫(yī)生服務(wù)于Boston多家醫(yī)院并擔(dān)任國際級講師；,Fleischner Society,1969年11月，由8位醫(yī)生發(fā)起成立的一個以X-ray影像診斷為主要工具研究胸部疾病的學(xué)會組織；Dr Fleischner 受邀參加，但他在學(xué)會成立3個月前游泳時死于心臟病發(fā)作；為了紀(jì)念他，發(fā)起者決定該學(xué)會命名為Fleischner Society；學(xué)會的目的：更好地理解胸部疾?。话l(fā)展胸部放射學(xué)技術(shù)和

4、 學(xué)科；刺激教學(xué)和科研的全面發(fā)展；學(xué)會的目標(biāo)：面向有志于胸部疾?。òㄕＨ耍┭芯康?醫(yī)生和科學(xué)家的非盈利性教育和國際化學(xué)會 組織；學(xué)會的規(guī)則：僅接受受到邀請的會員（65名成員的小型學(xué) 會）；成員必須是接受了嚴(yán)格的包括成人

5、及兒 科的肺病學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、麻醉學(xué)和外科 學(xué)訓(xùn)練的專科醫(yī)生；,Fleischner Society,主要工作：（1）Fleischner畢業(yè)后教育課程： 面向有志于胸部疾病研究的醫(yī)生提供個性化的訓(xùn)練課程； （每年在美國的東、西海岸交替舉辦以及英國、法國、希臘和日本開設(shè)）（2）是“世界胸部影像學(xué)

6、術(shù)會議”的協(xié)同贊助者；（3）面向個人開業(yè)醫(yī)生舉辦短期的分組討論式的胸部疾病研討班；（4）迄今為止，學(xué)會成員發(fā)表有關(guān)胸部疾病的論文數(shù)百篇；,最大成就：該學(xué)會在所主辦的“J Thorac Imaging”上發(fā)表的幾個指導(dǎo)性文件被采用為”chest imaging“的行業(yè)指南；,Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules Detected

7、at CT: A Statement from the Fleischner SocietyRadiology, 2013, 266 (1): 304-317.,建議的背景,2005年Fleischner Society提出并出版了肺小結(jié)節(jié)的處理建議，并被廣泛應(yīng)用最大缺陷：未考慮非實性肺結(jié)節(jié)（單發(fā) or 多發(fā)）周圍型肺腺癌是最常見的肺癌類型，約占整個肺腫瘤的30~35%，且有證據(jù)表明該比例還在不斷增加最近一些學(xué)者提出了一些有

8、關(guān)“非實性肺結(jié)節(jié)”處理的建議，但各建議間尚存在許多爭議，沒有一個能夠成為解讀或處理這種病變的標(biāo)準(zhǔn)化建議Fleischner Society為了補充2005年建議的不足，在已有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提出針對“非實性肺結(jié)節(jié)” 的處理建議，使其成為一個完整的針對“肺結(jié)節(jié)”的處理指南,建議涉及的內(nèi)容,考慮到已有相關(guān)建議所存在的爭議，本建議綜合考慮了以下內(nèi)容：（1）“非實性肺結(jié)節(jié)”病灶的定義和描述術(shù)語（2）病灶測量方法的差異和定義生長間期 （3）

9、X-CT和18FDG-PET影像特征描述（4）取得確定性病理學(xué)診斷的相關(guān)影響因素（肺臟 活檢和肺臟切除術(shù)）（5）IASLC、ATS以及ERS提出的周圍型肺腺 癌的最新分類法（6）其他：肺癌TNM分期的最新內(nèi)容、全國性肺 癌篩查試驗的初步結(jié)果,Terminology,描述“肺結(jié)節(jié)”CT影像表現(xiàn)的術(shù)語包括：描述“肺結(jié)節(jié)”病灶的透亮度；

10、描述貫穿正常肺實質(zhì)結(jié)構(gòu)的氣道和脈管；典型的“結(jié)節(jié)”透亮度表現(xiàn)——“ground glass”： 包括：ground-glass opacity (GGO) ground-glass nodule (GGN)本建議： “pure GGN”——優(yōu)先、最精確的表達(dá)術(shù)語 “part-solid GGNs”——磨玻璃+實性成份 “subsolid” nodule

11、s——“pure GGN”+ “part-solid GGNs”,IASLC/ATS/ERS Classification of Lung Adenocarcinoma,,根據(jù)手術(shù)標(biāo)本：(1)廢除了“肺泡細(xì)胞癌”和“混合亞型 肺腺癌”2個用語；(2)癌前病變： AAH、AIS (原位癌)(3)惡性病灶： 低侵襲性肺腺癌 (MIA) 侵襲性肺腺癌： 增加了微

12、乳頭狀為主型 侵襲性粘液腺癌：獨立亞型(4)預(yù)后：A. AIS和MIA完整外科切除的5 年無瘤生 存率接近100%B. 侵襲性肺腺癌: 3個等級, 肺腺癌亞型a. 不良: 實性微乳頭狀腺癌 or 侵襲性粘 液腺癌 or 膠樣腺癌b. 中等: 乳頭狀 or 腺泡樣腺癌c. 良好: 非粘液性、鱗片狀生長為主的,IASLC/ATS/ERS分類法： 病理學(xué)分類法，強調(diào)病理學(xué)亞

13、型分類進(jìn)展 缺乏與CT影像的關(guān)聯(lián)性描述 早于CT分類方法， 始于1995年日本學(xué)者Noguchi M關(guān)于肺腺癌的病理學(xué)分類描述，存在歷史延續(xù)性,Fleischner Society建議內(nèi)容,★建議-1：單發(fā)的、pure-GGNs、≤5mm的病灶 ——不需要連續(xù)的CT隨訪即使這些病灶可能是一些偶然發(fā)現(xiàn)的“腺瘤樣過度增生”病灶，也沒必要建議進(jìn)行長

14、期的連續(xù)CT隨訪，其理由是：（1）即使報道說AAH－腺癌存在一定的聯(lián)系，但是并沒有證據(jù)表明AAH一定會發(fā)展為腺癌；而且即便偶然發(fā)現(xiàn)AAH最終發(fā)展成了侵襲性腺癌，但是這些病灶通常在隨訪的數(shù)年里表現(xiàn)得比較穩(wěn)定、生長緩慢；（2）實踐證明，即使較大的pure-GGNs病灶的平均倍增時間亦超過3-5年，因此在短期內(nèi)檢測出病灶體積的增加是較困難的；（3）目前能夠精確測定≤5mm的病灶的技術(shù)是有限的，據(jù)此得出的腫瘤生長間期的精度（評價者內(nèi) or

15、 評價者間）存在一定的偏差；（4）結(jié)果：對此類病灶進(jìn)行連續(xù)CT隨訪，只會在不斷增加醫(yī)療支出的同時、得到一些無法確定的結(jié)果，以及過度的醫(yī)療照射；,附加意見：（1）必須確定病灶是真正的GGNs，防止因檢查技術(shù)原因 （如CT層厚等）所造成的假象；（2）對于pure-GGNs，必須清晰了解是否存在其他惡性腫 瘤病史，防止其是惡性腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；,★建議-2：單發(fā)的、pure-GGNs、>5mm的病

16、灶（1）早期3個月CT復(fù)查，確定病灶是否存在（2）存在且無變化，每年1次CT隨訪至少持續(xù)3年 這些病灶對應(yīng)于IASLC/ATS/ERS分類中的“侵襲前”的AAH or AIS；外科手術(shù)病理可能表現(xiàn)為：惡化前 or 惡性 or 良性；因此除了長時間CT隨訪之外，無更好的確定方法；,20個月后隨訪CT：病灶增大,早期3個月CT隨訪非常重要（1）病灶消散 ——結(jié)束隨訪（2）病灶不變 ——

17、每年隨訪,5mm-thick,1mm-thick,3個月后隨訪,附加意見：（1）這種病灶不具備使用“抗生素”的適應(yīng)癥；（2）精確的CT隨訪，要求保證檢查技術(shù) (低劑量、薄 層 1mm-thick) 的一致性；（3）18FDG PET-CT一般不會提供有價值的診斷信息；（4）提倡采取保守的、非外科的臨床處置；不推薦將經(jīng) 胸腔的、支氣管的細(xì)針穿刺活檢作為常規(guī)處置方案 使用；

18、（5）外科切除一般選擇病灶直徑>10mm，考慮到患者 的年齡、明確倍增性生長證據(jù)、病灶密度增加 等，手術(shù)一般選擇微創(chuàng)的楔形切除、肺段切除、 亞段切除；（6）目前尚沒有一個定量測定病灶大小和密度變化的 最精確的方法可以推薦，僅要求在隨訪過程中， 保持測定方法的一致性；,★建議-3：單發(fā)的、part-solid GGNs、

19、 特別是實性成份>5mm的病灶 3個月隨訪CT：病灶無變化 or 增大——惡性,3個月,6個月,實踐證明：part-solid GGNs最終診斷為惡性病變的可能性明顯高于pure-GGNs (63% vs. 18%)；part-solid GGNs病灶中實性成份≤5mm的，通常為AIS or MIA，推薦采用相對保守的處置；結(jié)節(jié)的非實性部分和實性部分的外形尺寸通常采用薄層CT(1mm

20、-thick) 影像測定其長徑和短徑的平均值來表述，其中實性部分采用縱膈窗CT影像可見的最大徑來表述；,附加意見-1：（1）由于這類病灶可能在短期內(nèi)消散，因此早期3個月的CT隨訪時必須的；預(yù)期這類病灶良、惡性的諸多因素包括：年齡 (年輕人)、性別 (女性)、較高的肺癌危險因子、吸煙史、嗜酸細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)灶中實性成份的大小等；重要的是：并不是所有病灶的輕微縮小即表明其為良性，腺癌病灶也可能因局部纖維化、肺膨脹不全等原因表現(xiàn)短暫的

21、病灶縮小，但此時病灶的密度會增加；（2）準(zhǔn)確測量part-solid GGNs中實性成份的大小以及其占整個病灶的百分比是非常重要的，因為病灶中較大的實性成份比例預(yù)示著一個較差的侵襲性肺腺癌的預(yù)后；（3）雖然有一些報告提出了關(guān)于定量測定part-solid GGNs大小的方法，但是到目前尚沒有一個大家一致認(rèn)可的方案；為了盡量降低同一病灶在多次隨訪中的測定誤差(評價者內(nèi) or 評價者間)，建議采用相同的影像采集及處理條件：低劑量、薄層

22、(1mm-thick)；電子測徑的使用會相應(yīng)提高測量的準(zhǔn)確性和重復(fù)性，實性部分采用縱膈窗測量，磨玻璃部分采用肺窗測量，分別以長徑和短徑的平均值來表述其大?。?附加意見-2：（4）特殊情況：當(dāng)病灶中實性成份勉強可見 or 5mm的pure GGNs處置建議相同，對于part-solid GGNs不建議采用經(jīng)胸壁、支氣管的細(xì)針穿刺活檢；外科切除建議采用微創(chuàng)的楔形 or 肺段切除，不提倡傳統(tǒng)的肺葉切除；,★建議-4：多發(fā)的、well-def

23、ined GGNs、 全部病灶≤5mm ——CT隨訪 2~4年 多發(fā)的GGNs、直徑≤5mm的病灶尚未見到發(fā) 展為侵襲性腺癌的報告；注意：發(fā)生在吸煙者的呼吸性細(xì)支氣管炎,★建議-5：多發(fā)的、pure-GGNs、至少1個病灶 >5mm、缺乏“主”病灶 ——建議早期3個月CT隨訪，隨后每年1次

24、 CT隨訪至少持續(xù)3年,與建議-2相同；盡管關(guān)于單發(fā)和多發(fā)Pure-GGNs發(fā)生惡性病變的可能性存在爭議，因為侵襲性腺癌更大可能發(fā)生在較大的病灶；推薦采用一個保守的處置方法——長期的、年度1次的CT隨訪，利于發(fā)現(xiàn)那些“主”病灶的出現(xiàn)；,附加意見：與建議-2的附加意見相同（1）保持隨訪CT的一致性 (低劑量、薄層 1mm-thick)；（2）不需要行18FDG PET/CT檢查，尤其在病灶<