甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷治療進展

1、甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷、治療進展 山東大學齊魯醫(yī)院 蔣 玲,,概 況甲狀腺結(jié)節(jié)的含義甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學甲狀腺癌的流行病學甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的分類甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別影 像 學 檢 查實驗室檢查甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（FNAB）,甲狀腺結(jié)節(jié)的含義1.甲狀腺囊腫2.甲狀腺腺瘤3.甲狀腺癌4.甲狀腺次全切除術(shù)后殘留甲狀腺組織 的增生,甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學1. 人群患病率: 4%-7

2、% 2.高分辨超聲:40%-50%3.年齡：兒童 0.05%-1.8% 平均43.6 歲(1995-2000)4.性別：男：女 結(jié)節(jié) 1：1.2~4.3 甲狀腺瘤 1：2.79 甲狀腺癌 1：3.2

3、5.其他：放射線接觸史、甲狀腺癌家族史者結(jié)節(jié)和癌 的發(fā)病率上升。6.性質(zhì)：惡性：1%~5% 良性：絕大多數(shù),甲狀腺癌的流行病學1. 年發(fā)病率: 男 1.2/10萬 女 3.8/10萬2. 甲狀腺隱匿性癌(甲狀腺微小癌 ,指在尸解或手術(shù)后標本連續(xù)切片檢查中發(fā)現(xiàn)的癌,通常在10mm以下): 國外 5.6%-35.6%

4、 國內(nèi) 4.3%,甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的分類1.良性結(jié)節(jié): 局灶性甲狀腺炎、多結(jié)節(jié)性甲 狀腺腫的顯著部分、術(shù)后殘留甲狀腺的增 生或瘢痕形成、甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤。2. 甲狀腺癌：乳頭狀癌(75%)、濾泡狀癌 (16%)、 髓樣癌(5%)、未分化癌(3%)、淋 巴瘤和轉(zhuǎn)移癌。,甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別下列情況應警惕甲狀腺癌的可能：1.年齡60歲 2.有甲狀腺癌家族史3.甲狀腺結(jié)節(jié)迅速增大、伴聲音嘶啞

5、4.伴腹瀉、心悸、面色潮紅、血鈣降低等表現(xiàn)，尤其是有甲狀腺癌或其他類癌綜合征家族史者，應警惕髓樣癌的可能。,5.結(jié)節(jié)如堅硬，觸之不痛，固定于臨近 組織，局部淋巴結(jié)腫大，形態(tài)不規(guī)則。6.單發(fā)結(jié)節(jié)較多發(fā)結(jié)節(jié)癌變的發(fā)生率高。7.甲狀腺結(jié)節(jié)伴明顯的甲亢或亞臨床甲 亢常提示結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)。,影 像 學 檢 查一、超聲成像1.彩色多普勒超聲成像：單純囊性一般為 良性，囊實性結(jié)節(jié)27%~33為惡性。2.甲狀腺癌二維超聲聲像圖：

6、 （1）結(jié)節(jié)內(nèi)部低回聲，特別是顯著低 回聲。 （2）結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶：微鈣化灶，粗鈣 化灶，弧形鈣化灶 （3）結(jié)節(jié)邊界不清，無或無完整聲暈（暗 環(huán))。,（4）結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則。（5）向周圍浸潤或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （6）結(jié)節(jié)寬度與高度的比值接近1。,3. 彩色多普勒超聲表現(xiàn)： Ⅰ型：無血流 ； Ⅱ型：周邊探及血流內(nèi)部少或無

7、血流； Ⅲ型：內(nèi)部血流豐富而周邊少或無血流。 惡性病變中以Ⅲ型血流相對特異，血流粗大迂曲，頻普寬。,,超聲特點：敏感性：低回聲、無聲暈（暗環(huán)）66.6%,特異性：無聲暈 77%、微鈣化75.6% 無聲暈+微鈣化 93.2% 無聲暈+微鈣化+ Ⅲ型血流 97.2%限制性：不能明確氣管后、胸骨后及向

8、 胸內(nèi)發(fā)展的病變。,,,,二、放射性核素顯像常用方法：ECT， SPECT（單光子ECT）， PET（正電子ECT）。 常用藥物：131I，99Tcm, 201TI 熱結(jié)節(jié)：惡性的可能性極小 冷結(jié)節(jié)：14%~22%為甲狀腺癌 ，甲狀腺 囊腺瘤、囊腫 溫結(jié)節(jié)： 10%為惡性,99Tcm-MIBI（ 99T

9、cm-甲氧基異丁腈）：親脂陽離子顯像劑，進入細胞后積聚在線粒體中，甲狀腺癌代謝旺盛，攝取多，故檢出率高，但特異性差。 99Tcm和99Tcm-MIBI聯(lián)合應用有較高的臨床應用價值。,,,201TI（201鉈）：當放射性碘掃描無陽性發(fā) 現(xiàn)，而甲狀腺球蛋白升高時，進行鉈 掃描可為診斷提供重要線索。PET：所使用的示蹤劑為內(nèi)源性化合物， 惡性腫瘤代謝旺盛，攝取率高，能

10、 早期發(fā)現(xiàn)腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,三、計算機體層掃描成像（CT）1.圖像特點：病變區(qū)甲狀腺腫大，邊界不 清，腫瘤呈不規(guī)則的低密度區(qū)，密度不 均，界限不清，伴鈣化和淋巴結(jié)腫大。2.有無淋巴結(jié)腫大是鑒別良惡性的重要參 考依據(jù)。如氣管食管溝淋巴結(jié)腫大，頸 部其他區(qū)域淋巴結(jié)最大橫經(jīng)>5mm,縱隔 淋巴結(jié)最大橫經(jīng)>15mm，淋巴結(jié)中央壞死。3.病變向周圍組織浸潤，如氣管、食道、頸動脈鞘 縱隔等。

11、,四、磁共振成像（MRI）1、甲狀腺癌圖像特點：T1加權(quán)像正常 甲狀腺相似或稍低；T2加權(quán)像為高信 號。濾泡狀癌可在T1和T2加權(quán)像均表 現(xiàn)為高信號。2、釓（67Ga)增強掃描甲狀腺癌表現(xiàn)為； （1）內(nèi)部信號：T1等信號，T2高信號： 或T1等-高信號，T2高信號 （2）邊緣：多數(shù)光滑，有假包膜。 （3）內(nèi)部結(jié)構(gòu)：多為均質(zhì)

12、 （4）動態(tài)觀察增強的曲線在45~90s出現(xiàn)峰值 之后逐漸下降的曲線類型最多。,實驗室檢查1、甲狀腺球蛋白：預測甲狀腺癌復發(fā)2、Glactin-3:腫瘤組織表達水平依次為乳頭 狀腺癌>濾泡狀腺癌>濾泡狀腺瘤。3、端粒酶；惡性甲狀腺腫瘤表達陽性 66.7%。4、甲狀腺過氧化物酶：良性甲狀腺組織 高水平表達。,5、其他：Mucin-1高表達可能是浸潤

13、和轉(zhuǎn)移的標志；RET在甲狀腺組織的表達可能是惡性的標志。聯(lián)合檢測價值更大。6、降鈣素：髓樣癌升高7、TgAb、TmAb滴度升高、TSH升高提示存在橋本甲狀腺炎。,甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（FNAB）準確率：可達95%影響因素：醫(yī)師經(jīng)驗、穿刺部位，超聲 引導下FNAB并結(jié)合腫瘤標記 物免疫組化檢查可提高陽性結(jié) 果。

14、診斷結(jié)果：癌性、不確定性（可疑癌 性）、良性,甲狀腺結(jié)節(jié) 及甲狀腺腫瘤的治療甲狀腺癌：手術(shù) 1、單側(cè)小乳頭狀癌：病側(cè)一葉+峽部 2、輕度包膜浸潤的濾泡性癌：病側(cè)一葉 +峽部 3、大腫瘤、多中心、局部淋巴結(jié)腫大、 遠處轉(zhuǎn)移：甲狀腺全切+受浸淋巴結(jié)切除。

15、 4、甲狀腺不能行全切者：手術(shù)后131I去除剩 余甲狀腺組織。,5、手術(shù)后定期131I全身掃描并測定Tg濃度，如 131I掃描有陽性顯像或Tg升高說明有腫瘤組 織存在或復發(fā)即行大劑量131I治療。6、甲狀腺癌術(shù)后終身甲狀腺素抑制治療。7、甲狀腺癌術(shù)后應2~3年行胸部X片、甲狀腺 B超檢查。8、甲狀腺癌對化療和放療均不敏感。,9、甲狀腺髓樣癌、未分化癌： 131I治療

16、 無效，應盡可能早期切除病灶，術(shù)后 T4替代治療，轉(zhuǎn)移病灶直接切除或行 外照射。10、可疑癌性：單側(cè)切除或短期T4抑制 治療，如明顯縮小或消失可排除惡 性，如繼續(xù)增大，應手術(shù)治療。,11、rhTSH(Thyrogen)與131I聯(lián)合應用可提高甲狀腺癌手術(shù)后病人的放射性掃描和放射性治療的效果，還可使這些病人不必停用甲狀腺制劑，避免了甲狀腺功能低下給病人帶來的痛苦。12、甲狀

17、腺癌的基因治療：鈉-碘轉(zhuǎn)運體 基因的應用。,甲狀腺良性病變：1、定期隨訪2、甲狀腺素抑制治療：將TSH抑制在 0.1~0.5uIU/ml之間，一年后停藥觀察。3、硬化治療：甲狀腺良性結(jié)節(jié)或甲狀旁 腺腺瘤可用無水乙醇每周1~2次，1月 內(nèi)3~8次治療。4、放射性碘治療或手術(shù)治療：自主功能 性或高功能性腺瘤可行此法。,5、甲狀腺囊性病變：抽吸治療，復發(fā)者 可