甲狀腺結節(jié)性質診斷治療進展

1、甲狀腺結節(jié)性質的診斷、治療進展 山東大學齊魯醫(yī)院 蔣 玲,,概 況甲狀腺結節(jié)的含義甲狀腺結節(jié)的流行病學甲狀腺癌的流行病學甲狀腺結節(jié)和腫瘤的分類甲狀腺結節(jié)的臨床鑒別影 像 學 檢 查實驗室檢查甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（FNAB）,甲狀腺結節(jié)的含義1.甲狀腺囊腫2.甲狀腺腺瘤3.甲狀腺癌4.甲狀腺次全切除術后殘留甲狀腺組織 的增生,甲狀腺結節(jié)的流行病學1. 人群患病率: 4%-7

2、% 2.高分辨超聲:40%-50%3.年齡：兒童 0.05%-1.8% 平均43.6 歲(1995-2000)4.性別：男：女 結節(jié) 1：1.2~4.3 甲狀腺瘤 1：2.79 甲狀腺癌 1：3.2

3、5.其他：放射線接觸史、甲狀腺癌家族史者結節(jié)和癌 的發(fā)病率上升。6.性質：惡性：1%~5% 良性：絕大多數(shù),甲狀腺癌的流行病學1. 年發(fā)病率: 男 1.2/10萬 女 3.8/10萬2. 甲狀腺隱匿性癌(甲狀腺微小癌 ,指在尸解或手術后標本連續(xù)切片檢查中發(fā)現(xiàn)的癌,通常在10mm以下): 國外 5.6%-35.6%

4、 國內 4.3%,甲狀腺結節(jié)和腫瘤的分類1.良性結節(jié): 局灶性甲狀腺炎、多結節(jié)性甲 狀腺腫的顯著部分、術后殘留甲狀腺的增 生或瘢痕形成、甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤。2. 甲狀腺癌：乳頭狀癌(75%)、濾泡狀癌 (16%)、 髓樣癌(5%)、未分化癌(3%)、淋 巴瘤和轉移癌。,甲狀腺結節(jié)的臨床鑒別下列情況應警惕甲狀腺癌的可能：1.年齡60歲 2.有甲狀腺癌家族史3.甲狀腺結節(jié)迅速增大、伴聲音嘶啞

5、4.伴腹瀉、心悸、面色潮紅、血鈣降低等表現(xiàn)，尤其是有甲狀腺癌或其他類癌綜合征家族史者，應警惕髓樣癌的可能。,5.結節(jié)如堅硬，觸之不痛，固定于臨近 組織，局部淋巴結腫大，形態(tài)不規(guī)則。6.單發(fā)結節(jié)較多發(fā)結節(jié)癌變的發(fā)生率高。7.甲狀腺結節(jié)伴明顯的甲亢或亞臨床甲 亢常提示結節(jié)為良性結節(jié)。,影 像 學 檢 查一、超聲成像1.彩色多普勒超聲成像：單純囊性一般為 良性，囊實性結節(jié)27%~33為惡性。2.甲狀腺癌二維超聲聲像圖：

6、 （1）結節(jié)內部低回聲，特別是顯著低 回聲。 （2）結節(jié)內鈣化灶：微鈣化灶，粗鈣 化灶，弧形鈣化灶 （3）結節(jié)邊界不清，無或無完整聲暈（暗 環(huán))。,（4）結節(jié)形態(tài)不規(guī)則。（5）向周圍浸潤或出現(xiàn)淋巴結轉移。 （6）結節(jié)寬度與高度的比值接近1。,3. 彩色多普勒超聲表現(xiàn)： Ⅰ型：無血流 ； Ⅱ型：周邊探及血流內部少或無

7、血流； Ⅲ型：內部血流豐富而周邊少或無血流。 惡性病變中以Ⅲ型血流相對特異，血流粗大迂曲，頻普寬。,,超聲特點：敏感性：低回聲、無聲暈（暗環(huán)）66.6%,特異性：無聲暈 77%、微鈣化75.6% 無聲暈+微鈣化 93.2% 無聲暈+微鈣化+ Ⅲ型血流 97.2%限制性：不能明確氣管后、胸骨后及向

8、 胸內發(fā)展的病變。,,,,二、放射性核素顯像常用方法：ECT， SPECT（單光子ECT）， PET（正電子ECT）。 常用藥物：131I，99Tcm, 201TI 熱結節(jié)：惡性的可能性極小 冷結節(jié)：14%~22%為甲狀腺癌 ，甲狀腺 囊腺瘤、囊腫 溫結節(jié)： 10%為惡性,99Tcm-MIBI（ 99T

9、cm-甲氧基異丁腈）：親脂陽離子顯像劑，進入細胞后積聚在線粒體中，甲狀腺癌代謝旺盛，攝取多，故檢出率高，但特異性差。 99Tcm和99Tcm-MIBI聯(lián)合應用有較高的臨床應用價值。,,,201TI（201鉈）：當放射性碘掃描無陽性發(fā) 現(xiàn)，而甲狀腺球蛋白升高時，進行鉈 掃描可為診斷提供重要線索。PET：所使用的示蹤劑為內源性化合物， 惡性腫瘤代謝旺盛，攝取率高，能

10、 早期發(fā)現(xiàn)腫瘤及淋巴結轉移。,三、計算機體層掃描成像（CT）1.圖像特點：病變區(qū)甲狀腺腫大，邊界不 清，腫瘤呈不規(guī)則的低密度區(qū)，密度不 均，界限不清，伴鈣化和淋巴結腫大。2.有無淋巴結腫大是鑒別良惡性的重要參 考依據(jù)。如氣管食管溝淋巴結腫大，頸 部其他區(qū)域淋巴結最大橫經(jīng)>5mm,縱隔 淋巴結最大橫經(jīng)>15mm，淋巴結中央壞死。3.病變向周圍組織浸潤，如氣管、食道、頸動脈鞘 縱隔等。

11、,四、磁共振成像（MRI）1、甲狀腺癌圖像特點：T1加權像正常 甲狀腺相似或稍低；T2加權像為高信 號。濾泡狀癌可在T1和T2加權像均表 現(xiàn)為高信號。2、釓（67Ga)增強掃描甲狀腺癌表現(xiàn)為； （1）內部信號：T1等信號，T2高信號： 或T1等-高信號，T2高信號 （2）邊緣：多數(shù)光滑，有假包膜。 （3）內部結構：多為均質

12、 （4）動態(tài)觀察增強的曲線在45~90s出現(xiàn)峰值 之后逐漸下降的曲線類型最多。,實驗室檢查1、甲狀腺球蛋白：預測甲狀腺癌復發(fā)2、Glactin-3:腫瘤組織表達水平依次為乳頭 狀腺癌>濾泡狀腺癌>濾泡狀腺瘤。3、端粒酶；惡性甲狀腺腫瘤表達陽性 66.7%。4、甲狀腺過氧化物酶：良性甲狀腺組織 高水平表達。,5、其他：Mucin-1高表達可能是浸潤

13、和轉移的標志；RET在甲狀腺組織的表達可能是惡性的標志。聯(lián)合檢測價值更大。6、降鈣素：髓樣癌升高7、TgAb、TmAb滴度升高、TSH升高提示存在橋本甲狀腺炎。,甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（FNAB）準確率：可達95%影響因素：醫(yī)師經(jīng)驗、穿刺部位，超聲 引導下FNAB并結合腫瘤標記 物免疫組化檢查可提高陽性結 果。

14、診斷結果：癌性、不確定性（可疑癌 性）、良性,甲狀腺結節(jié) 及甲狀腺腫瘤的治療甲狀腺癌：手術 1、單側小乳頭狀癌：病側一葉+峽部 2、輕度包膜浸潤的濾泡性癌：病側一葉 +峽部 3、大腫瘤、多中心、局部淋巴結腫大、 遠處轉移：甲狀腺全切+受浸淋巴結切除。

15、 4、甲狀腺不能行全切者：手術后131I去除剩 余甲狀腺組織。,5、手術后定期131I全身掃描并測定Tg濃度，如 131I掃描有陽性顯像或Tg升高說明有腫瘤組 織存在或復發(fā)即行大劑量131I治療。6、甲狀腺癌術后終身甲狀腺素抑制治療。7、甲狀腺癌術后應2~3年行胸部X片、甲狀腺 B超檢查。8、甲狀腺癌對化療和放療均不敏感。,9、甲狀腺髓樣癌、未分化癌： 131I治療

16、 無效，應盡可能早期切除病灶，術后 T4替代治療，轉移病灶直接切除或行 外照射。10、可疑癌性：單側切除或短期T4抑制 治療，如明顯縮小或消失可排除惡 性，如繼續(xù)增大，應手術治療。,11、rhTSH(Thyrogen)與131I聯(lián)合應用可提高甲狀腺癌手術后病人的放射性掃描和放射性治療的效果，還可使這些病人不必停用甲狀腺制劑，避免了甲狀腺功能低下給病人帶來的痛苦。12、甲狀

17、腺癌的基因治療：鈉-碘轉運體 基因的應用。,甲狀腺良性病變：1、定期隨訪2、甲狀腺素抑制治療：將TSH抑制在 0.1~0.5uIU/ml之間，一年后停藥觀察。3、硬化治療：甲狀腺良性結節(jié)或甲狀旁 腺腺瘤可用無水乙醇每周1~2次，1月 內3~8次治療。4、放射性碘治療或手術治療：自主功能 性或高功能性腺瘤可行此法。,5、甲狀腺囊性病變：抽吸治療，復發(fā)者 可