中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治共識(shí)意見學(xué)習(xí)

1、中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治共識(shí)意見,(天津，2008年8月30日)上海 松江區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)窺鏡室,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,,本共識(shí)意見僅為廣泛共識(shí)的臨床指南，不涵蓋科研標(biāo)準(zhǔn)力求簡明實(shí)用，便于向各級(jí)醫(yī)院推廣,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,本共識(shí)意見適用范圍,結(jié)直腸黏膜起源的早期大腸癌及相關(guān)癌前病變以上皮成分為主的大腸非腫瘤性病變 炎性息肉、幼年性息肉 Peutz-Je

2、ghers綜合征的大腸錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉本共識(shí)意見不適用于大腸的黏膜下腫物及其它非上皮源性腫瘤(如類癌、間質(zhì)瘤、黏膜下囊腫或氣囊腫、淋巴瘤及其它黏膜下腫瘤)。,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,一、早期大腸癌定義,早期大腸癌： 浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任一大小結(jié)直腸癌包括：黏膜內(nèi)癌－局限于黏膜層的為黏膜下癌－浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層者,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,二

3、、大腸癌的癌前病變,指業(yè)已證實(shí)與大腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化包括：腺瘤腺瘤病(家族性腺瘸性息肉病及非家族性腺瘤性息肉病)炎癥性腸病相關(guān)的異型增生有研究認(rèn)為畸變隱窩灶(aberrant cryptfoci，ACF)，尤其伴異型增生者，應(yīng)視為癌前病變,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,三、早期大腸癌的內(nèi)鏡下形態(tài)分類,兩類基本型：隆起型和平坦型隆起型(I型)： 病變明顯隆起于腸腔，基底部直徑明顯小于病變的

4、最大直徑(有蒂或亞蒂型)；或病變旱半球形，其基底部直徑明顯大于病變頭部直徑此型根據(jù)病變基底及蒂部情況分為以下3種亞型：有蒂型(Ip)：病變基底有明顯的蒂與腸壁相連亞蒂型(Isp)：病變基底有亞蒂與腸壁相連廣基型(Is)：病變明顯隆起于黏膜面，但病變基底無明顯 蒂部結(jié)構(gòu)，基底部直徑小于或大于病變頭端 的最大直徑,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院

5、消化科學(xué)習(xí)專用,,Ip,Isp,Is,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,,平坦型(Ⅱ型)： 病變?yōu)榫o貼黏膜面的地毯樣形態(tài)，可略隆起于黏膜面或略凹陷于黏膜面，病變基底部直徑接近或等于病變表層的最大直徑此型分為4個(gè)亞型：IIa，表面隆起型Ⅱb，表面平坦型Ⅱc，表面凹陷型側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST) 病變最大直徑10 mm以上,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院

6、消化科學(xué)習(xí)專用,四、有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內(nèi)鏡技術(shù),結(jié)腸鏡單人操作插入法內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)放大內(nèi)鏡技術(shù)及放大內(nèi)鏡下腫瘤性病變的陷窩分型超聲內(nèi)鏡技術(shù),2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,結(jié)腸鏡單人操作插入法,尚無充足的證據(jù)支持其可提高早期大腸癌的檢出率具有優(yōu)勢(shì)：更有利于使用放大結(jié)腸鏡，因放大觀察時(shí)，必須精密掌握鏡頭先端部與黏膜問的距離，最適距離約2 mm，且要保持鏡身穩(wěn)定，雙人操作法因操作者和助手間的配合很

7、難達(dá)到如此精確，因此，單人操作法是放大結(jié)腸鏡檢查的重要條件。有利于對(duì)微小病變的定位觀察，提高對(duì)微小病變的判別率更有利于需要精細(xì)操作的某些結(jié)腸鏡診療技術(shù)，如隱蔽位置的定位活檢、透明帽輔助的黏膜切除術(shù)及結(jié)腸某些位置的反轉(zhuǎn)觀察尚有證據(jù)顯示單人操作法結(jié)腸鏡診斷的并發(fā)癥低于雙人操作法,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù),優(yōu)勢(shì)：能明顯提高微小病變的發(fā)現(xiàn)率能更清晰顯示所見病變的邊界與表面結(jié)，有利于內(nèi)鏡下初步

8、判斷病變性質(zhì)。非著色性染色劑靛胭脂(Indigo Carmine)是目前最常用的黏膜染色劑，0.2％-0.4％的靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,放大內(nèi)鏡技術(shù)及放大內(nèi)鏡下腫瘤性病變的陷窩分型,優(yōu)勢(shì)：能從近距離的正面、側(cè)面、中等距離或遠(yuǎn)距離觀察病灶，了解其肉眼形態(tài)、發(fā)育樣式、有無凹陷、局部性狀和范圍能改變大腸內(nèi)的空氣量，可觀察病灶的硬化程度和周圍皺襞的集中情況，可利用空氣量的變化使病

9、灶形狀發(fā)生改變，并以此判斷病灶的黏膜下侵犯程度能接近病灶觀察其微小構(gòu)造并進(jìn)行隱窩的具體分型，這一方法使腫瘤侵犯程度的判斷準(zhǔn)確率顯著提高，其實(shí)用性得到廣泛認(rèn)可結(jié)腸黏膜黏膜隱窩形態(tài)的分類，廣泛采用1996年的日本工藤分型法，主要根據(jù)隱窩的形態(tài)和大小將之分為5型，分別命名為I型、Ⅱ型、Ⅲ犁、Ⅳ型及V型，其中Ⅲ型又分為Ⅲs及ⅢL兩個(gè)亞型,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,超聲內(nèi)鏡技術(shù),已有充分證據(jù)顯示超聲內(nèi)鏡技術(shù)有助于準(zhǔn)確

10、判斷早期和進(jìn)展期大腸癌的浸潤深度，對(duì)大腸癌的T分期有較高準(zhǔn)確性已公認(rèn)超聲內(nèi)鏡是診斷大腸黏膜下病變的最佳檢查方法,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,五、早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡治療指征,禁忌證 有可靠證據(jù)提示腫瘤已達(dá)進(jìn)展期(已浸潤至固有肌層)的任何部位任何大小的大腸腫瘤,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,慎行內(nèi)鏡下治療的情況有以下三種情況之一者，慎行內(nèi)鏡下治療腫瘤基底大小超過

11、20mm者，指腫瘤基底部的最大直徑，包括平坦型病變及有蒂的腫瘤性病變，其中有蒂的病變指蒂部最大直徑臨床上有證據(jù)顯示腫瘤突破黏膜肌層，浸潤至黏膜下層但尚未侵及固有肌層者。證據(jù)主要來自以下檢查結(jié)果：超聲內(nèi)鏡提示腫瘤病灶任一位置的黏膜肌層破壞，有明確黏膜下浸潤者；放大內(nèi)鏡腫瘤表面的隱窩結(jié)構(gòu)破壞(可能僅限于腫瘤病變的某一局部表面，因此放大內(nèi)鏡檢查應(yīng)觀察腫瘤的整個(gè)表面)，呈現(xiàn)典型的V。型pit結(jié)構(gòu)者；EMR術(shù)中黏膜下注射出現(xiàn)非抬舉征者；活檢病理

12、提示為浸潤癌者；其它檢查有明確提示黏膜下浸潤者腫瘤位置不利于內(nèi)鏡治療者,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,內(nèi)鏡下治療方法選擇及指征高頻電圈套法息肉切除術(shù)：適用5mm以上的隆起型病變(I型)熱活檢鉗除術(shù)：適用于5mm以下的隆起型及平坦型病變內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)：適用于5mm以上20mm以下的平坦型病變,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,,治療選擇案例 以下3例情況有一定代表性，有助于類

13、似情況下決定治療選擇。,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,需要追加外科手術(shù)的情況： 內(nèi)鏡切除標(biāo)本病理提示以下情況者需追加外科手術(shù)明確的浸潤癌，浸潤深度超過黏膜下層者隆起型病變癌變并蒂部有癌殘留者平坦型病變癌變并浸潤至黏膜下層，切緣或基底有癌殘留者有明確局部癌

14、變，但未行全瘤活檢，浸潤深度無法判定者,2024/3/28,松江區(qū)中心醫(yī)院消化科學(xué)習(xí)專用,早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡隨訪,單發(fā)的無癌變的良性腺瘤在行內(nèi)鏡切除后按以下時(shí)段行全結(jié)腸鏡隨訪：術(shù)后第1年及第2年各行全結(jié)腸鏡檢查1次，以后每3年1次連續(xù)隨訪。多發(fā)的無癌變的良性腺瘤在行內(nèi)鏡下切除后每年行全結(jié)腸鏡檢查1次早期大腸癌內(nèi)鏡治療后：術(shù)后3、6、12個(gè)月定期全結(jié)腸鏡隨訪，無殘留或復(fù)發(fā)者以后每年1次連續(xù)隨訪。有殘留或復(fù)發(fā)者視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下