脂肪瘤病歷模板

1、訴:發(fā)現(xiàn)右側腰部包塊1年，明顯增大半年?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史:患者緣于1年前在無意中發(fā)現(xiàn)右側腰部有一乒乓球大小的包塊，質軟，邊界清，可活動，因忙于勞作，未作徹底治療，近半年來發(fā)現(xiàn)包塊明顯增大，為求手術治療，今日來我院就診，故門診擬“右側腰部脂肪瘤“收住入科。病程中無畏寒、有發(fā)熱，無咳嗽、咳痰。飲食、睡眠及大小便如常。體重無減輕。仍需治療的合并疾病情況：無。既往史既往史:一般健康狀況:■良好□一般□差藥物過敏史:■無□有：輸血史:■無□有，血型：

2、外傷手術史：無。傳染病史：無。預防接種史：不詳。其他：個人史個人史:到過傳染病流行區(qū):■否□是：飲酒:■無□有：平均兩天，時間年；吸煙:■無□有：量支天時間年月經史月經史:婚育史婚育史:結婚年齡：23歲配偶健康狀況：良好。家族史家族史:親屬患腫瘤史：稱呼：腫瘤名稱：其他：體格檢查一般情況一般情況:T36.7℃，P72次分，R20次分，BP11776mmHg體重69kg；發(fā)育(■正?！醪涣?營養(yǎng)(■良好□中等□不良)體位自主神志清楚皮膚:

3、彈性好水腫無黃疸無肝掌無蜘蛛痣無皮疹無淤血無其他：淺表淋巴結腫大淺表淋巴結腫大:■無□有：頭頸:鞏膜黃染:■無□輕□中□重瞳孔:■等大等圓□不等(左2.5mm右2.5mm)、對光反射：靈敏口唇發(fā)紺:■無□有頸靜脈怒張:■無□有氣管:■居中□偏移(□左□右)甲狀腺:■正?！醍惓＃浩渌盒夭?胸廓對稱呼吸運動正常兩肺呼吸音清心律:■齊□不齊心率72次分病理性雜音未聞及乳腺:■正?！醍惓＃撼醪皆\斷：1.右側腰部脂肪瘤醫(yī)師簽名:日期:20120

4、205入院診斷：1.右側腰部脂肪瘤醫(yī)師簽名:日期:201202052012020508:15病例特點病例特點:1.患者、男、42歲，住組；2.因“發(fā)現(xiàn)右側腰部包塊1年，明顯增大半年“收住入科；3.查體：T36.7℃、P72次分、R20次分、BP11776mmHg。神清精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部檢查正常。右側腰部內側可見一大小約4.04.0cm包塊，邊界清，可滑動，周圍無紅腫，無壓痛，無波動感；4.輔助檢查：右側腰部包塊彩超檢查