美國醫(yī)院變革 豐田模式在醫(yī)院中的應(yīng)用(一)

1、美國醫(yī)院變革美國醫(yī)院變革:豐田模式在醫(yī)院中的應(yīng)用豐田模式在醫(yī)院中的應(yīng)用(一)管理危機管理危機醫(yī)護人員如何保證其服務(wù)質(zhì)量與專業(yè)知識、理想抱負相契合？在諸多醫(yī)院管理及臨床過程中發(fā)現(xiàn)，學會如何在工作過程中提高工作績效可以很好地挽救病患者生命和節(jié)省大量金錢。去年圣誕節(jié)，一位32歲的比利時籍婦女在她女兒生日那天為她的健康慶祝。也許，你會認為“這沒什么特別的”，但七年前，該婦女被診斷為何杰金氏淋巴瘤。由于醫(yī)生擔心化療會導致其喪失生育能力，就通過外科

2、手術(shù)，冷凍保存其卵巢；治療結(jié)束，患者身體康復后，醫(yī)生解凍了卵巢，將其重新植回該婦女腹腔，最終，使她恢復了受孕生育能力。在生殖、癌癥、心臟病以及艾滋病等治療控制中，創(chuàng)造出如此醫(yī)學奇跡，我們似乎認為一切如此平常。但在美國，醫(yī)療衛(wèi)生體系的現(xiàn)實卻與其所達到的科學成就極不相符。對患者疏于關(guān)懷，提供的醫(yī)療服務(wù)有時造成的危害甚于病患；據(jù)醫(yī)學院研究顯示，在美國醫(yī)院每年死于醫(yī)療事故達9.8萬人之多；研究結(jié)果亦表明醫(yī)療事故造成死亡人數(shù)與死于醫(yī)源性感染的人數(shù)

3、幾乎相同。疾病預(yù)防和控制中心（CDC）估計每一人死于醫(yī)療事故或感染的同時，會有510個人受到非致命性傷害；在美國每年有3360萬人住院，這就意味著每千人中有88人將要遭受醫(yī)療事故造成的傷害和疾病，其中將有6人死亡。換句話說，當你用1520分鐘閱讀本文的時候，就會有57個人死于醫(yī)療事故或醫(yī)源性感染，同時會有85113人受到傷害，所以衛(wèi)生健康安全專家LucianLeape把在美國醫(yī)院治療所面臨的風險與跳樓、跳橋的風險相提并論。在醫(yī)療領(lǐng)域領(lǐng)先

4、于世界的國家為什么會出現(xiàn)這樣的狀況？這并不是說明醫(yī)療人員感情淡漠。恰恰相反：醫(yī)療專家都是受過良好教育、智商高的人群，同時他們選擇本職業(yè)就是為了救死扶傷，還病人以健康。鑒于此，可能很多政策制定者和管理學者把美國醫(yī)療衛(wèi)生問題歸咎于醫(yī)院管理和市場運作的失敗。他們認為被法律、習俗局限的制度和程序成為對醫(yī)療保健需求與為其提供高效服務(wù)能力之間的障礙。因此，根除美國醫(yī)療體系弊端的良方是加強市場機制——根據(jù)治療效果獎賞醫(yī)生，而不是他們治療患者的數(shù)量，比

5、如：增加向雇主、病人、保險公司提供醫(yī)生工作效果的信息通道，從而拓展患者的選擇面。我并不懷疑以上變革的益處，醫(yī)療保健市場的效率可能確實因為陳規(guī)而被嚴重削弱，并且物質(zhì)上的激勵也可以增強醫(yī)生對病人的責任感。我擔心的是單純基于市場層面的解決方案會讓專家和政策制定者忽略提高衛(wèi)生保健質(zhì)量、增強可操作性、降低成本的巨大良機。我所要談?wù)摰氖遣恍枰亟M任何立法或者重組市場，在大多數(shù)情況下也不需要資本的投入；可能，最重要的是現(xiàn)在即能啟動并且在短期內(nèi)可以實現(xiàn)

6、的依賴于護士、醫(yī)生、管理者以及技師們的共同努力。通過研究和學習豐田，可以明了追求完美根本不必等到萬事俱備了才開始，預(yù)算、人員、設(shè)備等等，這些都不能作為拖延改進的借口。就在今天，現(xiàn)有的資源就可以改善醫(yī)院的作業(yè)流程。過去五年，我在波士頓、匹茲堡、阿普爾頓、威斯康星州、鹽湖城、西雅圖以及其他不同地方的醫(yī)院和臨床從事了大量項目研究，從研究結(jié)果可以看到曙光。以一例說明：疾病預(yù)防和控制中心指出在美國每年由于中心導管插入（靜脈管）所造成的血液感染達2

7、5萬人，并導致15%或以上的人死亡。疾病預(yù)防和控制中心亦為每例感染者額外投入成千上萬高的醫(yī)療質(zhì)量和效果并節(jié)約下來的費用，單就采用此方案可能挽救的生命一項來說就已經(jīng)達到預(yù)期目的。職責模糊和工作紊亂職責模糊和工作紊亂醫(yī)院的功能就是通過醫(yī)院人本關(guān)懷體現(xiàn)的。如提供藥品是藥劑師的責任，注射麻醉劑師麻醉師負責，諸如此類。問題是醫(yī)院系統(tǒng)缺乏可靠的機制使獨立要素有機的組合為一個整體并保持其安全和高效。模糊不清的結(jié)果就是不清楚該由誰負責做什么，什么時候做

8、，怎么做。最終，問題出現(xiàn)了——用錯藥或者對患者疏于照顧。這種狀態(tài)下，醫(yī)生和護士臨時緊急準備，匆忙調(diào)換正確藥品，急切給病人找到可用的病房，或者追查關(guān)鍵檢測結(jié)果。不幸的是，一旦這種即時征兆出現(xiàn)，他們不是先分析和修正錯在哪，而是每個人都表現(xiàn)慌亂不堪。一旦問題發(fā)生，將不可避免帶來致命的后果。大衛(wèi)W波特在《國內(nèi)醫(yī)藥期刊》發(fā)表的文章提到葛朗特女士的經(jīng)歷。這名68歲的婦女，在心臟手術(shù)后，康復得非常好，但是突然一天她全身開始痙攣，醫(yī)生忙亂地抽血化驗，匆

9、忙地把她推進CT室內(nèi)掃描，并沒有發(fā)現(xiàn)血管出血、血栓以及明顯的致病因素。回到病房后，醫(yī)護人員從其血液化驗單發(fā)現(xiàn)她嚴重低血糖。醫(yī)護人員用盡辦法也沒有提高她的血糖水平，她很快陷入昏迷。幾周后，她的家人放棄對她的治療。為什么會發(fā)生這樣的事故？后續(xù)的調(diào)查揭示了事故的原因：在該事故發(fā)生時的早上6：45分，一名護士接到報告，稱該病人的動脈血管被一塊血栓阻塞，該護士決定采用抗凝血劑——肝素來疏通其血管。然而，卻沒有任何證據(jù)顯示病人體內(nèi)已經(jīng)注射了肝素。調(diào)

10、查者最終發(fā)現(xiàn)在葛朗特女士病房的外面醫(yī)用推車上找到一個用過的胰島素空瓶。盡管她不需要注射胰島素，但是調(diào)查者斷定護士把胰島素代替了肝素注射到病人體內(nèi)，就是這個失誤殺了病人?；仡櫿麄€事件，這個失誤是可以理解的，胰島素和肝素（都是無色液體）都儲存在相似尺寸和形狀的小瓶內(nèi)。這兩種藥品的標識很難分辨，并被挨著放在推車上。葛朗特女士的悲劇說明醫(yī)療環(huán)境的模糊不清以及混亂的工作氛圍。人們根據(jù)藥品各自的特點對藥品進行包裝、標識、貯存，因為負責此事的人們不理

11、解這些細節(jié)會如何導致醫(yī)護人員用錯藥品。結(jié)果，醫(yī)療安全完全仰仗醫(yī)護人員的警惕性，然而醫(yī)護人員的日常工作是極其瑣碎和繁忙的。在葛朗特女士案例中，對時間判斷失誤也可能提高了這種錯誤發(fā)生的可能性，正如胰島素是在清晨給病人注射的，當時房間也比較昏暗、護士亦可能放松了警惕。葛朗特的護士將胰島素誤認為肝素在這家醫(yī)院肯定不是第一次。事實上，波特等人在1995年的研究發(fā)現(xiàn)每一例死于醫(yī)療事故的同時，就有10例受到非致死性傷害，100例避免了受傷害。換言之，

12、人們犯錯的大多時候，都會通過及時發(fā)現(xiàn)自己的錯誤，將錯誤藥品更正，從而避免使病人受到傷害。因為他們通常會很快糾正自己，幾乎是條件反射性的，卻很少注意到錯誤本身。只有引發(fā)病人死亡或受到嚴重傷害的錯誤才能受到詳細盤查。并非所有的醫(yī)療事故都是個人無法正視混淆情況所引起。例如，醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心調(diào)查了患癲癇病的5歲男孩病例，該男孩通過手術(shù)在大腦里植入電感器，手術(shù)后6小時，男孩全身開始痙攣，需立即施行抗驚厥治療。然而，盡管幾位神經(jīng)外科醫(yī)生、