美國(guó)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生研究進(jìn)展

1、清潔,消毒,清除有機(jī)、無(wú)機(jī)污物,清除微生物,環(huán)境致病微生物,環(huán)境微生物存活時(shí)間（實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停?Hota B Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1182-9,存活時(shí)間越長(zhǎng)，成為持續(xù)傳染源的時(shí)間越長(zhǎng),影響存活時(shí)間的因素（實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停?濕度 >70%,低溫 4℃或6℃,物表材質(zhì),高接種量,院內(nèi)感染中環(huán)境作用的臨床證據(jù)？,醫(yī)院內(nèi)環(huán)境物表通常被不同種類的微生物同時(shí)污染,環(huán)境微生物的傳播途徑,,,直接傳

2、播,,污染的無(wú)生命物表,手衛(wèi)生依從性50%,易感患者,環(huán)境衛(wèi)生污染0-25% 手部污染0-3%環(huán)境衛(wèi)生污染26-50% 手部污染8%環(huán)境衛(wèi)生污染>50% 手部污染26%,環(huán)境衛(wèi)生污染和手污染的相關(guān)性,,,環(huán)境衛(wèi)生污染,手污染,大腸桿菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌傳播給手的機(jī)率為100%白色念珠菌 90% 鼻病毒61%甲肝病毒 22%-33%輪狀病毒 16%,微生

3、物傳播危險(xiǎn)系數(shù)(無(wú)生命物表至手),9,接觸環(huán)境物體表面和接觸患者皮膚后手部MASA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)污染情況的比較,Stiefel et al. Infect Cont Hospital Epidemiol. 2011;32:185,皮膚,環(huán)境,皮膚,環(huán)境,接觸環(huán)境物體表面和接觸患者皮膚后手部的污染幾率均等,接觸環(huán)境物體表面和接觸患者皮膚后手部微生物培養(yǎng)的菌落平均數(shù)量沒(méi)有明顯區(qū)別,培養(yǎng)的陽(yáng)性率（手套）,培養(yǎng)的菌落數(shù)（手套）

4、,環(huán)境衛(wèi)生物體表面,手頻繁接觸的環(huán)境表面（例如醫(yī)療設(shè)備的表面和保潔高頻接觸表面如門把手、床欄、燈開(kāi)關(guān)、病房馬桶壁區(qū)域），是交叉?zhèn)鞑サ闹匾拗?。手極少接觸的環(huán)境表面（如天花板和地板）,微生物污染的環(huán)境表面分類,2003年美國(guó)疾病控制預(yù)防中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面的環(huán)境感染控制指南中推薦醫(yī)院對(duì)“17件高頻接觸物表”進(jìn)行清潔和消毒。,,“Clean and Disinfect high touch surfaces.” “清潔和消毒頻繁接觸

5、物表”Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care Facilities Environmental Services I, E, 3. 2003 “Monitor (i.e., supervise and inspect) cleaning performance to ensure consistent cleaning and disinfect

6、ion of surfaces in close proximity to the patient and likely to be touched by the patient and health care Professionals (e.g. bedrails, carts, bedside commodes, doorknobs, faucet handles). Category 1B. Management of MDR

7、Os in Healthcare Settings – October 2006 V.B.8.b.,值得注意的是美國(guó)CDC并未將一些軟體表面（床簾），和一些移動(dòng)設(shè)備（如輪椅、聽(tīng)診器、血壓計(jì)等）納入高頻接觸表面范圍內(nèi)，而這些環(huán)境表面是容易忽略且難于清潔消毒的區(qū)域。,14,,洗手池,靜脈輸液架,床頭柜,,床欄/控制面板,,呼叫按鍵,電話,病房關(guān)鍵高頻接觸物體,椅子,茶幾,室內(nèi)燈開(kāi)關(guān),病房門內(nèi)把手,病房衛(wèi)生間關(guān)鍵高頻接觸物體,馬桶座,衛(wèi)生間門

8、內(nèi)把手,衛(wèi)生間燈開(kāi)關(guān),衛(wèi)生間洗手池,衛(wèi)生間安全扶手,衛(wèi)生間沖洗把手,衛(wèi)生間便盆清洗器,環(huán)境衛(wèi)生消毒劑,有效消毒消毒流程：保證消毒劑可以覆蓋所有物表遵循廠家產(chǎn)品標(biāo)簽的使用說(shuō)明消毒劑的選擇：5點(diǎn)建議（Rutala）,使用對(duì)靶標(biāo)微生物無(wú)效消毒劑的災(zāi)難性后果,微生物殺滅能力：這種消毒劑能殺滅醫(yī)院中最流行的致病菌嗎？包括最引起院內(nèi)感染最常見(jiàn)致病菌？引起感染暴發(fā)最常見(jiàn)的致病菌？你們醫(yī)院最擔(dān)憂的致病菌？殺滅時(shí)間和在物表保持

9、濕潤(rùn)的時(shí)間：消毒劑殺滅醫(yī)院最流行的病原體所需時(shí)間？消毒劑在表面保持濕潤(rùn)的時(shí)間是否符合標(biāo)簽上的描述？安全性：是否有可接受的毒性評(píng)級(jí)？是否有可接受的易燃評(píng)級(jí)？要求的個(gè)人防護(hù)水平是否最低級(jí)別？是否和醫(yī)院的普通環(huán)境表面材質(zhì)兼容？便捷性：氣味能否接受？保質(zhì)期限？產(chǎn)品的便捷是否滿足醫(yī)院的要求（如液體、噴劑、可重復(fù)裝填、不同尺寸的消毒抹布）？其它因素：廠家能否提供全面的培訓(xùn)和繼續(xù)教育？能否提供全天候24/7的服務(wù)？總體的價(jià)格能否接受（考慮

10、產(chǎn)品的性能，以及通過(guò)使用消毒劑可以預(yù)防感染的醫(yī)療費(fèi)用）？能否有助于醫(yī)院規(guī)范消毒劑的使用？,,艱難梭菌,分枝桿菌,諾如病毒,微生物的消毒劑抵抗,環(huán)境衛(wèi)生清潔工具,清潔消毒工具,抗菌濕巾有雙重功能，清潔和消毒一步完成這樣的抗菌濕巾在去除環(huán)境表面的生物負(fù)荷是有效的,注意：接觸時(shí)間過(guò)短，多個(gè)表面上反復(fù)使用會(huì)降低抗菌活性,抗菌濕巾,2011年Orenstein評(píng)價(jià)在艱難梭菌高發(fā)的病房?jī)?nèi)使用漂白劑抗菌抹布做日常清潔，這項(xiàng)干預(yù)措施減少了艱難梭菌8

11、5%的感染率，每萬(wàn)人次住院率從24.2%降低到3.6%，延長(zhǎng)的院內(nèi)感染艱難梭菌的住院時(shí)間中位數(shù)從8天到80天不等2011年Carter發(fā)現(xiàn)：使用殺芽孢抗菌抹布可以顯著減少艱難梭菌感染率，研究進(jìn)一步支持在急診環(huán)境下需要加強(qiáng)傳統(tǒng)清潔，預(yù)防和控制艱難梭菌的感染發(fā)生2009年Williams檢測(cè)2種抗菌抹布的有效性，比較有效清除、殺滅，預(yù)防傳播污染物表上的耐青霉素金黃色葡萄球菌和青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的效果，盡管抹布可以減少部分污

12、染物表上的致病菌，但如果重復(fù)使用仍然會(huì)傳播細(xì)菌，所以推薦一個(gè)物表使用一塊抹布，抗菌抹布越大可清潔消毒環(huán)境表面區(qū)域也會(huì)越大，使用后應(yīng)立即丟棄以減少微生物傳播的風(fēng)險(xiǎn)。,文獻(xiàn)報(bào)道,微纖維技術(shù),根據(jù)美國(guó)環(huán)?？偸鸸嫉臏y(cè)試結(jié)果，微纖維的清潔工具僅僅用水（無(wú)化學(xué)清潔劑）就可清除物表98%的細(xì)菌和93%的病毒。使用微纖維拖把可以節(jié)省95%的化學(xué)清潔劑。,微纖維技術(shù)原理,吸引,微纖維,灰塵,滲透,2010年Diab-Elschahawi等調(diào)查了4種不同

13、類型的清潔抹布的去污能力（微纖維清潔抹布、棉抹布、海綿抹布、和一次性紙巾），這4種抹布是醫(yī)院常規(guī)使用的抹布，具有降低表面生物負(fù)荷的能力，金黃色葡萄球菌（ATCC6538）和大腸桿菌（ATCC8739）作為測(cè)試微生物，測(cè)試的微生物再被加入溶度控制在5×10（7）cfu/毫升的最終的懸浮測(cè)試污物當(dāng)中，標(biāo)準(zhǔn)的5㎝×5㎝瓷磚作為測(cè)試表面，微纖維抹布在濕用的情況下顯示了最好的結(jié)果。,文獻(xiàn)報(bào)道,環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)方法,28,環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)

14、測(cè)方法,肉眼評(píng)估觀察 – 公開(kāi)或秘密的局限于肉眼可見(jiàn)的污漬主觀性較大簡(jiǎn)易快捷便宜熒光標(biāo)記公認(rèn)客觀的方法病人出院后，清潔前，將熒光標(biāo)記應(yīng)用于關(guān)鍵高頻接觸物體表面清潔后由檢查人員用紫外線燈觀察標(biāo)記 記號(hào)或圖案不復(fù)存在判為為合格，記號(hào)原封不動(dòng)或部分存在則判為不合格,過(guò)程監(jiān)測(cè),29,培養(yǎng)：所有需氧細(xì)菌計(jì)數(shù)清潔前關(guān)鍵高頻接觸物體表面細(xì)菌培養(yǎng)清潔后的培養(yǎng)確保正確清潔和微生物

15、的下降結(jié)果真實(shí)具體至少兩天培養(yǎng)期調(diào)查感染暴發(fā)的重要工具,結(jié)果監(jiān)測(cè),Hayden MK, Bonten MJ, Blom DW, Lyle EA, van de Vijver DA, Weinstein RA. 2006 Jun 1;42(11):1552-60. Goodman ER, Platt R, Bass R, Onderdonk AB, Yokoe DS, Huang SS. 2008 Jul;29(7):593-9.

16、Guerrero D, Carling PC, Jury L, Ponnada S, Nerandzic M, Eckstein EC, Donskey C. March 18-22, 2010.,30,ATP 三磷酸腺苷檢測(cè) 通過(guò)酶促反應(yīng)檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)ATP可為活的或已死亡的微生物可為其它污漬 – 食品，血液等敏感性，特異性差 快速得出結(jié)果不同生產(chǎn)廠家設(shè)定的基線標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一價(jià)格昂貴可作培訓(xùn)用,結(jié)果監(jiān)測(cè),Swab

17、surface luciferase tagging of ATP Hand held luminometer 擦拭表面 熒光素酶附于ATP上 手持讀數(shù)儀,,,31,環(huán)境衛(wèi)生主流觀點(diǎn),,32,,,,,,,0,100,200,300,Nseir,Nseir,Datta,Shaugh

18、nessy,Drees,Hardy,Huang,風(fēng)險(xiǎn)增加 (%),,Slide courtesy of Dr. Philip Carling, Boston University School of Medicine,污染的病房增加傳染風(fēng)險(xiǎn),,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,,耐萬(wàn)古霉素腸球菌,艱難梭菌,假單胞菌,不動(dòng)桿菌屬,,傳染的風(fēng)險(xiǎn)平均增加120%,8項(xiàng)研究,新入院病人入住的之前多重耐藥菌感染病人的病房，新入院病人的感染多重耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)