醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測方法和報告方式新進展

1、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測方法和報告方式新進展,江西省腫瘤醫(yī)院院感科 袁水斌,如何正確對醫(yī)院環(huán)境進行監(jiān)測和報告結(jié)果？,一、物體表面消毒效果的監(jiān)測二、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測三、空氣消毒效果的監(jiān)測四、使用中消毒液染菌量測定五、清潔用品消毒效果監(jiān)測六、內(nèi)鏡的消毒效果監(jiān)測,一、物體表面消毒效果的監(jiān)測,采樣時間: 在消毒處理后或懷疑與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時進行采樣 。采樣方法: 用5cm×5cm滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面，用浸有無菌0.03

2、mol/L磷酸鹽緩沖液（PBS）或生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣4個規(guī)格板面積，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。 剪去或用酒精燈燒去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌檢驗用生理鹽水洗脫液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體表面采樣。采樣物體表面有消毒劑殘留時，采樣液應(yīng)含相應(yīng)中和劑。,病房電腦鍵

3、盤的細菌,江西省腫瘤醫(yī)院微生物室,上海中山醫(yī)院ICU病房,檢測方法: 充分振蕩采樣管后，取不同稀釋倍數(shù)的洗脫液1. ml接種營養(yǎng)瓊平皿，將冷至40℃～45℃的熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15mL～20mL，35℃±1℃恒溫箱培養(yǎng)48h，計數(shù)菌落數(shù)。懷疑與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時，進行目標(biāo)微生物的檢測，加種羊血哥侖比亞瓊脂平皿和麥康凱平皿等。結(jié)果計算: 物體表面菌落總數(shù)（cfu/cm2） =

4、 （平皿菌落數(shù)×10）÷100 =平皿菌落數(shù)÷10 或 = （平皿菌落數(shù)×10）÷實際采樣面積0≤計算的數(shù)值＜1 時， 報告為：物表細菌菌落數(shù) ＜1 cfu/cm21 ≤計算的數(shù)值≤10時， 報告為：物表細菌菌落數(shù)： 實際計算值 cfu/cm2 計算的數(shù)值 ＞10時，報告為: 物表細菌菌落數(shù)＞10 cfu/cm2如是滅菌物品物表無細

5、菌生長時，則報告：無菌生長小型物體表面的結(jié)果計算，用 cfu/件表示： = （平皿菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)）/件,Ⅰ、Ⅱ類環(huán)境要求物體表面細菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2, 有： 潔凈手術(shù)室、其他潔凈場所，非潔凈（普通）手術(shù)室、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、 新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、 重癥監(jiān)護病房（ICU)、血液病病區(qū)等：Ⅱ、Ⅳ環(huán)境要求物體表面細

6、菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2，有： 兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、換藥室、注射室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等：,1、物體表面細菌監(jiān)測采樣液配制: （1） 0.03mol/L的pH7.2~7.4磷酸鹽緩沖液 (PBS)配制： 磷酸氫二鈉(不含結(jié)晶水) 2.84g 磷酸二氫鉀(不含

7、結(jié)晶水) 1.36g 加入1000mL蒸餾水中, 溶解后分裝試管10mL/支，126℃高壓滅菌20min （2）生理鹽水：氯化鈉8.5g溶于1000ml蒸餾水中，溶解后分裝試管10mL/支，126℃高壓蒸汽滅菌20min備用。2、手表面細菌監(jiān)測采樣液配制： 無菌檢驗用洗脫液：吐溫80：1g

8、 蛋白胨 10g 氯化鈉 8.5g 加蒸餾水1000mL配制而成。溶解后分裝試管10mL/支，126℃高壓蒸汽滅菌20min備用。,二、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測方法,采樣時間 ：在接觸患者、進行診療活動前采樣。方法：1、被檢者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌檢驗洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指

9、曲面從指跟到指端往返均勻涂擦5次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子； 2、將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10mL含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，充分混勻, 及時送檢。檢測方法：將采樣管在混勻器上振蕩20秒或用力振打80次，用無菌吸管吸取1.0mL待檢樣品接種于滅菌平皿，再加入已溶化的45℃～48℃的營養(yǎng)瓊脂15ml～18 ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±l℃混箱培養(yǎng)48h，計數(shù)菌落數(shù) 。,

10、江西省腫瘤醫(yī)院微生物室,江西省腫瘤醫(yī)院微生物室,手污染細菌菌落數(shù)計算方法手細菌菌落數(shù)(cfu/cm2) = （平皿菌落數(shù)×10）÷（30 ×2） =平皿菌落數(shù)÷60≤計算的數(shù)值＜1 時， 報告為：手細菌菌落數(shù) ＜1 cfu/cm21 ≤計算的數(shù)值≤10時， 報告為：手細菌菌落數(shù)： 實際計算值 cfu/cm2 計算的數(shù)值 ＞10時，

11、報告為: 手細菌菌落數(shù)＞10cfu/cm2注：填寫報告單結(jié)果時應(yīng)注明“合格”或”不合格“，或附上相應(yīng)項目的標(biāo)準(zhǔn)要求參考值衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手 表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手 表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤ 5cfu/cm2,手表面的微生物,1、人手上細菌的數(shù)量和種類，與人接觸物品的次數(shù)、污染的程度和清潔習(xí)慣相關(guān)聯(lián)。人手上除

12、有大量的大腸桿菌、葡萄球菌類外，還有綠膿桿菌、鏈球菌、棒狀桿菌類、結(jié)核桿菌等。除了這些細菌，還有各種病毒，如肝炎病毒、流感病毒、麻疹病毒等。通過正確的洗手方式，可以洗去90%的細菌。,人體細菌分布圖是美國科羅拉多大學(xué)博爾德分校一個研究小組成功繪制出的有關(guān)人類自身微生物方面的視圖。分布圖為臨床醫(yī)學(xué)研究提供重要幫助，為進一步研究人體在疾病狀態(tài)下菌群分布提供基準(zhǔn)。2009年11月初，美國研究人員對9名健康志愿者身上27個部位的細菌群落進行了長

13、達3個月的深入觀察分析。在3個月內(nèi)，研究人員分別對每名志愿者做了4次細菌采樣。采樣工作一般在志愿者洗澡1至2小時后進行。運用最新電腦技術(shù)及基因序列，研究人員繪制出了人體不同部位細菌分布的概況,人體正常菌群分布,,,,人體正常菌群的分布    皮膚：因個人衛(wèi)生及環(huán)境情況而異。最常見的是表皮葡萄球菌，有時亦有金黃色葡萄球菌。當(dāng)皮膚受損傷時，可引起化膿性感染，如癤、癰。在外陰部與肛門部位，可找到非致

14、病性抗酸性恥垢桿菌。    口腔：有各種球菌、乳酸桿菌（厭氧菌）、梭形菌（厭氧菌）、螺旋體和真菌等。    胃腸道： （1）空腸：常無菌，若胃功能障礙，如胃酸分泌降低，尤其是胃癌時，往往出現(xiàn)八疊球菌、乳酸桿菌、芽胞桿菌等。 （2）成年人的空腸和回腸上部：細菌很少，甚至無菌，腸道下段細菌逐漸增多。主要有大腸桿菌、脆弱類桿菌、雙歧桿菌、厭氧性球菌等，其他還

15、有乳酸桿菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、真菌等。,,,,人體正常菌群的分布 呼吸道: （1）鼻腔和咽部：經(jīng)常存在葡萄球菌、類白喉桿菌、奈瑟氏菌等。 （2）咽喉及扁桃體粘膜：主要是甲型鏈球菌和卡他球菌等奈瑟氏菌占優(yōu)勢，此外還經(jīng)常存在著潛在致病性微生物如肺炎球菌、流感桿菌、乙型鏈球菌等。 （3）正常人支氣管和肺泡：無菌。    泌尿生殖道：正常情況下，僅在泌尿

16、道外部有細菌存在，如 （1）男性生殖器：有恥垢桿菌，尿道口有葡萄球菌和革蘭氏陰性球菌及桿菌； （2）女性尿道外部與外陰部：菌群相仿，除恥垢桿菌外，還有葡萄球菌、類白喉桿菌和大腸桿菌等。陰道內(nèi)的細菌隨著內(nèi)分泌的變化而異。從月經(jīng)初潮至絕經(jīng)前一般多見的為陰道桿菌（乳酸桿菌類）；而月經(jīng)初潮前女孩及絕經(jīng)期后婦女，陰道內(nèi)主要細菌有葡萄球菌、類白喉桿菌、大腸桿菌等。,醫(yī)院獲得性水源性致病微生物有哪些？,三、空氣消毒效果的監(jiān)測,采樣時間

17、：1、Ⅰ類環(huán)境在潔凈系統(tǒng)自凈后與從事醫(yī)療活動前樣；2、 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類環(huán)境在消毒或規(guī)定的通風(fēng)換氣后與從事醫(yī)療活動前采樣；監(jiān)測方法：（一） Ⅰ類環(huán)境可選用平皿暴露法和空氣采樣器法： 參照GB50333 《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》要求進行檢測。 1、空氣采樣器法：可選擇六級撞擊式空氣采樣器或其他經(jīng)驗證的空氣采樣器。監(jiān)測時將采樣器置于室內(nèi)中央0.8m～1.5m高度，按采樣器使用說明書操作，每次采樣時間不應(yīng)超過30min。房間面

18、積＞10m2者，每增加10m2增設(shè)一個采樣點。,空氣采樣器法計算： 報告方式： 0≤計算的數(shù)值＜1 cfu/m3時，報告為： 空氣細菌菌落數(shù) ＜1 cfu/m3 1 ≤計算的數(shù)值≤150 cfu/m3時，報告為： 空氣細菌菌落數(shù)： 實際計算

19、值 cfu/m3 計算的數(shù)值 ＞150 cfu/m3時，報告為: 空氣細菌菌落數(shù)＞150 cfu/m3 Ⅰ類環(huán)境空氣細菌 ≤150cfu/m3為消毒合格,2、平皿暴露法---潔凈手術(shù)室空氣細菌采樣方法,采樣時間：Ⅰ級潔凈手術(shù)室和潔凈輔助用房檢測前，系統(tǒng)應(yīng)已運行15min，其他潔凈房間應(yīng)已運行40min，在確認風(fēng)速、換氣次數(shù)和靜壓差在正常

20、范圍后，再檢測空氣中的細菌菌落數(shù)。采樣方法：當(dāng)送風(fēng)口集中布置時，應(yīng)對手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)分別檢測；當(dāng)送風(fēng)口分散布置時，按全室統(tǒng)一布點檢測。測點可均勻布置，但應(yīng)避開送風(fēng)口下方，同時設(shè)培養(yǎng)基對照和操作過程對照。整個操作應(yīng)符合無菌操作的要求。 （1）沉降法采樣時，用直徑9cm的培養(yǎng)皿，在空氣中暴露30min, 36℃±1℃恒溫箱培養(yǎng)48h, 培養(yǎng)皿中的菌落數(shù)(CFU)代表空氣中沉降下來的細菌數(shù)，以個/皿表示。（2）采樣點可布置在地

21、面上或不高于地面0.8m的任意高度上；（3）在手術(shù)區(qū)檢測時無手術(shù)臺；當(dāng)手術(shù)臺已固定時，檢測高度應(yīng)在臺面之上0.25cm。,平皿暴露法 ----------潔凈手術(shù)室或?qū)恿鞑》靠諝饧毦膱蟾娣绞浇Y(jié)果計算：空氣中菌落數(shù) =房間所有平皿上細菌總數(shù)÷平皿數(shù) = 平均每個平皿的菌落數(shù) cfu/直徑9cm平皿·30min0≤計算的數(shù)值＜1 時，報告為：

22、 空氣細菌菌落數(shù) ＜1 cfu/直徑9cm平皿·30min 1 ≤計算的數(shù)值≤4時，報告為： 空氣細菌菌落數(shù)： 實際計算值 cfu/直徑9cm平皿·30min計算的數(shù)值 ＞4時，報告為: 空氣細菌菌落數(shù)＞4 cfu/直徑9cm平皿·30min 潔凈空氣細菌≤4 cfu/直徑9cm平皿· 30min為消毒合格注

23、：填寫報告單結(jié)果時應(yīng)注明“合格”或”不合格“，或附上相應(yīng)項目的標(biāo)準(zhǔn)要求參考值,（二）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類環(huán)境采用平皿暴露法： 室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)內(nèi)、中、外對角線三點，內(nèi)、外點應(yīng)距墻壁1m處；室內(nèi)面積＞30m2，設(shè)四角及中央五點，四角的布點位置應(yīng)距墻壁1m處。將普通營養(yǎng)瓊脂平皿(Ф90mm)放置各采樣點，采樣高度為距地面0.8m～1.5m；采樣時將平皿蓋打開，扣放于平皿旁，暴露規(guī)定時間（ Ⅱ 類環(huán)境暴露15min， Ⅲ、Ⅳ

24、類環(huán)境暴露5min)后蓋上平皿蓋及時送檢。 將送檢平皿置36℃±1℃恒溫箱培養(yǎng)48h, 培養(yǎng)皿中的菌落數(shù)(CFU)代表空氣中沉降下來的細菌數(shù)，以個/皿表示。必要時分離致病性微生物，進行鑒定。沉降法按平均每平皿菌落數(shù)報告： 空氣菌落數(shù)= 平均每平皿的菌落數(shù) cfu/ （皿·暴露時間）注：填寫報告單結(jié)果時應(yīng)注明“合格”或”不合格“，或附上相應(yīng)項目的標(biāo)準(zhǔn)要求參考值

25、,Ⅱ類環(huán)境空氣細菌檢測平皿暴露法的報告方式空氣中菌落數(shù) =房間所有平皿上細菌總數(shù)÷平皿數(shù) = 平均每個平皿的菌落數(shù) cfu/直徑9cm平皿·15min 0≤計算的數(shù)值＜1 時，報告為： 空氣細菌菌落數(shù) ＜1 cfu/直徑9cm平皿·15min1 ≤計算的數(shù)值≤4時，報告為： 空氣細菌菌落數(shù)： 實際計算值

26、cfu/直徑9cm平皿·15min計算的數(shù)值 ＞4時，報告為: 空氣細菌菌落數(shù)＞4 cfu/直徑9cm平皿·15min 空氣細菌≤4 cfu/直徑9cm平皿· 15min為消毒合格適用范圍: 非潔凈（普通）手術(shù)室；產(chǎn)房；導(dǎo)管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護性隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護病區(qū)；新生兒室等。,Ⅲ、Ⅳ類環(huán)境空氣細菌檢測平皿暴露法報告方式結(jié)果計算：空氣中菌落數(shù)

27、 =房間所有平皿上細菌總數(shù)÷平皿數(shù) = 平均每個平皿的菌落數(shù) cfu/直徑9cm平皿·5min0≤計算的數(shù)值＜1 時，報告為： 空氣細菌菌落數(shù) ＜1 cfu//直徑9cm平皿·5min1 ≤計算的數(shù)值≤4時，報告為： 空氣細菌菌落數(shù)： 實際計算值 cfu/ 直徑9cm平皿·5min計算的數(shù)

28、值 ＞4時，報告為: 空氣細菌菌落數(shù)＞4 cfu/ 直徑9cm平皿·5min 普通醫(yī)用房空氣細菌≤4 cfu/直徑9cm · 5min平皿為消毒合格適用范圍: 普通門（急）診及其檢查、治療（注射、換藥等）室；感染性疾病科門診和病區(qū)。,經(jīng)空氣傳播的主要微生物有哪些？,空氣中的致病微生物,空氣中常見的致病菌: 溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、結(jié)

29、核桿菌、百日咳桿菌、軍團菌、炭疽桿菌、白喉桿菌、肺炎支原體、立克次氏體等?？諝庵谐Ｒ姷闹虏⌒圆《荆毫鞲胁《?、麻疹病毒、腺病毒、水痘病毒、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒及部分腸病毒。空氣中常見的致病性真菌：（1）致病性真菌：組織孢漿菌、球孢子菌、類球孢子菌、皮炎芽生菌、著色真菌、足分支菌、孢子絲菌等（2）條件致病性真菌：念珠菌、隱球菌、曲霉菌、毛霉菌、放線菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫功能低下時發(fā)病。主要為酵母樣真菌和曲霉菌

30、。前者以白色念珠菌占絕大多數(shù)，曲霉菌以煙曲霉菌和黃曲霉菌最為多見。臨床上以肺曲霉菌病為最常見。,四、使用中消毒液染菌量測定,1、消毒劑的采樣和稀釋 用無菌吸管或注射器按無菌操作方法吸取1.0mL被檢消毒液，加入9mL含中和劑的各類稀釋液 中和劑中所用PBS液為： 0.03mol/L的pH7.2~7.4磷酸鹽緩沖液 (PBS)，配法見前。2、中和劑的選擇◆醇類與酚類消毒劑用普通營養(yǎng)肉湯中和；◆含氯消毒劑

31、、含碘消毒劑和過氧化物消毒劑用含 0.1%硫代硫酸鈉的PBS液中和；◆洗必泰、季銨鹽類消毒劑用含0.3%吐溫80和0.3%卵磷脂的PBS液中和；◆醛類消毒劑用含0.3%甘氨酸的PBS液中和；◆含有表面活性劑的各種復(fù)方消毒劑可在中和劑中加入吐溫80至3%（W/V)；也可使用該消毒劑消毒效果檢測的中和劑鑒定試驗確定的中和劑。,3、檢測方法 （采樣后須4小時內(nèi)外理完標(biāo)本）,1、用無菌吸管吸取一定稀釋比例（如1∶10)的中和后混合液1.

32、mL加到無菌空平皿中，再將冷至40℃～45℃的熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15mL～20mL，36℃±1℃恒溫箱培養(yǎng)72h，計數(shù)菌落數(shù)；必要時分離致病性微生物，進行目標(biāo)微生物的檢測。2、消毒液染菌量(cfu/ml)＝平均每皿菌落數(shù)×10 （1）計算菌落數(shù)為0時，報告為：無菌生長 （2）0＜計算菌落數(shù)≤100時，報告為：實際菌落數(shù)cfu/ml （3）計算菌落數(shù)＞100時，報告為：菌落數(shù)＞ 100c

33、fu/ml3、結(jié)果判斷：使用中滅菌用消毒液：無菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其它使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。 注：填寫報告單結(jié)果時應(yīng)注明“合格”或”不合格“，或附上相應(yīng)項目的標(biāo)準(zhǔn)要求參考值,五、清潔用品消毒效果監(jiān)測,采樣時間: 消毒后、使用前進行采樣 采樣方法：布巾、地巾等物品可用無菌的方法剪取 1cm×3cm，直接投入 5ml 含相應(yīng)中和劑的無菌生理鹽水中，及時送檢。檢測方法：

34、將采樣管在混勻器上振蕩20s或用力振打 80 次，取采樣液檢測致病菌。 結(jié)果判斷和報告：未檢出致病菌為消毒合格。 致病菌的檢測：當(dāng)懷疑被某致病菌污染時，或懷疑醫(yī)院感染與某致病菌有關(guān)時，致病菌的檢測依據(jù)污染情況進行相應(yīng)指標(biāo)菌的檢測。檢測方法參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。,六、內(nèi)鏡的消毒效果監(jiān)測,采樣時間：在消毒滅菌后、使用前進行采樣 采樣方法：監(jiān)測采樣部位為內(nèi)鏡的內(nèi)腔面。用無菌注射器抽取10mL含相應(yīng)中和劑的洗脫液，從待檢內(nèi)鏡活檢口注入，用無菌試

35、管從活檢出口收集，及時送檢，2小時內(nèi)檢測。 菌落計數(shù)：將送檢液充分震蕩混勻，取1mL， 加入直徑90mm無菌平皿，再加入已經(jīng)熔化的45℃-48℃營養(yǎng)瓊脂15mL-18mL，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，于36 ±1℃培養(yǎng)48小時后計數(shù)。必要時分離致病性微生物，進行目標(biāo)微生物的檢測。結(jié)果判斷：菌落數(shù)/件=平皿菌落數(shù)×10 cfu/件 （1）計算菌落數(shù)為0時，報告為：無菌生長 （2）0＜計算菌落數(shù)

36、≤20時，報告為：實際菌落數(shù)cfu/件 （3）計算菌落數(shù)＞20時，報告為：菌落數(shù)＞ 20cfu/件消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：消毒后內(nèi)鏡細菌總數(shù)合格者應(yīng)<20cfu/件，且不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。注：填寫報告單結(jié)果時應(yīng)注明“合格”或”不合格“，或附上相應(yīng)項目的標(biāo)準(zhǔn)要求參考值,軍團桿菌 在分類學(xué)上是一種獨特的需氧革蘭染色陰性桿菌，無莢膜，在普通培養(yǎng)基上不生長（高度懷疑軍團菌感染

37、時，應(yīng)用特殊培養(yǎng)基進行目標(biāo)菌檢測），在靜止的水源或人工管道中，如淋浴噴頭、溫泉游泳池、冷卻塔（空調(diào)系統(tǒng)）或下水道生長、繁殖，并感染人群。至今已分離出30余種軍團桿菌，其中至少19種可致肺炎，并有50余種血清型，但可以引起人類肺炎的軍團菌最多見的為嗜肺軍團菌1、6、4血清型和米克戴德軍團菌。 吸煙、有慢性肺部疾病和免疫功能低下，是該病的三大危險因素。 各種年齡均可發(fā)生軍團菌感染，但老年人多見，患慢性基礎(chǔ)性疾病