我國醫(yī)院感染管理新進(jìn)展

1、醫(yī)院感染管理新進(jìn)展,院 感 科,2024/1/27,Dr.HU Bijie,2,2024/1/27,Dr.HU Bijie,2,我國醫(yī)院感染管理 ----新理念、新技術(shù)、新方法,,嚴(yán)峻的醫(yī)院感染現(xiàn)狀，我國感染控制理念和行為將發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變！,多重耐藥菌的涌現(xiàn)，不少醫(yī)院感染已經(jīng)嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全循證醫(yī)學(xué)大量證據(jù)積累，科學(xué)的干預(yù)可以有效降低醫(yī)院感染發(fā)病病人和民眾自我保護意識不斷加強，對醫(yī)療機構(gòu)提出更高的要求

2、HIV、SARS、禽流感等新發(fā)傳染病，敲響了警鐘衛(wèi)生行政管理、行業(yè)學(xué)會，針對感染預(yù)防，發(fā)布一系列臨床操作指南、規(guī)范性文件和標(biāo)準(zhǔn),美國感控工作已進(jìn)入循證干預(yù)階段,1960s 開始探索階段Beginning Explorations1970s 拓展階段Era of Expansion 1980s 反應(yīng)和反擊階段Reaction and Response 1990s 規(guī)則和指南階段Regulations & Guideline

3、s 2000s 干預(yù)流行病階段Interventional Epidemiology,Think about…in last 5 years,Top 3 improvements related to infection control in your hospital？Top 3 areas requiring improvement in your hospital？ 在中國，把感控做好，為什么這么難呢？,2024/1/27

4、,Dr.HU Bijie,5,通過主動干預(yù)，降低醫(yī)院感染危險因素和發(fā)病，是當(dāng)前國際感控領(lǐng)域的熱點和重點！,對于感染管理：需要轉(zhuǎn)變觀念！,2024/1/27,Dr.HU Bijie,7,美國醫(yī)院拯救十萬生命運動,始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI,2024/1/27,Dr.HU Biji

5、e,8,,,新起點：五百萬生命運動增 加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強手衛(wèi)生,Institute of Healthcare Improvement (IHI) and several organizationsSeven changes that save livesPrevent catheter related BSIPrevent SSIPrevent VAPPrevent adverse drug eventsDepl

6、oy rapid response teamsDeliver reliable, evidence based care for acute MIHand hygieneAs of 3,000 hospitals have joined the campaign5,000,000 lives campaignPrevent transmission of MRSA, VRE and C. difficile(http://w

7、ww.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/),2024/1/27,Dr.HU Bijie,9,預(yù)防醫(yī)院感染，已成為當(dāng)今感控工作的主流！,第33屆APIC2006.6.11~15, Tampa改變潮流，轉(zhuǎn)向感染預(yù)防 Turning the Tide to Infection Prevetion第34屆APIC2007.6.25~28, San Jose蓄勢勃發(fā)，革新感染預(yù)防G

8、et Plugged In to Innovation in Infection Prevention,美國APIC年會的主題,1.設(shè)置未來十年醫(yī)院感染預(yù)防的議程2.提出關(guān)于預(yù)防和控制感染的國際和國內(nèi)的觀點3.審查和更新在以下幾個方面的科學(xué)證據(jù)? 醫(yī)院感染和病原體：說明，病因和可預(yù)防性? 耐藥預(yù)防和優(yōu)化抗生素管理? 監(jiān)測策略，創(chuàng)新方法，技術(shù)和陷阱? 預(yù)防和控制的方法學(xué)? 醫(yī)療和實驗室技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)域的進(jìn)展? 免

9、疫抑制、高危和特殊的人群? 環(huán)境傳播的預(yù)防策略和生物危險因子挑戰(zhàn)? 分子生物學(xué)，空間，網(wǎng)絡(luò)，基因和基因組的應(yīng)用 4.探討消除感染的現(xiàn)行辦法、新的循證實踐和挑戰(zhàn)5.在醫(yī)院和其他衛(wèi)生機構(gòu)中，明確將科研、應(yīng)用流行病學(xué)、群體行為、執(zhí)行原則，轉(zhuǎn)化為質(zhì)量改進(jìn)實踐和行動的創(chuàng)新方法6.在非急性病的醫(yī)療機構(gòu)，評估和促進(jìn)更有效的檢驗、監(jiān)測和預(yù)防策略7.闡述醫(yī)療和經(jīng)濟政策改變對創(chuàng)新的醫(yī)院感染預(yù)防方法的影響，包括：? 監(jiān)管變化? 報銷制度的

10、變化（包括選擇性償還和基于效果的策略）? 地方、國家或國際醫(yī)院感染率報告的變化8.確定最佳的人力資源、其培訓(xùn)和資源需求、能力建設(shè)要求，以支持成功的消除醫(yī)院感染的項目9.確定未來十年國際醫(yī)院流行病學(xué)研究的議程,美國第5個十年醫(yī)院感染國際會議(2010)大會目標(biāo),2024/1/27,Dr.HU Bijie,11,組建高素質(zhì)、多學(xué)科的管理團隊?wèi)?yīng)對感控內(nèi)涵不斷擴展的需要,2024/1/27,Dr.HU Bijie,12,薄弱的感控團

11、隊已很難勝任越來越廣的感控工作,消毒：消毒劑，消毒滅菌技術(shù)（高壓，低溫），監(jiān)測（程序，生物，化學(xué)）無菌與隔離：無菌操作，隔離技術(shù)，傳染病隔離與保護性隔離防護用具：手套，口罩，帽子，鞋套（？）隔離衣，面罩，護目鏡，圍裙洗手：手衛(wèi)生，外科手消毒與衛(wèi)生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌藥物：分級管理，圍術(shù)期預(yù)防，二重感染，多重耐藥菌，真菌…環(huán)境微生物監(jiān)測與控制：空氣，物表，水，手，醫(yī)療器械醫(yī)院感染監(jiān)測：流行病學(xué)調(diào)查，綜合性與目標(biāo)性，

12、暴發(fā)流行，同源性分析空氣管理：空氣消毒與凈化，層流，中央空調(diào)系統(tǒng)…水源性感染：供水系統(tǒng)，醫(yī)療用水，冷凝水…廢物：醫(yī)療廢物，銳器盒，環(huán)境保護職業(yè)與生物安全：生物安全，職業(yè)安全，疫苗一次性醫(yī)療物品：管理，毀形問題，復(fù)用，完整/密封性檢測輸液、輸血安全：血制品管理植入物與留置導(dǎo)管感染：導(dǎo)管感染，細(xì)菌生物膜標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)：食源性、氣源性、血源性感染……預(yù)防方法：循證醫(yī)學(xué)，行為干預(yù)，指南，標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范，SOP，臨床路徑重點部門與環(huán)

13、節(jié)：發(fā)熱/腸道/肝炎門診；內(nèi)鏡/口腔器械消毒；ICU……知識培訓(xùn)：醫(yī)生，護士，技術(shù)員，后勤，保潔員，新職工，病患與家屬專業(yè)與隊伍建設(shè)：科室，管理委員會，學(xué)會，質(zhì)控中心,2024/1/27,Dr.HU Bijie,13,改變醫(yī)院感染監(jiān)測模式重視過程監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測,2024/1/27,Dr.HU Bijie,14,2003年上海市57708例次醫(yī)院感染構(gòu)成情況,2024/1/27,Dr.HU Bijie,15,目前我國全面綜合性監(jiān)測

14、存在不少問題,收集全院所有住院病人醫(yī)院感染相關(guān)信息資料，消耗人力資源巨大，導(dǎo)致沒有時間開展更為重要的醫(yī)院感染預(yù)防措施的落實由于人力不足，許多醫(yī)院出現(xiàn)監(jiān)測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，漏報現(xiàn)象嚴(yán)重醫(yī)院感染調(diào)查，缺少危險度調(diào)整。單純比較院感發(fā)病率價值有限，甚至?xí)霈F(xiàn)誤導(dǎo)深層次目標(biāo)性監(jiān)測缺少，不少重要問題沒有明確，影響薄弱環(huán)節(jié)的暴露和進(jìn)一步采取措施HIS對簡化醫(yī)院感染監(jiān)測帶來極大便利，但信息要準(zhǔn)確、軟件設(shè)計理念要科學(xué)，要防止垃圾數(shù)據(jù)的大量進(jìn)入,2024

15、/1/27,Dr.HU Bijie,16,美國醫(yī)院感染專業(yè)人員活動時間構(gòu)成：干預(yù)活動的時間占20％,Source: BJC HealthCare 2000,,結(jié)論：干預(yù)時間所占的比例太少?。?2024/1/27,Dr.HU Bijie,17,“要有所為和有所不為！” 感染監(jiān)測：不要做垃圾數(shù)據(jù)的奴隸！,2024/1/27,Dr.HU Bijie,18,一些目標(biāo)性監(jiān)測的理念改變：由關(guān)注“結(jié)果”的監(jiān)測轉(zhuǎn)向關(guān)注“過程”的監(jiān)測體現(xiàn)關(guān)

16、口前移、真正落實感染預(yù)防的重要方法,手指皮膚帶菌數(shù)量 手術(shù)部位感染的發(fā)病率 醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率醫(yī)院感染發(fā)病率,手衛(wèi)生依從性預(yù)防手術(shù)部位感染的措施執(zhí)行情況 半臥位執(zhí)行情況預(yù)防醫(yī)院感染有效干預(yù)措施實施情況,,欲得好結(jié)果，先謀好過程,手衛(wèi)生五個指征The 5 indications,AFTER B-FLUID,BEFORE CLEAN/INVASIVE,AFTER PAT,BEFORE PAT,AFTER PAT’s OBJECT,

17、,,,,,2024/1/27,Dr.HU Bijie,20,什么是目標(biāo)性監(jiān)測？怎么做？,SSI監(jiān)測三種導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測圍術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)測多重耐藥菌監(jiān)測,2024/1/27,Dr.HU Bijie,21,推廣SOP和組合(Bundle)干預(yù)方法科學(xué)預(yù)防醫(yī)院感染,2024/1/27,Dr.HU Bijie,22,2008年7月某醫(yī)院會診病例,臨床情景某男，65歲腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管

18、和人工氣道機械通氣胸片肺炎痰培養(yǎng)：PDR-AB血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌尿培養(yǎng)：兩種念珠菌結(jié)局術(shù)后1月死亡花費：10萬元？,ICU的主要醫(yī)院感染是什么？,VAPCR-BSICR-UTI多重耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB， CRE（KPC，NDM-1）， CD，VRE感染暴發(fā),2024/1/27,Dr.HU Bijie,23,感染控制人員要蹲點ICU！,ICU感染監(jiān)控的重點環(huán)節(jié)在哪里？,控制醫(yī)院

19、感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)？（有哪些？）建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制？嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范？隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率監(jiān)測？嚴(yán)格的環(huán)境消毒？空氣消毒或?qū)恿?？手衛(wèi)生？隔離措施？（隔離誰？怎么隔離？）定期環(huán)境（空氣、物表與手）微生物監(jiān)測？抗菌藥物管理？,2024/1/27,Dr.HU Bijie,24,2024/1/27,Dr.HU Bijie,25,美國目

20、前推行的預(yù)防VAP bundle,床頭抬高至少30度Head of bed - ≥ 30 ° 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機Sedation Holiday/weaning盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oral care 深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxi

21、s插管氣囊上方分泌物的吸引（？）,2024/1/27,Dr.HU Bijie,26,仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23％半臥5％,VAP預(yù)防措施的證據(jù),Lancet 1999; 354:1851-58,預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）,2024/1/27,Dr.HU Bijie,27,預(yù)防CR-BSI： bundle,留置導(dǎo)管術(shù)時最大無菌屏障Maximal sterile b

22、arriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidine skin antisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Site choice嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HAND HYGIENE每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter插管后的護理Post-insertion care,股靜脈穿刺CVC增加感染的風(fēng)險（RCT研究）,Rupp

23、, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Control CVC)393例CVC導(dǎo)管定植的發(fā)生率：鎖骨下為5%，頸內(nèi)為19%，股靜脈為39%Raad, et al. Ann Intern Med, 1997 266例CVC導(dǎo)管定植的讓步比：鎖骨下VS 頸內(nèi)為0.39(p=0.02);鎖骨下VS股靜脈為0.28(p=0.002),1. 在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措

24、施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB）2. 肺動脈插管時，應(yīng)使用無菌套管進(jìn)行保護。（ⅠB）,4. 最大無菌屏障措施,1. 在進(jìn)行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進(jìn)行清潔皮膚。（ⅠB）2. 在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA

25、）3. 尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）4. 關(guān)于氯己定在<2月嬰兒中的應(yīng)用安全性和有效性尚無推薦意見。（未明確）5. 根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）,5. 插管部位皮膚準(zhǔn)備,使用CHG皮膚消毒劑預(yù)防CVC-BSI,RCT匯總分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和維護的對照. 8個研究，4143根導(dǎo)管,BSI: RR 0.49 (95% CI 0.

26、28-0.88),Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med, 2002,108家ICUs的干預(yù)措施核查表手衛(wèi)生最大無菌屏障CHG消毒劑避免股靜脈置管盡快移除CVC,Mean BSI/1000 CVC d,(P<0.002),教育項目的效果,外科ICU為ICU護士制定的10頁自學(xué)模塊材料總體的BSI發(fā)生率教育前：10.8/1000 導(dǎo)管日教育后：3.7/1000導(dǎo)管日,Coo

27、persmith CM, et al. Critical Care Med, 2002,2011年美國CDC指南CRBSI預(yù)防中，加入維護的Bundle,Insertion bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚,Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗?。↖CU）,2024/1/27,Dr

28、.HU Bijie,35,導(dǎo)管相關(guān)BSI干預(yù)流行病學(xué) /操作改進(jìn) 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106,Garcia R, et.al... Abstract, APIC- Used with P

29、ermission,導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI,一種常見的醫(yī)院感染一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費用增加的醫(yī)院感染一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染我們的目標(biāo)：零風(fēng)險、零感染、零寬容！,2024/1/27,Dr.HU Bijie,37,SSI – 影響因素,A Major SSI is a Catastrophe!,2024/1/27,Dr.HU Bijie,38,預(yù)防SSI的bundle,根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物

30、術(shù)前0.5~1小時使用抗生素24小時內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時間：手術(shù)當(dāng)天入院比例高強制性向公眾報告感染率,2024/1/27,Dr.HU Bijie,39,2024/1/27,Dr.HU Bijie,39,結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時,2847例選擇性清潔或清潔污染切口,2024/1/27,D

31、r.HU Bijie,40,2024/1/27,Dr.HU Bijie,40,手術(shù)區(qū)域備皮問題關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系,備皮方法剃毛備皮 5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時間術(shù)前24小時前>20%術(shù)前24小時內(nèi)7.1%術(shù)前即刻3.1%方法/時間術(shù)前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,2024/1/27,Dr.HU B

32、ijie,41,溫度控制,200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組- 常規(guī)術(shù)中加溫護理 (保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組- 積極加溫 (平均溫度為 36.60C)結(jié)果對照組- SSI： 19% (18/96)處理組 – SSI： 6% (6/104) P=0.009%,Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996,證據(jù)Evidence：酒精擦手，在預(yù)防SSI方面，與傳統(tǒng)的皂液刷手+

33、消毒劑擦手，效果一樣！,證據(jù)Evidence：層流手術(shù)室在預(yù)防SSI的效果，迄今仍為明確。鑒于其運行成本高，歐美國家不推薦作為預(yù)防SSI的方法使用。,證據(jù)Evidence：給手術(shù)病人高濃度吸氧，可以預(yù)防SSI。,2024/1/27,Dr.HU Bijie,45,紐約一所醫(yī)院的《感染控制手冊》,讓《醫(yī)院感染控制手冊（SOP）》成為我國醫(yī)院感染規(guī)范化管理的基礎(chǔ)！,衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)支持2010年6月出版123個SOP,2024/1/27,

34、Dr.HU Bijie,47,重視多重耐藥菌MDRO控制改善危重病人的預(yù)后,耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止NDM-1！,MRSAPDR-不動桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐藥結(jié)核分枝桿菌,2024/1/27,Dr.HU Bijie,49,全球腸桿菌科產(chǎn)ESBL率的變化趨勢SMART 研究（2003–2007）,aCefepime and cefepime/clavulanic acid used t

35、o determine ESBL status; ceftazidime and cefotaxime with/without clavulanic acid were used 2005–2007.Adapted from Badal R, et al. Poster presented at: 48th Annual ICAAC; 25–28 October 2008.,Prevalence of ESBL-Producin

36、g Strains Among 18,845 E. coli, K. pneumoniae, and K. oxytoca Isolates,2004a,Prevalence, %,Asia/PacificLatin AmericaMiddle East/AfricaEuropeNorth America,,0,45,40,,2003a,2005,2006,2007,35,30,25,20,15,10,5,,,,,,,,,,,

37、China:ESBL incidence rate,Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES.,year,醫(yī)院感染越來越險惡！,案例某男，90歲，COPD多年，反復(fù)感染，近日鮑曼不動桿菌肺部感染某男，56歲，肺癌術(shù)后一周，高熱、呼吸衰竭，重癥肺炎，鮑曼不動桿菌某男，22歲，顱腦手術(shù)后2周，高熱，CSF引流液鮑

38、曼不動桿菌,日本某醫(yī)院46人感染超級細(xì)菌“多重耐藥鮑曼不動桿菌”，9人死亡,2010年09月06日據(jù)日本媒體近日披露，有46名患者在日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院住院期間感染了幾乎可以抵抗所有抗生素的超級細(xì)菌——多重耐藥鮑曼不動桿菌，其中9名患者的死亡因感染此種病菌所致。 9月2日，日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院向有關(guān)部門報告了感染情況，此時距離第一名感染者死亡已過去10個多月。去年8月，該院出現(xiàn)第一例感染者，截至今年9月1日，感染人數(shù)升至4

39、6人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因確定與感染有關(guān)。目前還有9名感染者在特殊病房接受治療。感染者中超過70%的人是60歲以上老人。日本國立傳染病研究所的專家荒川宜親警告說，此次日本出現(xiàn)不動桿菌大規(guī)模感染，有可能是“超級細(xì)菌”在日本大流行的前奏。,2024/1/27,Dr.HU Bijie,52,2005-2010年上海XX醫(yī)院鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化,2024/1/27,Dr.HU Bijie,53,2010年巴

40、西發(fā)現(xiàn)新超級細(xì)菌已導(dǎo)致15人死，135人感染,巴西官方20日宣布，在全國16所公私立醫(yī)療院所都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)另一種“超級細(xì)菌”——抗藥性細(xì)菌“KPC”這種細(xì)菌目前已在巴西奪走至少15條人命，確診病例共有135起，當(dāng)局正加緊研對策，預(yù)防事態(tài)擴大。巴西衛(wèi)生部指出，抗藥性細(xì)菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，連被視為最后一道防線的碳青霉烯類抗生素，都對它起不了作用，過去幾個星期以來感染人數(shù)激增。巴西衛(wèi)生部說，剛動過手術(shù)或免疫力低的病

41、人都是感染這種細(xì)菌的高危人群，而且死亡率達(dá)到30%至60%。民眾濫服藥物是細(xì)菌擴散的主因，巴西當(dāng)局將從今年12月起，嚴(yán)格規(guī)范抗生素的使用，避免抗藥性更強的菌種出現(xiàn)巴西政府呼吁民眾，只要出入醫(yī)療場所，一定要記得消毒、洗手，做好最基本的個人衛(wèi)生防護，以免細(xì)菌持續(xù)擴散,2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌高達(dá)8.8%,多重耐藥菌，在今后一段時間或?qū)⒊蔀獒t(yī)療糾紛的焦點和元兇！,超級細(xì)菌出現(xiàn)/MD

42、RO泛濫，我們需要改變什么呢？,接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌藥物,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強化預(yù)防與控制措施

43、（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力,最新MDRO Bundle,Hand Hygiene 手衛(wèi)生Contact precautions 接觸隔離Minimize shared equipment 減少設(shè)備共用Environmental cle

44、aning 環(huán)境清潔HAI Preventive Bundles 醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associated BSI 導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸機相關(guān)肺炎Catheter-associated UTI 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Active surveillance cultures 主動監(jiān)測培養(yǎng)Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴Antimic

45、robial stewardship 抗菌藥物管理,酒精擦手的優(yōu)點,比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾,感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!,手衛(wèi)生,隔離：盡量將患者安置于單間個人防護用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸

46、的物表多重耐藥菌主動篩查與去污染……,接觸隔離,2024/1/27,Dr.HU Bijie,62,哪些病原體感染需要隔離？,耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？,耐藥菌危害嚴(yán)重，我國必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！,耐藥菌隔離的警告標(biāo)識,何時開始隔離？何時解除隔離？,發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，要盡快反饋相關(guān)臨床科室，指導(dǎo)采取有效治療和感染

47、控制措施。患者隔離期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次（每次間隔應(yīng)大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。,聽診器血壓計體溫表微量輸液泵……,減少設(shè)備共用,2024/1/27,Dr.HU Bijie,65,環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),類別 范圍 空氣 物體表面 醫(yī)務(wù)人員手Ⅰ 層流室 ≤10 ≤5 ≤5Ⅱ

48、 普通手術(shù)室等 ≤200 ≤5 ≤5Ⅲ 普通病房等 ≤500 ≤10 ≤10Ⅳ 傳染科及病房 － ≤15 ≤15,,,,環(huán)境微生物監(jiān)測要求必須改變！,環(huán)境清潔,ICU中，容易被污染的物表,溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)電話,呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙

49、控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器,手頻繁接觸的物體表面，是高度危險的！,,,Clinical Infections,Colonized (Asymptomatic) Patients,,主動監(jiān)測培養(yǎng),ICU需要重點防范的醫(yī)院感染,呼吸機相關(guān)肺炎VAP插管相關(guān)的血流感染CA-BSI插管相關(guān)的尿路感染CA-UTI多重耐藥菌感染MDROs醫(yī)院感染暴發(fā)outbreak,醫(yī)院感染的組合預(yù)防,顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、

50、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用,洗必泰洗浴,Antibiotic Stewardship,ID DivisionInfectious Diseases SpecialistDepartment of PharmacyClinical PharmacistHealth administrationAntibiotic Utilization Review Subcommittee El

51、ectronic antibiotic stewardshipcomputerized antimicrobial approval system in a hospital setting Education and interactionInfection control professional,抗菌藥物管理,IDSA建議抗菌藥物管理的核心成員Core Members of AB Stewardship Team,ID P

52、hysician 感染病醫(yī)生Clinical Pharmacist with ID training 經(jīng)過感染病培訓(xùn)的臨床藥學(xué)專家Clinical Microbiologist 臨床微生物專家An information system specialist 信息系統(tǒng)專家Infection control professional 感染控制人員Hospital epidemiologist 醫(yī)院流行病學(xué)家,CID 2007;44

53、:159-177,用機關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,微生物檢驗樣本送檢率，達(dá)標(biāo)了嗎？,二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)措施醫(yī)療機構(gòu)按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)

54、用監(jiān)測網(wǎng)、全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送相關(guān)數(shù)據(jù)信息,2010年度上海市感染管理督查方案,2024/1/27,Dr.HU Bijie,75,正確認(rèn)識和科學(xué)實施消毒滅菌技術(shù)堵塞漏洞、杜絕隱患,表現(xiàn)： 1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染148 （166?）例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向調(diào)查：20

55、份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染,深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。 結(jié)果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。 12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼

56、等感染表現(xiàn)。全部患者被急送上海一家醫(yī)院治療。至17日，9名患者相繼實施單眼眼球摘除手術(shù)。,2009年廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院18名孕婦剖腹產(chǎn)遭感染,2009年12月廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院發(fā)現(xiàn)18名產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)手術(shù)后傷口感染非結(jié)核性分枝桿菌久治不愈。昨天，廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)政處透露，事發(fā)后當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門只上報11例，有7例被瞞報。感染原因正在調(diào)查當(dāng)中，該醫(yī)院剖腹產(chǎn)手術(shù)已被叫停。,2010年貴州德江縣人民醫(yī)院14名孕婦剖腹產(chǎn)后傷

57、口久治不愈,2010年9月中下旬以來，陸續(xù)出現(xiàn)孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈現(xiàn)象。一個共同癥狀折磨這些產(chǎn)婦：看上去快要愈合的傷口，皮膚下面其實已經(jīng)感染化膿，不斷滲出淺黃色的液體。根據(jù)貴州都市報記者統(tǒng)計，這期間至少有14名剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)類似癥狀。,2024/1/27,Dr.HU Bijie,79,2024/1/27,Dr.HU Bijie,80,警惕醫(yī)院感染暴發(fā)苗子和隱患避免低級錯誤致感染暴發(fā)或蔓延,西安交通一附院新生兒感染暴發(fā)事件,回放

58、：9名新生兒自2008年9月3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日—15日間發(fā)生DIC相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實地調(diào)查。經(jīng)專家組調(diào)查，認(rèn)為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。 處理：撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務(wù)，免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長的職務(wù)，免去

59、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)。,天津薊縣婦幼保健院新生兒院感爆發(fā),回放：2009年3月18日、19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉(zhuǎn)到北京市兒童醫(yī)院治療，其中，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結(jié)果均為陰溝腸桿菌陽性。因懷疑為醫(yī)院感染所致，北京市兒童醫(yī)院、北京市衛(wèi)生局迅速反應(yīng)，及時上報我部。接到報告后，衛(wèi)生部立即成立專家組，。。。。經(jīng)過調(diào)查，確定該事件是由于天津市薊縣婦幼保健院新生兒室管理混亂并存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷造

60、成的一起嚴(yán)重的新生兒醫(yī)院感染事件。處理：免去薊縣衛(wèi)生局局長、黨委書記職務(wù)；撤銷薊縣婦幼保健院院長、黨支部書記和副院長職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護士長的職務(wù)。,國內(nèi)專業(yè)雜志報告的兒科醫(yī)院感染暴發(fā),某婦嬰醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染暴發(fā)（遼寧沈陽，1993年）新生兒院內(nèi)感染柯薩奇病毒B（安徽黃山，1993）某婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染（北京，1992）鼠傷寒沙門氏菌感染暴發(fā)流行（安徽馬鞍山，1989）新生兒鼠傷寒醫(yī)

61、院感染暴發(fā)（安徽合肥，1989）大面積新生兒腹瀉暴發(fā)（內(nèi)蒙古呼和浩特，1987～1992）兒科病房兩次腸道鼠傷寒暴發(fā)（新疆烏魯木齊，1996～1997）沙門菌引起嬰兒醫(yī)院感染暴發(fā)（山東營口，1993）新生兒敗血癥暴發(fā)（廣西南寧，1993）,2024/1/27,Dr.HU Bijie,83,醫(yī)院感染暴發(fā)案例,1998年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)199

62、9年，上海某醫(yī)院多個病區(qū)約一周內(nèi)先后有10名病人、護士和醫(yī)生出現(xiàn)全身皮膚搔癢和皮損，診斷為疥瘡,2009年7月上海某外科病區(qū)出現(xiàn)急性呼吸道感染的集聚性發(fā)生,情景3天內(nèi)2個房間出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽，體溫39度首例病人：17床（其陪護人員有感染）血百分不高咋辦？是否要報告其他處置,保持警惕性是醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)前提,醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)前瞻性：ICU，重點部門，全院病區(qū)回顧性臨床微生物實驗室技術(shù)員報告病區(qū)醫(yī)生、護士報告

63、環(huán)境微生物監(jiān)測？,如何提高監(jiān)測系統(tǒng)的敏感性？,醫(yī)院感染暴發(fā)流行的調(diào)查步驟,1、有資料提示醫(yī)院感染暴發(fā)流行存在的可能2、確立感染暴發(fā)的病例3、證實流行的存在，除外假性暴發(fā)流行4、繪制流行曲線，了解傳染形式5、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)6、與部門負(fù)責(zé)人、微生物科主任、行政領(lǐng)導(dǎo)討論7、未發(fā)病者與感染病人、可疑傳染源或媒介隔離8、詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容。復(fù)習(xí)感染病例記錄，列出潛在的危險因素9、制定臨時控制措施10、有關(guān)傳染源和傳播途徑形成假設(shè)11

64、、采用病例對照研究或隊列研究證明假設(shè)12、微生物學(xué)上證明傳染源和傳播方式13、更新控制措施。如果可能，改變政策和操作方法14、繼續(xù)監(jiān)測，明確控制措施的有效性15、向有關(guān)人員和醫(yī)院感染管理委員會遞交書面報告,2024/1/27,Dr.HU Bijie,88,重視醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露有效減少感染困擾！,【案例1】2007年某實習(xí)生為一重癥肺炎抽血做動脈血氣分析時，不小心刺破了自己的手指皮膚。3天后對此患者的檢查發(fā)現(xiàn)HIV陽

65、性！,我國醫(yī)務(wù)人員面臨的職業(yè)風(fēng)險,HIV感染/AIDS：約70萬，每年新感染5萬，91%感染未被診斷 HBV感染：6億人感染過，約l.2億攜帶病毒結(jié)核?。?億人感染過，開放性結(jié)核200萬人,中國醫(yī)務(wù)人員特別需要防范的一大類感染性疾病血源性感染！,預(yù)防血源性感染，對病人，我們做了很多！,推行一次性使用的注射器輸血前常規(guī)檢測HBV，HCV，HIV血液透析器一次性使用軟式內(nèi)鏡活檢鉗采用壓力蒸汽滅菌便攜式血糖儀使用一次性采血針

66、 針灸用具一次性使用或壓力蒸汽滅菌,safety-engineered devices conventional devices帶安全設(shè)計的裝置傳統(tǒng)型裝置,A New Generation of Protective Devices新一代的保護裝置,International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia,衛(wèi)生部醫(yī)管司開展醫(yī)務(wù)人

67、員血源性職業(yè)暴露監(jiān)測試點工作,93,上海市銳器傷基線調(diào)查情況,68所醫(yī)院調(diào)查49528名醫(yī)務(wù)人員，發(fā)生銳器傷人員為6773名合計發(fā)生銳器傷次數(shù)21866次，年人均0.44次暴露源已知次數(shù)7700次，占銳器傷的35.21%血源性傳播疾病次數(shù)1684次，占暴露源已知的21.87%每100床年發(fā)生銳器傷害59.60次銳器傷的平均上報率僅為3.6%；回套針帽、補液配置、手術(shù)縫合、醫(yī)療廢物處置占67%頭皮鋼針、一次性注射器、手術(shù)縫

68、針占75%。,94,護士銳器傷發(fā)生時機,95,2024/1/27,Dr.HU Bijie,96,中國職業(yè)防護的現(xiàn)狀，與中國的醫(yī)療技術(shù)水平、與中國的經(jīng)濟騰飛、與中國的國際地位，越來越不相稱了！,SARS給中國的慘痛教訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護不容忽視！,中國內(nèi)地感染SARS累計5327例，醫(yī)務(wù)人員達(dá)1000 名左右，占20%；因SARS死亡349人，有統(tǒng)計報告其中1／3 是戰(zhàn)斗在第一線的醫(yī)務(wù)人員；,廣東省中醫(yī)院二沙分院急診科護士長 葉欣,20

69、11年3-8月新疆兵團農(nóng)一師醫(yī)院4名ICU護士感染肺結(jié)核病,年僅24歲的徐婷婷今年3月出現(xiàn)胸悶、胸痛呼吸困難等癥狀，于8月7日確診為繼發(fā)性肺結(jié)核左肺上葉痰涂未檢侵潤型初治。與徐婷婷一起工作的其他三位護士付穎莎、李曉紅、常麗也于今年相繼感染結(jié)核病。她們4人畢業(yè)于新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)系，入院時體檢一切正常，都分在同一科室工作。從今年3月至8月，因有人被感染，所在科室的部分同事陸續(xù)開始做PPT檢查。結(jié)果顯示有10多名護士診斷結(jié)果為“陽性或強