早產臨床教學查房記錄(模板)

1、深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制1臨床教學查房臨床教學查房承擔科室（病區(qū)）：產科時間：20160309地點：產科病區(qū)記錄人：教學對象：規(guī)培醫(yī)生史麗萍段長勝孫新榮陳虎王金磊主管住院醫(yī)師：史麗萍主查醫(yī)師（姓名及職稱）：李英副主任醫(yī)師其他人員（姓名、職稱、職務、科室）姓名：劉媛媛職稱：主治醫(yī)師職務：無科室：產科姓名：朱桂萍職稱：主治醫(yī)師職務：無科室：產科姓名：鄭玉潔職稱：住院醫(yī)師職務：無科室：產科姓名：周佳芳職稱：護士職務：無科室：產科教學查房

2、題目：早產pretermbirthprematurebirth病例情況（主管醫(yī)師匯報資料）：史麗萍匯報病史姓名年齡27歲；性別：女職業(yè)：無主訴：停經286周，病例特點（主要癥狀、體征和有關輔助檢查）：已婚育齡女性，孕1產0。現(xiàn)孕史LMP20140619，EDC20150326，平素月經規(guī)則，停經37天查尿HCG陽性，孕1月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應，持續(xù)2月后自行消失，孕期不定期產前檢查5次，孕144周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產檢并建冊。彩

3、超提示前置胎盤狀態(tài)，無陰道流血。未行優(yōu)生五項、四維彩超、甲功三項、OGTT等檢查。行G6PD、地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”在本院門診予以“保胎靈膠囊”口服保胎治療.孕晚期無頭暈、眼花，視物模糊，無雙下肢水腫等不適。于昨日07:00無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色，無下腹脹痛、腰酸，無陰道流水等不適，無同房史和外深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制3目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請示上級醫(yī)師：1、硫酸鎂是否繼續(xù)

4、使用？2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？3、病人問什么時候出院？體格檢查情況記錄：測Bp11770mmHg，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹隆起如孕7月大小，雙下肢無水腫。產科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g，偶有宮縮胎心音140次分規(guī)則。主查醫(yī)師點評（觀察實習醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價，針對實習醫(yī)生相關的體檢，糾正學生操作中的錯誤，進行了哪些規(guī)范操作示范）：1、測量血壓時手臂袖帶與心臟位置置于同一水平；2

5、、摸胎位時雙膝分開稍彎曲，聽胎心時雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。主查醫(yī)師歸納規(guī)培醫(yī)生發(fā)言：1、逐條歸納病例特點：史麗萍：該病例特點：1、孕30周無誘因陰道流血病史符合前置胎盤典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前置狀態(tài)；3、婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；4、臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。段長勝：1、孕早期提示胎盤前置，孕中期陰道少量出血符合前置胎盤典型病史；2、孕30周無痛性陰道