戒煙門診隨訪表

1、戒煙門診登記表戒煙門診登記表醫(yī)院名稱：xxxxxxxxxxx編號：填表日期：年月日一、個人資料1、姓名：性別：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：郵編：電話：手機(jī)：4、文化程度：⑴小學(xué)⑵初中⑶高中或中專⑷大專⑸大學(xué)或以上5、職業(yè)：6、參加工作時間：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶離異⑷喪偶二、吸煙有關(guān)問題1、開始吸煙年齡：歲吸煙年限：年2、每月吸煙花費(fèi)約：元3、吸煙種類：⑴卷煙⑵雪茄煙⑶煙葉或煙絲4、吸煙量：⑴卷煙支日⑵雪茄煙支日⑶煙

2、葉或煙絲兩日5、您早晨起來后多長時間吸第一支煙？⑴≤5分鐘⑵6～30分鐘⑶31～60分鐘⑷＞60分鐘19、你戒煙失敗的原因：⑴煙癮作用⑵社交應(yīng)酬⑶工作或?qū)W習(xí)繁忙⑷工作不順利⑸逢年過節(jié)⑹家人不支持⑺生活中發(fā)生不愉快的事⑻其它：20、家庭成員對您的戒煙態(tài)度：⑴支持⑵不支持⑶不關(guān)心21、周圍男性對您的戒煙的態(tài)度：⑴支持⑵不支持⑶不關(guān)心22、周圍女性對您戒煙的態(tài)度：⑴支持⑵不支持⑶不關(guān)心23、您戒煙和原因：⑴擔(dān)心吸煙對自己的健康造成危害⑵認(rèn)識到