表4 淋巴水腫病人隨訪記錄表

1、表4淋巴水腫病人隨訪記錄表淋巴水腫病人隨訪記錄表縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村組編號□□□□姓名：性別：男=1，女=2□年齡：隨訪時間：年月日一.一般情況：1.血壓：mmHg2.脈搏：次分3.體溫：℃二.患肢情況：1.皮膚粗糙：否=0，是=1□2.皮膚苔蘚樣變：無=0，有=1□3.凹陷性水腫：無=0，有=1□4.潰瘍：無=0，有=1□5.患肢畸形：無=0，有=1□6.淋巴管結(jié)炎發(fā)作：無=0，有=1□6.1最近發(fā)作時間：年月日6.2部位：（左下肢=1

2、，右下肢=2）□6.3特點：（離心性=1，向心性=2）□6.4高熱寒戰(zhàn)：無=0，有=1□三.自我照料情況：1.每天衛(wèi)生清洗：無=0，有=1□2.藥物霜劑防治感染：無=0，有=1□3.患肢抬高：無=0，有=1□4.適當患肢鍛煉：無=0，有=1□隨訪者簽名：隨訪日期：年月日表4淋巴水腫病人隨訪記錄表淋巴水腫病人隨訪記錄表縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村組編號□□□□姓名：性別：男=1，女=2□年齡：隨訪時間：年月日一.一般情況：1.血壓：mmHg2.脈搏

3、：次分3.體溫：℃二.患肢情況：1.皮膚粗糙：否=0，是=1□2.皮膚苔蘚樣變：無=0，有=1□3.凹陷性水腫：無=0，有=1□4.潰瘍：無=0，有=1□5.患肢畸形：無=0，有=1□6.淋巴管結(jié)炎發(fā)作：無=0，有=1□6.1最近發(fā)作時間：年月日6.2部位：（左下肢=1，右下肢=2）□6.3特點：（離心性=1，向心性=2）□6.4高熱寒戰(zhàn)：無=0，有=1□三.自我照料情況：1.每天衛(wèi)生清洗：無=0，有=1□2.藥物霜劑防治感染：無=0，