患者隨訪記錄表

1、冠心病患者隨訪記錄表冠心病患者隨訪記錄表姓名：姓名：手術(shù)日期手術(shù)日期編號(hào)編號(hào)2016□□□□□2016□□□□□□隨訪日期隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□癥狀1無癥狀2心慌3胸口悶痛4心絞痛5呼吸困難6心悸胸悶7喘憋8不能平臥9下肢水腫其他：其他：其他：其他：血壓（mmHg）／／／／體重

2、（kg)心率體征其他日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn)動(dòng)1多2適度3少4無□1多2適度3少4無□1多2適度3少4無□1多2適度3少4無□心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□生活方式指導(dǎo)服藥情況1完全2部分3?！?完全2部分3?！?完全2部分3停□1完全2部分3?！跏欠駨?fù)查1按時(shí)2偶爾3無□1按時(shí)2偶爾3無□1按時(shí)2偶爾3無□1按時(shí)2偶爾3無□血糖(mmolL)檢驗(yàn)下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名外周介入患

3、者隨訪記錄表外周介入患者隨訪記錄表姓名：姓名：手術(shù)日期手術(shù)日期編號(hào)編號(hào)2016□□□□□2016□□□□□□隨訪日期隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□是否較術(shù)前改善1是2否□1是2否□1是2否□1是2否□□□□□是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是2否□是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是2否□是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是2否□是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是2否□程度1輕2中3重4比術(shù)前更嚴(yán)重□程度1

4、輕2中3重4比術(shù)前更嚴(yán)重□程度1輕2中3重4比術(shù)前更嚴(yán)重□程度1輕2中3重4比術(shù)前更嚴(yán)重□是否后續(xù)治療1是2否□是否后續(xù)治療1是2否□是否后續(xù)治療1是2否□是否后續(xù)治療1是2否□1手術(shù)切除□2全身化療□3外院介入□4免疫治療□5中醫(yī)藥治療□1手術(shù)切除□2全身化療□3外院介入□4免疫治療□5中醫(yī)藥治療□1手術(shù)切除□2全身化療□3外院介入□4免疫治療□5中醫(yī)藥治療□1手術(shù)切除□2全身化療□3外院介入□4免疫治療□5中醫(yī)藥治療□術(shù)式1肝動(dòng)脈栓

5、塞2下腔靜脈濾器3動(dòng)靜脈狹窄支架4脾動(dòng)脈栓塞5食道支架6膽道引流(內(nèi)、外)7膽道支架8囊膿腫硬化引流9食道球囊擴(kuò)張10其他灌注化療11其它血管栓塞術(shù)12其它腔道擴(kuò)張成形術(shù)其它其它其它其它血壓（mmHg）／／／／體重（kg)心率(次分)體征其他日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn)動(dòng)1多2適度3少4無□1多2適度3少4無□1多2適度3少4無□1多2適度3少4無□心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□生活方