合理選擇靜脈輸液工具(新)

1、臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作,輸液風(fēng)險,這是發(fā)生在我們周圍的事件！,ADM滲出,多巴胺液滲所導(dǎo)致的肌肉損傷,問題與思考,？,后果,事故、糾紛損害病人的生命權(quán)與健康權(quán),《中華人民共和國民法通則》第98條規(guī)定：---“公民享有生命健康權(quán)”---護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中，必須依法尊重病人的生命健康權(quán)---護(hù)理安全是護(hù)理工作的重心---安全保證了病人的生命與健康，安全確保了護(hù)理的質(zhì)量,全球用藥品種近30000種，靜脈藥物占1/3每

2、年全球注射人次120億以上，占住院病人80%～90%我國輸液治療占住院病人90%～95%以上,靜脈輸液現(xiàn)狀,2009年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)療輸液104億瓶，平均到13億人口，這相當(dāng)于每個中國人一年里掛了8個吊瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5～3.3瓶的平均水平。而2010年的數(shù)字可能還超過這個統(tǒng)計結(jié)果，中國是世界最大的“注射大國”。,美國靜脈輸液發(fā)展----?？苹?INS---制定輸液實踐標(biāo)準(zhǔn)、提供專業(yè)教育、倡導(dǎo)輸液新技術(shù)2. IV T

3、eam---靜脈輸液治療專業(yè)護(hù)理隊伍3. 靜療注冊護(hù)士確保向所有接受輸液治療的病人提供最高質(zhì)量、最為安全、最經(jīng)濟(jì)有效的護(hù)理由專職人員完成,可減少患者并發(fā)癥,提高風(fēng)險管理有效執(zhí)行靜脈輸液治療,減少浪費,容易出現(xiàn)的問題,2007-5,12,面對這些？我們真的無能為力嗎？,成功穿刺,血管保護(hù),安全留置,靜脈輸液治療的護(hù)理目標(biāo),穿刺工具的選擇,.合理選擇工具類型 .穿刺導(dǎo)管材料的選擇 .穿刺導(dǎo)管型號的選擇 .風(fēng)險管理(穿刺并

4、發(fā)癥),正確的輸液工具意味著成功的開始,KIND,靜脈輸液工具在中國的發(fā)展史,外周靜脈輸液治療通道器材在中國的進(jìn)展： 70年代，反復(fù)使用注射長鋼針、靜脈切開 70年代后期，反復(fù)使用頭皮鋼針 80年代初，反復(fù)使用套管針 80年代中，一次性頭皮套管針，套管針,靜脈輸液工具在中國的發(fā)展史,中心靜脈輸液治療通道器材的進(jìn)展： 1975年，反復(fù)用的粗針和硅膠管、靜脈切開； 1980年代，導(dǎo)管為聚氯乙烯（PVC），單腔、多腔（

5、由于該材質(zhì)對于某些藥物的吸附，從而減少藥物的效價，所以大多用在腸外營養(yǎng)藥物的輸注） 1990年代，前端出液的輸液港 1997年，引進(jìn)PICC 2001年，側(cè)壁式出液的輸液港（三向瓣膜式輸液港）,靜脈輸液工具的種類,外周靜脈輸液工具 頭皮針 外周留置針 中等長度導(dǎo)管 中心靜脈輸液工具 PICC

6、 CVC 輸液港,靜脈輸液工具的使用時間,頭皮鋼針套管針中等長度導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管PICC輸液港,2-4 Hours72-96Hours2-4 Weeks2-4Weeks2-4 Weeks -1 Year數(shù)十年,外周短期靜脈器材–頭皮針,1957年發(fā)明 優(yōu)勢

7、 缺點價格低廉 活動受限操作簡單，容易穿刺 高滲漏率 許多臨床工作者都會使用 靜脈炎，重則壞死 不能保留 重復(fù)穿刺的痛苦,外周

8、短期靜脈器材–頭皮針,應(yīng)用條件：單劑量，小量一次溶液處于或接近等滲狀態(tài)/正常PH范圍靜脈途徑無限制合作的病人,優(yōu)點：①保護(hù)血管，材料柔軟，不會對血管造成傷害，不易發(fā)生液體外滲②較長時間留置，減少病人因反復(fù)穿刺造成的血管損傷以及精神的痛苦。③多個接頭留置針 多條有效的治療通道④減輕護(hù)理人員的靜脈穿刺方面的工作負(fù)擔(dān),留置套管針： 1964年,缺點：①長時間的留置 靜脈血栓、靜脈炎②輸液結(jié)束后，要

9、用肝素封管③成本較頭皮針高,靜脈治療護(hù)理實踐－指南與實施細(xì)則,頭皮鋼針適用于短期單次（＜4小時）的靜脈輸液治療 10％葡萄糖、腸外營養(yǎng)、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大600mOsm/L的液體，避免使用頭皮鋼針 頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本－－推薦意見,外周短期靜脈器材–留置針,間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)溶液處于或接近等滲狀態(tài)/正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注靜脈途徑無限制是短

10、期治療最主要的導(dǎo)管,外周短期靜脈器材–留置針,短期治療每96小時更換穿刺位置特氟隆, 聚脲胺脂材質(zhì)多種內(nèi)徑和長度單腔和雙腔,使用留置針的好處,對病人保護(hù)血管，減少穿刺次數(shù)減輕病人因多次穿刺帶來的痛苦在輸液過程中，使病人更舒適，不用擔(dān)心血管被刺破方便安排合理用藥時間，提高藥效，減少花費對護(hù)士減輕工作量，提高工作效率減少輸液并發(fā)癥，保證治療安全，提高患者滿意度掌握優(yōu)異的護(hù)理技能，提高護(hù)理能力和自信心,整析,外周短

11、期靜脈器材 – 留置針,結(jié)論：靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) (INS) 推薦：應(yīng)于 72 小時內(nèi)為病人更換常規(guī)的外周靜脈導(dǎo)管,不能超過 96 小時.,外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC) PICC是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管，能為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療,PICC的適應(yīng)癥：1.靜脈治療超過7天者。2.使用對外周靜脈刺激和損傷較大的藥物，如化療藥物、抗生素、甘露醇、TPN、酸

12、堿度大及滲透壓高的藥物等。3.外周靜脈血管條件差或缺乏外周靜脈通路，難以維持靜脈輸液者。4.長期需要間歇治療者。5.早產(chǎn)兒或危重患者搶救時。,PICC置管禁忌癥,PICC置管絕對禁忌癥1.上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）。2.確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、菌血癥或膿毒血癥。3.感染性心內(nèi)膜炎。4.確診或疑似患者對器材過敏。,PICC置管禁忌癥,PICC置管相對禁忌癥1.上腔靜脈綜合征（靜脈管腔部分壓迫）者。2.嚴(yán)

13、重的出凝血功能異常。3.乳腺癌患側(cè)肢體。4.置管部位擬行放療。5.預(yù)置管部位有放射治療史、血管外科手術(shù)史。6.血栓栓塞史。,PICC的優(yōu)點:,1）導(dǎo)管材質(zhì)為硅膠，柔軟、彈性好，對血管刺激小。2）導(dǎo)管不透X射線，可通過放射影像學(xué)確定導(dǎo)管尖端位置。3）大面積的無菌屏障可降低導(dǎo)管的感染。4）保護(hù)血管，避免反復(fù)穿刺，減輕病人痛苦。5）保留外周靜脈，作為遠(yuǎn)期治療的血管通路。6）導(dǎo)管的留置不會影響肢體活動或限制體位。7）可減少醫(yī)

14、務(wù)人員意外傷害（針刺血液污染）8）便于操作，減少污染,中心靜脈穿刺置管(CVC) 主要是經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入到上腔靜脈，用以檢測中心靜脈壓、靜脈輸液給藥、靜脈高營養(yǎng)以及血液凈化治療等。中心靜脈套管有單腔、雙腔、三腔之分。 單腔穿刺插管器材主要包括：中心靜脈導(dǎo)管，一般成人用16G，長15厘米左右；穿刺針18G，長5～10厘米；導(dǎo)引J型鋼絲30 ～ 45厘米。,頸內(nèi)靜脈穿刺置管,優(yōu)點：1）經(jīng)中心靜脈可快速輸血、

15、補液和給藥，導(dǎo)管位于中心循環(huán)，藥物起效快，利于危重病人的搶救和治療。2）可用于測量或監(jiān)測CVP。3）頸內(nèi)靜脈穿刺較鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥少，相對安全，出現(xiàn)血腫可以作局部奪壓迫，穿破胸膜機(jī)會少。,缺點：1）頸內(nèi)靜脈插管后頸部活動受限，固定不方便。2）操作程序復(fù)雜，不易掌握。3）成本高。,鎖骨下靜脈穿刺置管,優(yōu)點：1)具有頸內(nèi)靜脈穿刺置管的上述優(yōu)點。2)長時間留置導(dǎo)管，導(dǎo)管容易固定及護(hù)理，頸部活動不受限制，是頸內(nèi)靜脈穿刺插管困難

16、者的另一途徑。,缺點：1）并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫止血。2）操作程序復(fù)雜，不易掌握。3）成本高。,靜脈輸液港（Port）,port是一種人工血管，可完全植入體內(nèi)，特別為需要長期及重復(fù)注輸藥物的疾患設(shè)計，借助助專用注射隔膜和導(dǎo)管，不僅可以做藥物注射或連續(xù)性藥物注輸，甚至血液制品、營養(yǎng)物或其他體液亦可注入，也可做抽取血樣。,人工血管可分為球體部分和管子部分，球體部分大小如一無硬幣，外型如聽診器，管子是一種矽質(zhì)合成品，

17、與人體組織可同時存在并不會發(fā)生特殊的影響。,外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)管,單腔或雙腔 – 從兒童規(guī)格到成人規(guī)格自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端用于中期治療外周靜脈器材硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)末端開口或封閉 (三向瓣膜式),,外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)管,適應(yīng)證：靜脈輸液, 補充電解質(zhì)和/或給藥，且輸注液體為等滲液或接近等滲液中期治療（一個月之內(nèi)）持續(xù)或間歇型治療只能使用外周靜脈輸液方式,外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)

18、管,末端位置CINA - 1999導(dǎo)管自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端 （catheter inserted via a peripheral vein with the tip terminating in the proximal portion of the arm ）,總的來說：外周靜脈輸液器材包括：頭皮鋼針、套管針、中線導(dǎo)管其導(dǎo)管末端停留在人體的外周靜脈血管內(nèi)受制于藥物的理化性質(zhì), 均只能輸注等滲液或接近等滲

19、液的液體,pH值對穿刺血管的影響,在生理情況下，人體血漿pH值為7.35～7.45，過酸或過堿均可干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，引起靜脈炎。,9.0為強(qiáng)堿性 超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜 pH8.0，內(nèi)膜粗糙，血栓可能形成推薦輸注藥液的ｐＨ值宜在６～８之間,指南建議：輸注過酸或過堿的藥物（PH值9），應(yīng)采用中心靜脈給藥，讓藥物由上腔靜脈直接進(jìn)入心臟，加快血液稀釋，縮短藥物在靜脈管腔內(nèi)停留的時間，直接進(jìn)行血液循環(huán)，減少了對

20、外周靜脈血管的刺激。,常用溶媒的PH值,常用靜脈治療藥物的pH值,滲透壓對穿刺血管的影響,人體血漿滲透壓正常范圍為280-310mOsm／L 當(dāng)輸入高滲液體時，血漿滲透壓升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、萎縮、壞死，進(jìn)而局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2，使靜脈壁通透性增加，靜脈中膜出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤的炎性改變，使靜脈收縮變硬。,低滲溶液 340mOsm/L 吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形

21、成。,滲透壓與靜脈炎的關(guān)系,滲透壓與細(xì)胞體積,低滲 Hypotonic,等滲 Isotonic,高滲 Hypertonic,滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 > 600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎 指南建議：滲透壓>600mOsm/L，應(yīng)選用中心靜脈置管,常用靜脈治療藥物的滲透壓,（三）刺激性藥物對穿刺血管的影響,化療藥物能抑制腫瘤

22、細(xì)胞的增生，并在一定程度上殺滅腫瘤細(xì)胞。靜脈注射化療藥物極易引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致靜脈炎。化療藥物外滲可導(dǎo)致局部化學(xué)性蜂窩織炎和組織壞死 （化療藥物外滲是指化療藥物輸注過程中由于多種原因?qū)е禄熕幬餄B出或滲浸到皮下組織中）,靜脈血管直徑及血流量,手背及前臂靜脈 <95ml頭靜脈 6mm 40 ml/min貴要靜脈 8m 95 ml/min 腋靜脈 16mm 333 ml/min

23、鎖骨下靜脈 19mm 800 ml/min無名靜脈 19mm 800 ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000-2500 ml/min,中心靜脈通道器材,適應(yīng)證急救期、中期到長期的治療持續(xù)型或間歇型治療需輸注高滲性液體需輸注發(fā)泡性或刺激性藥物需輸注血制品，或需反復(fù)取血沒有可供穿刺的外周靜脈病人或醫(yī)護(hù)人員的心理偏好,,中心靜脈通道器材種類,急救期CVC隧道型CVCPICC輸液港,中心靜脈

24、通道器材種類,,,各類中心靜脈通道器材,相同點導(dǎo)管末端到底位置均為上腔靜脈均有不同的規(guī)格型號材質(zhì)為硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)可輸注刺激性的特殊藥物,各類中心靜脈通道器材的不同點,鎖骨下置入的cvc,定位,經(jīng)外周中心靜脈置管—PICC,定位,60,合理選擇靜脈輸液工具的原則,滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長對病人損傷最小 風(fēng)險最小 INS標(biāo)準(zhǔn): 在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時考慮患者的年齡、靜

25、脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。,定位,如果選擇？,理念的推廣——靜脈治療的新思路,,被動靜脈治療,主動靜脈治療,,選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn),治療方案的評估,1. 輸液目的 2. 輸液療程 短或長的療程 靜脈保存的必要（及早考慮長期的選擇）3. 輸液速度 治療的需求/藥物的粘稠度4. 藥物性質(zhì) PH值/滲透壓,66,治 療 的 時 間 與 通 道 器 材 的 選

26、 擇,根據(jù)治療相關(guān)因素選用器材-使用時間,67,,藥物外滲引發(fā)組織壞死,病人情況的評估,病程年齡性別病人活動狀況病人的配合程度皮膚狀況穿刺部位文化程度,評估3-3,穿刺部位的評估,皮膚狀況穿刺部位的選擇靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑穿刺難易度,FORM,注：靜脈狀況 表示外周靜脈狀況 良好 表示外周靜脈無法 穿刺,靜 脈 穿 刺 工 具 的

27、合 理 選 擇,配 置,療 程,靜脈狀況,醫(yī)院輸液,家庭護(hù)理,輸液工具,輸液工具選擇的評估原則,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,<10%GSPPN,>4weeks,>10%GSTPN,>10days,>4weeks,2-4weeks,<2weeks,>1Year,<10days,>600mOsm/L刺激藥物化療藥物,400-600mOsm/L,&

28、lt;400mOsm/L,,⒈治療方案⒉算滲透壓值,查 藥物手冊⒊若多組藥物參 考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,<2weeks,2-4weeks,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,6,3,3,4,4,6,6,3,6,4,2

29、,2,4,6,7,4,3,6,2,3,2,4,2,3,4,6,3,6,4,3,6,1,4,7,2,4,7,2,3,6,7,4,5,3,6,4,5,3,6,3,6,4,2,4,3,6,IVC⒈留置針,⒉CCVA,⒋PICC,⒌外周植入Port,⒍植入式Port,⒎中等長度Midline,⒈確定療程⒉若不確定估 計最長療程,⒈評估靜脈⒉前臂、肘正 中、上臂⒊穿刺史或目 前部位,⒈綜合病人目前或潛在的輸液

30、狀況⒉根據(jù)以上排列順序選擇危險性小 經(jīng)濟(jì)有效的輸液工具⒊根據(jù)右側(cè)“評估準(zhǔn)則”確定輸液工具,只用于頭靜脈,,,,⒊隧道式Tunneled,臨床評估,1.穿刺危險性評估 鎖骨下>頸內(nèi)CCVA Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV2.穿刺感染危險性評估 多腔導(dǎo)管>單腔導(dǎo)管 CCVA>Tunneled>PICC/Midl

31、ine>Port>IV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點,,,輸液工具,病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔,家庭病房,病人條件、人員配置、支持等,費用,導(dǎo)管費用及穿刺費護(hù)理及日常維護(hù)費用并發(fā)癥（可能）導(dǎo)致的費用,詳解,病人 - 不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史,并發(fā)癥 - 可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死導(dǎo)管堵塞,醫(yī)護(hù)人員 - 可變

32、因素知識評估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用,,,輸液治療并發(fā)癥及相關(guān)因素,選擇？,根據(jù)評估結(jié)果 合理選擇靜脈輸液工具,,非刺激性藥物并且間斷靜脈用藥（Bid、Tid、Q12h等）,,留置針,使用化療藥物或中長期輸液,,PICC、輸液港,刺激性大、高滲藥物,,PICC或其他中心靜脈導(dǎo)管,類-材,具體選擇參考如下（1）輸液療程在1天以內(nèi)，液體量不多、無刺激性藥物、毒性藥物輸注時可選用頭皮針。一般成人用7-8號針，兒童一般用4.5-5.

33、5號針（2）躁動不安病人的輸液療程有時雖然短，但應(yīng)選用套管針，以確保安全輸液（3）每天輸液量較多（大于1000ml）或輸液時間較長（大于6小時）或療程在2-14天，應(yīng)首選套管（4）療程在14~30天，首選深靜脈導(dǎo)管（5）療程在30天以上的或輸注刺激性藥物、毒性藥物者，應(yīng)首選外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）（6）療程在2天以上，需要快速輸注者或輸注刺激性藥物者，首選中心靜脈導(dǎo)管。,你會選擇合理的靜脈輸液工具了嗎?例子:1.

34、葛淑娜，女，39歲，69446，已婚，診斷右乳癌術(shù)后2月余入院，化療方案：CEF(環(huán)磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶)2.患者王開榮,女，56歲，68835，診斷宮頸鱗狀細(xì)胞癌,需要多療程化療，目前結(jié)合放療,我們的位置,—幫助病人做決定 確保安全 病人的代言人 確保治療的實施順暢 —思想者 要有評判性思維，不是簡單執(zhí)行任務(wù)—基于標(biāo)準(zhǔn)化實踐促進(jìn)病人安全，去除各種可變因素減少醫(yī)療差錯,熱身,我院靜脈輸液的發(fā)展

35、方向,新的輸液工具的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不再以功能為主，而是以人體的舒適、損傷最小，安全性能最好為目的安全輸液的對象輸液對象護(hù)士,基于安全目的的輸液產(chǎn)品,靜脈輸液無針系統(tǒng)可來福接頭等具有安全保護(hù)性裝置的產(chǎn)品可收縮針頭的注射器帶保護(hù)性針頭護(hù)套的注射器針頭可自動變鈍的注射器自毀型注射器各種安全型套管針,可來福無針密閉輸液接頭,,當(dāng)注射器拔下時，會產(chǎn)生一個正壓自動把連接管內(nèi)的液體向前推，這個獨特的設(shè)計可防止血液回流到留置針內(nèi)。,發(fā)