臨床醫(yī)學(xué)概要問診一般檢查

1、第二節(jié) 問 診（了解）第三節(jié) 體格檢查（掌握）一、一般檢查二、皮膚黏膜三、淺表淋巴結(jié),黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,問診（inquiry）是醫(yī)生診治患者疾病的第一步。醫(yī)生通過對患者或知情人員的系統(tǒng)詢問，而獲取病史，詳細了解患者疾病的歷史與現(xiàn)狀。又稱病史采集（history taking）。,第二節(jié) 問診,一、問診的重要性,（一）是進行醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時機醫(yī)生必須首先讓病人說出痛苦，才

2、能對癥下藥。問診是醫(yī)生給病人第一印象的重要時刻，也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的開始。,癥狀典型、特異性強的疾?。?上呼吸道感染 典型的心絞痛 十二指腸球部潰瘍,（二）單憑問診有時即可確定診斷,（三）提供重要的診斷線索和依據(jù),提示醫(yī)生體格檢查時的查體重點為實驗室和輔助檢查提供重要線索。 發(fā)熱、咳、痰 腹

3、痛、腹瀉,,,（二）提供重要的線索和依據(jù),提示醫(yī)生體格檢查時的查體重點為實驗室和輔助檢查提供重要線索。 發(fā)熱、咳、痰 呼吸系統(tǒng) 腹痛、腹瀉 消化系統(tǒng),,,（四）忽視問診是造成誤、漏診的重要原因,尤其是病情復(fù)雜而又缺乏典型臨床表現(xiàn)的病人。 某些疾病的早期 某些腫瘤,小結(jié)：問診的重要性,是進行醫(yī)患溝通、建立良

4、好醫(yī)患關(guān)系的重要時機單憑問診有時即可確定診斷；提供重要的線索和依據(jù)；忽視問診是造成誤、漏診的重要原因。,二、問診的方法與注意事項,1.取“信”于患者醫(yī)師要先作自我介紹，對病人態(tài)度要認(rèn)真、和藹，同時還要有高度的同情心和耐心。應(yīng)使病人對醫(yī)師產(chǎn)生信任感。,2.取“實”于患者應(yīng)直接詢問病人，如病情不允許，也可詢問知情人。(昏迷、嬰幼兒)醫(yī)師必須親自詢問，外單位資料（病史介紹）僅供參考。,3.從最易、最實的問題開始，抓住重點，條理分明

5、,從主訴（chief complaint）開始，以之為重點，由簡易問題開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問；再針對鑒別診斷（differential diagnosis）進行詢問。,詢問要從一般情況問起，如 “您感到哪里不舒服？”，“有多久了？”。 然后詳聽敘述經(jīng)過。如腹痛：部位、時間、性質(zhì)、放射、加重減輕因素、診療經(jīng)過。 舉例：闌尾炎的癥狀特點。,如病人離題太遠，醫(yī)師要耐心地、靈活地引入正題，使所談內(nèi)容與疾病

6、有關(guān)。如病人少言懶語，醫(yī)師要耐心啟發(fā)，使其思考、回憶，從而得到滿意回答。,強調(diào)完整性，防止遺漏,要求全面問診特別是初學(xué)者，容易遺漏：飲食、大便、小便、睡眠、體重既往史、個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史、家族史,4.邊詢問、邊觀察、邊分析、邊記錄,問診中，要邊聽患者的敘述，邊觀察其狀況隨時分析、綜合、歸納、整理，按規(guī)范格式做好記錄。,5.邊詢問邊搶救對危重病人，要扼要詢問病史（及重點體檢），迅速進行搶救。待病情穩(wěn)定后，醫(yī)生再作詳細的補充

7、問診。,6.注意事項,1). 語言要通俗易懂，少用或不用醫(yī)學(xué)術(shù)語。記錄時再用。 里急后重 尿頻、尿急、尿痛 心悸,2).避免暗示性誘診和套問,暗示性誘問：一種能為病人提供帶傾向性特定答案的問診方式。當(dāng)病人的回答與醫(yī)生的想法有差距時，不能逼問。 3）.不要輕信患者所述病名，外單位的病情介紹僅作參考。,勿暗示或誘導(dǎo)病人，以防問診內(nèi)容失真。（暗示性問診）錯誤：你的

8、上腹痛進食能減輕嗎？正確：你的上腹痛在什么情況下能減輕？,避免重復(fù)提問，提問時要注意目的性和必要性。（逼問）錯誤：是這樣嗎？你再好好想一想。錯誤：疼痛真的沒有減輕嗎？,禁忌審問式問診,醫(yī)生要有高度的同情心和責(zé)任感，態(tài)度要和藹、耐心，使病人有信心與醫(yī)師合作，絕對禁忌冷若冰霜的審問式問診。,小結(jié)：問診的方法與技巧,抓住重點，條理分明強調(diào)完整性，防止遺漏語言要通俗易懂避免暗示性問診和逼問禁忌審問式問診,三、問 診 內(nèi) 容,書寫

9、住院病歷時病史部分所包含的全部內(nèi)容。包括九項：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史和生育史、家族史。,（一）、一般項目（general data） 姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業(yè)、通訊地址、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠性。年齡：實足年齡；歲/天/月通訊地址：詳填（街道、門牌號；鄉(xiāng)鎮(zhèn)、自然村），隨訪（郵編、電話）病史陳述者：若不是本人，應(yīng)注明與病人的關(guān)系,（二）、主訴（chief

10、 complaint) 病人感覺最痛苦的癥狀或最明顯的體征（1個或2～3個），及其持續(xù)的時間。癥狀：病人說出的不適體征：醫(yī)生查體的發(fā)現(xiàn),主訴要簡明扼要，用一兩句話高度概括 癥狀：“發(fā)熱、咳嗽伴胸痛2天” 體征：“頸部包塊1周” 格式：癥狀（體征）＋時間,盡量不要用診斷用語。 錯誤：“發(fā)現(xiàn)高血壓病2年” 正確：“頭暈、頭痛2年”（有癥狀） “發(fā)現(xiàn)血壓

11、高2年” （無癥狀）當(dāng)前無癥狀，入院目的明確，可用下面方式記錄：“患白血病3年，經(jīng)檢查復(fù)發(fā)10天”?！按_診白血病半年，入院鞏固化療”,練習(xí)寫主訴,例：2年來反復(fù)上腹痛，每于饑餓時出現(xiàn)，進食可緩解，曾多次嘔血，為咖啡樣液體，當(dāng)?shù)卦\斷為“胃潰瘍”，經(jīng)抑酸治療可好轉(zhuǎn)，為明確診治來我院。,反復(fù)上腹痛、嘔血2年,如先后出現(xiàn)幾個癥狀，則需按順序詢問后分別記錄。時間記錄前、后應(yīng)統(tǒng)一。,例：6年來反復(fù)上腹痛，每于饑餓時出現(xiàn)，進食可緩解，3年來間斷

12、發(fā)現(xiàn)柏油樣大便，1天來數(shù)次嘔血，為咖啡樣液體,上腹痛6年，黑便3年，嘔血1天,（三）、現(xiàn)病史（history of present illness） 病史的主體部分 是疾病發(fā)生、發(fā)展、演變、診療經(jīng)過等直至就診時的全過程。 是建立在充分了解病人病情基礎(chǔ)上的。,1. 起病情況,發(fā)病的時間 起病到就診或入院的時間 應(yīng)與主訴時間相吻合發(fā)病的緩急（突然起病、緩慢起?。┌l(fā)病的可能原因、誘因，與環(huán)境、職業(yè)等因素的

13、關(guān)系。,2. 主要癥狀（或體征）的特點,部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。例：典型的心絞痛部位（胸骨后）、性質(zhì)（壓榨感）、放射（至左肩）、持續(xù)時間（幾分鐘）、誘因（勞累、精神緊張）、緩解因素（休息、含服硝酸甘油）,3. 伴隨癥狀,指有無其他癥狀，必要的陰性癥狀，可作為鑒別診斷。 例：如何問診？ 咯血 鼻咽喉 肺

14、 血液病,,4. 疾病的發(fā)展、演變及診療經(jīng)過,指疾病在發(fā)展過程中，主要癥狀的變化（加重或減輕）或出現(xiàn)新的癥狀。治療經(jīng)過：本次就診前已經(jīng)接受過其他醫(yī)療單位診治時，應(yīng)詢問作過哪些檢查？診斷？采取哪些治療措施？療效如何？（包括藥物名稱、劑量和療效）。,5. 患病以來的一般情況,在現(xiàn)病史的最后應(yīng)記述病人患病后的精神狀態(tài)，食欲及飲食的改變，睡眠與大小便的情況，體重的改變。初學(xué)者容易遺漏，為輔助治療提供依據(jù)。,現(xiàn)病史（小結(jié)）,1

15、. 起病情況（時間、緩急、誘因）2. 主要癥狀（或體征）的特點3.伴隨癥狀（必要的陰性癥狀）4.疾病的發(fā)展、演變及診療經(jīng)過5. 患病以來的一般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重）,（四）、既往史　(history of past illness) 既往的健康狀況患過哪些主要疾?。ㄐ呐K病、潰瘍、肺結(jié)核、高血壓、糖尿病）。傳染病及預(yù)防接種史。 手術(shù)、外傷及藥物過敏史。

16、 輸血史。 注意：記錄的順序一般按時間的先后排列。 既往史與現(xiàn)病史不要混淆,系統(tǒng)回顧（systems review）（對初學(xué)者避免遺漏，可按各系統(tǒng)疾病的癥狀逐一詢問） 1)呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗等。 2)循環(huán)系統(tǒng)：有

17、無心悸、心前區(qū)痛、呼吸困難、水腫、頭暈、頭痛等。 3)消化系統(tǒng)：有無納差、返酸、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、黑便等。,4）泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、水腫等。 5）造血系統(tǒng)：有無頭暈、乏力、鼻衄、出血等。 6）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：有無多飲、多食、多尿，有無性格改變等。

18、 7)肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肌肉疼痛、麻木、癱瘓等，有無關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙等。 8)神經(jīng)系統(tǒng)：有無失眠、嗜睡、意識障礙、感覺及運動異常等。,（五）、個人史（personal history）社會經(jīng)歷：出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟條件等 。職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境，與有毒物質(zhì)接觸情況及時間等。習(xí)慣及嗜好：煙酒嗜好（每日量及所用時間），以及其他異嗜物和麻醉毒品。冶游史：有無不潔性交、性病史。,（六）、婚姻史（

19、marital history） 詢問未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對方健康情況，夫妻關(guān)系如何？如已故，要詢問死因。若離婚，要詢問離婚年齡。,（ 七）、月經(jīng)史（menstrual history）初潮年齡，月經(jīng)周期，經(jīng)期天數(shù)，月經(jīng)量、色，經(jīng)期反應(yīng)，有無痛經(jīng)和白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式： 行經(jīng)期（天） 末次月經(jīng)時間初潮年齡

20、 月經(jīng)周期（天） 或絕經(jīng)年齡,,（八）生育史（childbearing history）妊娠與生育次數(shù)及年齡，人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱及計劃生育情況等。,九、家族史（family history ） 主要詢問父母、兄弟、姐妹、子女（直系親屬）的健康狀況，以及疾病情況，特別是有無遺傳性及傳染性疾病等，如已故，要詢問死因及年齡。,現(xiàn)病史（小結(jié)）,1. 起病情況（時間、緩急、誘因）2.

21、主要癥狀（或體征）的特點3. 疾病的發(fā)展、演變及診療經(jīng)過4. 伴隨癥狀（必要的陰性癥狀）5. 患病以來的一般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重）,陳某，男，73歲,主訴：咳嗽、咯痰5天，發(fā)熱1天,現(xiàn)病史：5天前，受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，為黃色粘痰，不易咳出，多飲水稍減輕，就診于社區(qū)醫(yī)院，查血象高（具體不詳），予“青霉素”肌注治療3天，無效。1天前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，T38.9℃，遂來我院。患病以來精神差，進食少，睡眠和大小便正常，體重

22、無變化。,第三節(jié) 體格檢查（Physical examination）,是醫(yī)師運用自己的感官和借助于簡便的檢查工具，對被檢者進行身體檢查的一種方法，并作出檢體診斷physical diagnosis。基本體檢方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。,體格檢查常用的器具和物品,聽診器,壓舌板,血壓計,叩診錘,電 筒,檢眼鏡,一、一般檢查,（一） 全身狀態(tài)檢查（二） 皮膚（三） 淋巴結(jié),（一） 全身狀態(tài)檢查,1.性別與年齡2.生

23、命征3.發(fā)育、體型 營養(yǎng)狀態(tài),4.面容與表情5.姿勢、體位、步態(tài)6.意識狀態(tài),,性別（sex）,性別判斷性征男性：雄激素女性：雌激素 雄激素,某些疾病發(fā)生率與性別有關(guān)：甲亢、SLE（女）、甲型血友?。校┠承┘膊π哉鞯挠绊懀耗I上腺皮質(zhì)激素至男性化性染色體異常對性別性征的影響：Turnner 45X,,年齡(age),年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)幼兒、兒童：佝僂病 麻疹 白喉少年、

24、青年：結(jié)核病 風(fēng)濕熱老年：動脈硬化、腫瘤年齡判斷皮膚　肌肉毛發(fā)、皺紋牙齒,生命征(vital sign),體溫口測法36.3-37.2肛測法36.5-37.7腋測法36-37呼吸 16—20次/分脈搏 60---100次/分血壓 正常： 90—139/60—89mmHg高血壓 >140/90mmHg低血壓 <90/60mmHg,3.發(fā)育與體型,發(fā)育(development)成人發(fā)

25、育正常的指標(biāo)頭部的長度為身高的1/7-1/8胸圍為身高的1/2上肢展開與身高一致坐高=下肢影響因素：種族遺傳內(nèi)分泌 營養(yǎng)代謝等,體型(habitus)無力型:體高肌瘦、頸細長、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90度正力型:腹上角90度左右，勻稱適中超力型：腹上角大于90度，肩寬平，胸圍大，頸粗短,營養(yǎng)狀態(tài)（良好、中等、不良）,良好：粘膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好、皮下脂肪豐滿且有彈性、肌肉結(jié)實、指甲毛發(fā)潤澤、肋間隙及鎖骨上窩

26、深淺適中、肩胛部和股部肌肉豐滿,不良：皮膚粘膜干燥、彈性降低、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛無力、指甲粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏、肋間隙、鎖骨上窩凹陷、肩胛骨和髂骨嶙峋突出中等:介于兩者之間。,營養(yǎng)狀態(tài),營養(yǎng)不良：體重小于正常10% ematiation,極度消瘦為cachexia常見原因　　　　　　攝入障礙消化障礙消耗增多,營養(yǎng)過度：超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%為obisity,體重指數(shù)男性大于27，女性大于25為肥胖癥外源性肥胖：攝入過多內(nèi)源

27、性肥胖：某些內(nèi)分泌疾病,4.面容與表情正常人紅潤表情自然。患病后可出現(xiàn)各種不同表情面容。,急性病容慢性病容貧血面容肝病面容腎病面容甲狀腺功能亢進面容粘液性水腫面容二尖瓣面容肢端肥大癥面容傷寒面容苦笑面容滿月面容面具面容,,甲亢面容,粘液性水腫面容,二尖瓣面容,,肢端肥大癥面容,滿月面容,,甲亢面容,滿月面容,5.姿勢、體位、步態(tài),姿勢：指舉止的狀態(tài)（正常人姿勢端正，肢體活動靈活）頸椎?。侯i部活動受限心衰：

28、多愿坐位腹痛：軀干制動或彎曲,體位Position,自動體位被動體位強迫體位強迫仰臥位強迫俯臥位強迫側(cè)臥位強迫坐位強迫蹲位強迫停立位輾轉(zhuǎn)體位角弓反張位,全身狀態(tài)檢查,體位－指患者身體所處的狀態(tài) 1.自主體位：身體活動自如，不受限制 2.被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置 3.強迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位。 如強迫坐位（端坐呼吸）、強迫側(cè)臥位、強 迫仰臥

29、位等。,步態(tài)Gait（走路的姿態(tài)）,蹣跚步態(tài)醉酒步態(tài)共濟失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)剪刀步態(tài)間歇性跛行,步態(tài)Gait,蹣跚步態(tài)：走路時身體左右搖擺似鴨行。見于佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等。醉酒步態(tài)：行走時軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準(zhǔn)確如醉酒狀。見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟失調(diào)步態(tài)：起步時一腳高抬，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜，閉目時則不能保持平衡，監(jiān)獄脊髓癆患者。

30、慌張步態(tài)：起步后小步急速趨行，身體前傾，有難以止步之勢。見于震顫麻痹患者。,,跨閾步態(tài)：由于踝部肌腱、肌肉弛緩，患足下垂，行走時必須抬高下肢才能起步。見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)：由于雙下肢張力增高，尤以伸肌和內(nèi)收肌張力增高明顯，移步時下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀。見于腦性癱瘓與截癱患者。間歇性跛性：步行中，因下肢突發(fā)性酸痛乏力，患者被迫停止行進，需稍休息后方能繼續(xù)行進。見于高血壓、動脈硬化患者。,全身狀態(tài)檢查,6.意識狀態(tài)

31、1.正常：意識清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動正常、語言流暢、準(zhǔn)確、表達能力良好。 2.意識障礙：凡能影響大腦功能的疾病均可引起程度不同的意識改變。,全身狀態(tài)檢查,意識障礙程度分為： 嗜睡－持續(xù)睡眠狀態(tài)，能喚醒，很快又入睡 意識模糊－定向障礙（時間、顛倒、人物） 譫妄－意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺,錯覺)躁動不安，言語雜亂昏睡－熟睡狀態(tài),不易喚醒,醒時答話含糊或答非所問昏迷 ：淺昏迷、深昏迷,（二） 皮

32、膚、黏膜,顏色濕度彈性皮疹脫屑皮下出血,蜘蛛痣與肝掌水腫皮下結(jié)節(jié)瘢痕毛發(fā),1.顏色、濕度與出汗、彈性改變,蒼白發(fā)紅發(fā)紺黃染黃疸胡蘿卜素增高含黃色素藥物,色素沉著色素脫失白癜白斑白化癥,黃染,黃疸特點首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部、軟腭粘膜鞏膜黃染為連續(xù)的，近角膜緣處輕，遠角膜緣處重藥物離角膜緣遠，黃染輕,胡蘿卜素增高先發(fā)于手掌、足底、前額、鼻部皮膚一般不出現(xiàn)鞏膜、口腔黃染血中膽紅素不高停用

33、后黃染逐漸消退,白癜風(fēng),1.顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃疸、色素沉著、色素脫失等 濕度與出汗 彈性: 正常:食指及拇指捏起手背內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的 皮膚，松手后皮膚能很快平展、 減弱：松手后皮膚不能很快平展，見于嚴(yán)重脫水、長期消耗性疾病、老年人。,皮膚粘膜檢查,皮膚粘膜檢查,2.皮疹 、皮下出血、皮膚脫屑1.斑診:不隆起皮面，只有顏色的改變 2.丘診: 隆起皮面，且有顏色改變 3.斑丘診：丘診周圍皮膚發(fā)紅4.玫瑰疹

34、：5.蕁麻疹：隆起皮面,脫屑,丹毒,濕疹,出血,淤點 紫癜淤斑血腫血泡,3.蜘蛛痣、肝掌,,,,見于肝硬化病人。,4.皮下氣腫、水腫,5.毛發(fā)及指（趾）甲,增多減少:彌漫性、局部性：頭部皮膚疾病神經(jīng)營養(yǎng)障礙傷寒甲減 垂體功能減退理化因素,脂溢性皮炎,杵狀指、匙狀指（反甲）,見于肺膿腫,見于缺鐵性貧血,（三）淺表淋巴結(jié),淺表淋巴結(jié)分布頭頸部上肢下肢檢查方法及順序淋巴結(jié)腫大的病因及表現(xiàn),1.正常：很小，不易

35、觸及，直徑0.2-0.5cm，質(zhì)軟， 表面光滑，無粘連，無壓痛 2.淺表淋巴結(jié)分組及引流范圍 3.檢查順序:耳前→耳后乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頜下→ 頦下→頸后三角→頸前三角→鎖骨上窩 →腋窩→滑車→腹股溝→腘窩 4.檢查內(nèi)容（記錄內(nèi)容）及方法 (1)部位 (2)大小 (3)數(shù)目 (4)質(zhì)地、硬度 (5)壓